临床科室绩效考核细则业务考核部分(检验科部份)2016-11-15-2.doc

临床科室绩效考核细则业务考核部分(检验科部份) 考核评分项目 分值 考核标准 考核方法 扣分标准 得分 一、科室质量管1、检查科室质量与安全管理质量小组1、科室有质量与安全管理小组。 理工作 质控记录。 2、质量与安全管理小组有质控计划。 2、是否按时参加医院及科室会议。 考核要点一项不3、质量与安全管理小组开展质控工作并有活动记录，至少每月活是否及时传达会议内容。 达标扣2分。 15分 动一次。 科务会、科周会、院级会议等是否4、质控工作能体现质量持续改进。 记录齐全。 5、按时参加医院、科室会议并及时传达内容。 6、科室质控资料记录齐全。 7、科室管理规范、符合标准。 1、临床检验科设置、布局、设备设施符合医疗机构临床实验室二、依法执业 1、检查诊疗工作中国家相关法律法规 管理办法。 及诊疗规范、操作规程执行落实情 2、严格执行医疗机构临床实验室管理办法、临床基因扩增实况。 验室管理暂行办法、病原微生物实验室生物安全管理条例、2、检查科室人员准入执行情况。 考核要点一项不5分 医院感染管理办法、医疗废物管理条例等有关法律法规。 3、检查科室开展新技术准入及质控记达标扣1分。 3、严格执行人员准入制度。 录。 4、严格执行技术准入制度。 4、检查执行技术操作规程情况。 5、严格执行技术操作规程。 三、临床检验项1、按照卫生部规定的检查项目和检验方法开展工作，不得使用卫1、检查科室开展检验项目及检验方法。 目开展情况 生部公布的停止临床应用的项目和方法开展临床检验工作。 2、检查有关资料及记录。 2、检验项目能满足临床需要，能及时提供检查结果。 3、现场抽查日间的急诊检验工作。 10分 3、急诊检验项目能满足临床需要。 4、检查新技术、新项目开展情况。 考核要点一项不4、开展新的检验项目有审批程序与处理记录。 达标扣1分。 临床科室绩效考核细则业务考核部分(检验科部份) 考核评分项目 分值 考核标准 考核方法 扣分标准 得分 四、全面质量管1、检查科室质量控制人员资质。 1、由具备临床检验专业资质的人员进行检验质量控制活动，解读 理与持续改进2、检查室内质控、室间质评的有关资检验结果。 落实情况 料、合格证明。 2、开展的检验项目应有室内质控、有完整的质控记录。有失控记 3、检查失控记录和失控处理程序。 录及失控处理程序。标本采集、保送、运送和交接有明文规定。 4、检查对床旁检验项目比对和质量控不合适的标本有处理的标准和记录。 制记录。 3、参加卫生部或省临床检验中心所组织的室间质控指标达到规定 5、检查标本查对制度执行情况。 要求。临床化学、检验学、血凝、尿液化学、病毒免疫、病毒考核要点一项不25分 PCR等室间质评全面合格（PT80%）。临床微生物室间质评全达标扣2分。 年细菌鉴定正确率80%。 4、室间质评不合格项目有分析、处理程序、改进措施。 5、对床旁检验项目按照规定进行比对和质量控制。 6、有标本查对制度。 1、检查报告的准确性、及时性、规范性及审核制度。 五、检查报告审1、检查检验结果报告时限。 2、急诊、平诊检验结果按规定时间出具报告。急诊检验报告时间，核制度标准 2、检查报告单双签字制度执行情况。 临检项目30分钟，生化、免疫常规项目2小时；临检常规3、现场查阅报告单格式。 15分 项目30分钟，生化免疫常规项目1个工作日，微生物常规4、查阅相关记录。 考核要点一项不项目4个工作日，时限符合率90%。 5、检查主管部门督导检查问题持续改达标扣1分。 3、报告单实行双签字制度。 进情况。 4、报告单格式规范统一。 5、有检验标本和申请单不符合要求的登记记录和反馈。 1、有仪器管理制度和试剂管理制度。 六、仪器、试剂1、现场检查仪器及试剂。 2、遵守检验项目和检测仪器操作规程，定期校准检测系统。 管理 2、现场检查仪器操作流程。 3、检测的仪器、试剂须有国家批准或注册的证明文件。 3、检查以前及试剂的相关文件。 5分 4、有规范的标准操作规程。 检查淘汰不合格的设备和试剂记考核要点一项不临床科室绩效考核细则业务考核部分(检验科部份) 5、及时淘汰经检定不合格的设备和试剂并有记录。 录。 达标扣1分。 七、医疗安全 1、严格执行微生物实验室生物安全管理条例，加强实验室安 全管理。 1、检查医疗安全工作记录。 2、科室有加强医疗安全管理的相关预案及措施。 2、实地检查科室安全管理工作。 3、有不良事件的登记及整改记录。 3、统计科室投诉及不良事件、医疗事10分 4、易燃易爆品试剂及化学危险品专人管理、登记、专柜按规定存故情况。 考核要点一项不放。 4、检查科室职业暴露后应急措施及记达标扣1分。 5、定期检查水、电、暖安全及灭火器有效期。 录。 6、积极开展非处罚性不良事件报告工作。 1、有危急值报告制度及工作流程。 1、检查危急值报告制度及流程、登记、八、建立危急值 2、定期与临床医师进行商讨，完善危急值检验项目内容。 报告记录及相关统计分析记录。 报告制度 3、配合医院定期对危急值报告制度的有效性进行评估。 2、检查检验人员对危急值相关知识掌4、检验人员知晓本部门危急值项目内容。 握情况。 10分 考核要点一项不5、检验人员能够有效识别和确认危急值，并及时告知相关医护人3、检查检验人员及时向临床报告危急达标扣1分。 员。 值情况。 6、及时、准确记录危急值，有月统计总结分析。