修改稿-间歇性外斜视术后眼位回退影响因素....doc

.间歇性外斜视术后眼位回退影响因素的相关性分析王欢 柴松 刘慧杰 姜娇摘要：目的：分析影响间歇性外斜视患者术后远期眼位回退量的相关因素。方法: 选择2012-12-17至2013-12-11在河北医科大学第二医院眼科进行手术治疗的间歇性外斜视病人65例，测量术后第一天及术后一周的眼位， 并且对52例患者进行312月的随访，测量眼位回退量，分析影响眼位回退的相关因素。结果：65例间歇性外斜视患者术后第一周的眼位较术后第一天的眼位已有明显回退，回退了大约1.78个PD。52例随访患者远期眼位明显回退，且眼位回退量均数为7.6546.7574PD。其中术前有近立体视患者较无近立体视者术后远期眼位回退量大，集合不足型的患者较基本型患者术后眼位回退量大，术后第一天眼位内隐斜的患者较外隐斜的患者术后远期眼位回退量大，且发现术后第一天眼位与术后远期眼位回退量之间呈线性相关（r=0.324，P =0.019）。结论：间歇性外斜视患者手术后远期眼位回退量与术后第一天眼位、术前有无近立体视、斜视类型有关，与年龄、性别、有无家族史、发病年龄、屈光状态、眼轴长度、斜视度大小、术前有无同时视、手术麻醉方式以及不同手术方式等无关。基金项目：河北省卫生厅指导项目（20130519）作者单位：河北省石家庄市，河北医科大学第二医院眼科(柴松，刘慧杰、姜娇为在读研究生)，050000；河北省秦皇岛市第二医院（王欢），066600；通讯作者：柴松，Email：chai_关键字：间歇性外斜视；斜视矫正；斜视类型；近立体视；眼位回退；斜视度；斜视术后。图书分类号：R246.82。Abstract ：Objective：Analysis the influence factors of eye position return after surgery in patients with intermittent exotropia. Methods：To measure the eye position of 65 patients with intermittent exotropia who had received the surgery since 2012-12 to 2013-12 at first day and one week after surgery. 52 of 65 patients ware followed up for 3-13 months, the amount of the eye position return was measured and influence factors were analyzed. Results：The eye position was found returned 1.78PD at the one week after operation in the 65 patients. During the follow-up the mean amount of regression was approximately 7.6546.7574PD in the 52 patients. The mean amount of regression in the patients preoperative who had no near stereoscopic was found less than the patients who had near stereoscopic. The patients with lack of collection type regressed more than in the patients with basic type. The eye position returned more in the patients with esophoria than in the patients with exotropia at first day after surgery. The linear relationship was found in eye position between the first day and long-term. Conclusions：The amount of eye position return in the intermittent exotropia patients was found correlated with the eye position at the first day, preoperative near stereoscopic, type of exotropia, and no relationship with age, sex, family history, age of onset, refractive status, length of eye, strabismus angle, binocular visual, anesthesia, operation method.Key words：Intermittent exotropia; Type of exotropia; Eye position return; Near stereopsis 间歇性外斜视介于外隐斜与恒定性外斜视之间，是中高度的外隐斜，在精神不集中、疲劳和长时间近距离阅读后转变成显性外斜视，相对于高加索人，亚洲人的患病率更高1-2，约占外斜视中的80%。在美国2一个10万人的流行病学研究中，小于19岁的儿童间歇性外斜视的发病率约为1.0%。目前，手术仍然是间歇性外斜视患者的有效治疗方法，但大多数患者术后存在不同程度的眼位回退，而影响眼位回退的因素也不确定。我们将2012年12月至2013年12月在我院行手术治疗的间歇性外斜视患者进行随访观察，总结分析眼位回退的情况，并对可能的影响因素进行相关性分析，旨在进一步指导手术，提高远期正位率。资料和方法一、临床资料连续收集2012-12至2013-12在河北医科大学第二医院眼科行手术治疗的间歇性外斜视患者65例，男性38人（58.5%），女性27人（41.5%），年龄544岁，平均17.810.2岁。二、观察项目对患者的性别、就诊年龄及发病年龄、既往史及家族史等进行采集。详细记录手术前后的视力、屈光状态、眼位、眼球运动、同视机、三棱镜、Titmus 近立体视、眼轴长度及眼底照相等。三、手术方式及手术量选择基本型：选择双外直肌后徙或者一只眼的外直肌后徙加内直肌缩短；集合不足型：选择以内直肌缩短为主加外直肌后徙（本研究中没有分开过强型的患者）。 根据看远和看近的斜视度，按外直肌后徙lmm矫正2-3 ，内直肌缩短1mm矫正45 ，单眼一截一退大约矫正810设计手术；同时还要考虑患者年龄、屈光状态、双眼视功能情况。所有手术均由一名经验丰富的医师完成。四、 术后随访术后一天、第一周、三个月及以上复查，三棱镜检查视近视远的斜视度数，并复查同视机检查和Titmus近立体视。五、评价标准眼位矫正结果评价参照中华眼科分会全国弱视斜视防治学组1996年制定的斜视疗效评价标准：正位，包括完全正位、含隐斜及小度数偏斜(8 )；轻度欠矫或过矫(8 )；明显欠矫或过矫(15 )。有效：既包括正位，欠矫15及过矫10。以最后一次复查时33cm和6m三棱镜中和法测得的斜视度为远期眼位，术后眼位回退量=最后一次记录斜视度-术后第一天斜视度。六、统计分析采用SPSS13.0统计学软件进行统计分析，计数资料比较采用2检验，计量资料采用t检验，认为P小于0.05有统计学意义。结 果一、临床特征65例患者中基本型的患者39人（60%），其余均为集合不足型26人（40%），外展过强型0人。二、术后眼位回退65例间歇性外斜视患者术后第一天及第一周的眼位，两者采用配对t检验，发现两组均数差别有统计学意义，P =0.004，既术后第一周的眼位较术后第一天的眼位已有明显回退，回退了大约1.78个PD。65例患者中52例接受3月13月的随访，以最后一次复查时的眼位为术后远期眼位，52例随访的患者手术后远期眼位与第一天眼位，两者采用配对t检验，发现两均数有统计学意义，t=8.168，P=0.000，眼位明显回退，且眼位回退量呈正态性分布（P =0.200），其均数为7.6546.7574PD.（P =0.000）。三、可能影响眼位回退的因素分析1、术前有无近立体视对远期眼位回退量的影响将52例间歇性外斜视患者中依术前有无近立体视分成2组，其中无近立体视者20人（38.4%），有近立体视者32人（61.5%）。无近立体视组远期眼位回退量均数为4.650，有近立体视组远期眼位回退量为9.531，两组比较术后远期眼位回退量有统计学差异（t=-6.284，P =0.010），其中术前有近立体视患者术后远期眼位回退量大。2、斜视类型对远期眼位回退量的影响将52例间歇性外斜视患者中依斜视类型分成两组，其中基本型33人（63.5%），集合不足型19人（36.5%），未见分开过强型。基本型患者远期眼位回退量均数为5.406PD，集合不足型患者远期眼位回退量均数为11.250PD，两组患者比较术后远期眼位回退量有统计学差异（t=-3.318，P =0.002），其中集合不足型的患者术后眼位回退量大。3、术后第一天眼位对术后眼位回退量的影响检查52例患者术后第一天的眼位情况，其中内隐斜者18人（+1+10PD），外隐斜者28人（-1-14PD），无误差矫正为6人。内隐斜组远期眼位回退量均数为11. 444PD，外隐斜组眼位回退量均数为5.143PD。两组远期眼位回退量有统计学差异（t=3.225，P =0.002）。也就是术后第一天眼位内隐斜的患者术后远期眼位回退量大。4、术后第一天眼位与术后远期眼位回退量的线性关系52例间歇性外斜视患者术后第一天眼位平均-1.442PD，术后最终眼位回退量7.645PD，两者进行线性相关性分析，有统计学意义（r=0.324，P =0.01）。既间歇性外斜视患者术后远期眼位的回退量与术后第一天眼位成线性相关。5、其他因素对远期眼位回退量的影响同时分析了年龄、性别、有无家族史、发病年龄、屈光状态、眼轴长度、斜视度大小、术前有无同时视、手术麻醉方式以及不同手术方式等因素，均未发现影响远期眼位的回退。讨 论对于间歇性外斜视患者手术矫正的主要目的在于保持满意而稳定的眼位以及双眼视功能。但是，多数间歇性外斜视在行矫正手术后远期常有不同程度欠矫现象，而术后眼位回退是远期欠矫的主要原因。Hae Jin Kim3等报道216例间歇性外斜视患者术后2年随访观察，正位者128例（59%），欠矫者84例（39%）。Yang M4等 在1228例患者的大样本回顾性研究中报道，经过平均7.83.7个月的随访，正位率80.5% ，欠矫率14.7%，过矫率4.8%。甘晓玲5等报告188例术后正位的间歇性外斜视患者，随访观察至术后3年正位者137例(7287)，欠矫者50例(2660)，过矫者1例(053)。任艳红6等报告120例间歇性外斜视患者，平均眼位回退量为1022504PD。本研究中65例患者术后第一周的眼位较术后第一天的眼位已有明显回退，回退了大约1.78个PD；65例患者中52例接受3月13月的随访，手术后远期眼位较第一天眼位回退量为7.6546.7574PD。眼位回退目前认为受多因素影响，但仍不明确，各家报道不尽相同。曹荣7对96例间歇性外斜视患者的观察中报道术后远期眼位与手术量及术前有无双眼视功能有关，与发病年龄、手术年龄、斜视类型无关。任艳红6对120例间歇性外斜视患者的报道中发现；术后远期眼位只与术后一天眼位和术前有无双眼同时视功能有关，而与发病年龄、手术年龄、斜视类型均无关。Wang L8、吴柄东9、陈娟10等对于不同手术方式术后远期正位率的研究中发现在手术远期正位率上非主导眼的一退一截手术效果明显要好于双眼外直肌后退手术。相反，何芳11等在对80例基本型间歇性外斜视患者临床疗效观察中发现，双眼外直肌等量退后手术治疗基本型间歇性外斜视正位率优于行单眼外直肌退后加内直肌缩短术。而在Yang X12和满滕滕13的研究中发现，术后短期内单眼外直肌后徙联合内直肌缩短术眼位矫正效果优于双眼外直肌后徙术，然而，后者术后长期眼位正位率高于前者。在比较不同类型间歇性外斜视患者术后的眼位回退量的研究中，国内国外的很多专家14-17都认为集合不足型间歇性外斜视患者的手术效果差，术后的正位率低，欠矫率高，术后的双眼视恢复也差。换句话说，集合不足型间歇性外斜视患者手术治疗后眼位更易回退。陈娟18等在对不同类型的间歇性外斜视的临床观察中报道基本型、分开过强型和集合不足型间歇性外斜视儿童术后个月时的手术正位率分别为（）、（）和（）。即术后个月，其集合不足型正位率相对较少。葛志红19等的临床研究中也发现集合不足型术后正位率低于外展过强型和基本型。集合不足型的患者视近斜视度大于视远10以上，视近时双眼的调节辐辏本就是加强的，相较而言，集合不足型患者的调节异常更重，那其回退量大就可以理解。而且集合不足型的间歇性外斜视患者术前视远视近的斜视度数差距越大，其术后的双眼视功能恢复越差。在关于双眼视功能方面的研究中任艳红6 、曹荣7等报道术前有双眼同时视功能与术后远期正位率有关。术前有双眼同时视功能者术后远期正位率高，欠矫率低；而术前无双眼同时视功能者术后远期正位率低，欠矫率高。国内外许多研究的结果显示无论是远立体视还是近立体视，间歇性外斜视患者术后远近立体视功能均得到不同程度改善和提高20-22 。在我们的研究中分析了年龄、性别、有无家族史、发病年龄、屈光状态、眼轴长度、斜视度大小、术前有无同时视、手术麻醉方式以及不同手术方式等因素，均未发现影响远期眼位的回退。而患者术后远期眼位的回退量与术后第一天眼位、术前有无近立体视、及斜视类型有关。术前有近立体视患者术后远期眼位回退量较术前无近立体视患者大。集合不足型的患者术后眼位回退量较基本型患者大。术后第一天眼位内隐斜的患者术后远期眼位回退量较外隐斜的患者大。对于术前有近立体视患者术后远期眼位回退量较术前无近立体视患者大，目前国内外尚没有类似的报道。双眼视的发育是从双眼单视、融合视、至立体视依次获得，而斜视患者失去双眼视是从最高级的立体视开始。斜视术后的患者近立体视多有不同程度的改善，但是对于术前没有近立体视的患者，术后相当一部分患者可以恢复近立体视，从双眼视功能上来说其实是质的飞跃。而术前有近立体视的患者，术后近立体视仍有不同程度的提高也只是量的改变。因此，对于重新获得近立体视的患者来说，质变后的眼位控制能力可能更强，眼位回退量反而小。任艳红6的研究中间歇性外斜视远期眼位与术后第一天眼位有关，术后第一天过矫10组远期正位率最高。本研究中同样发现术后第一天眼位与远期眼位间成线性相关，但是术后第一天的眼位过矫的患者较欠矫患者远期眼位回退量也大。远期眼位的回退在间歇性外斜视的患者中普遍存在，因此，很多学者提出间歇性外斜视手术设计近期过矫可以获得满意的远期效果。赵堪兴23教授提出间歇性外斜视手术设计近期过矫10左右可以获得满意的远期，Scott等24认为术后应该过矫414，Arda H 25等在对双外直肌后退治疗间歇性外斜视患者的6个月随访观察中得出结论，早期过矫10-20可以获得满意的效果。因此，加大手术量的设计被认为可以阻止一定程度的眼位回退26。Kim H27在447例小于35个棱镜度的患者采用双外直肌后退手术时，加大手术量的设计1.0-1.5mm，取得了满意的治疗效果。但是怎样避免大角度的过矫，尤其在年龄较小的儿童怎样避免过矫对双眼视觉发育的影响是关键问题，也应适当考虑患者的斜视类型及双眼视功能等。参考文献1 Nusz KJ, Mohney BG, Diehl NN. 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