阿尔兹海默病.ppt

2016 阿尔兹海默病 CONTENTS 1ONE 疾病概述 2TWO 临床表现 3THREE 诊断标准 4FOUR 治疗策略 01 疾病概述 世界上最遥远的距离 不是生与死的距离 而是彼此相持相依 却不再认识对方 1901年 德国 法兰克福 一位名叫奥古斯特 登特 AugusteDeter 的女性 她无缘由地猜忌自己的丈夫 慢慢地开始出现记忆障碍 分不清方向 记不住回家的路 并胡言乱语起来 被送去了精神病院 在那里遇见了她的主治医生爱洛斯 阿尔兹海默 AloisAlzheimer 阿尔兹海默详细地记录了对她的第一次问诊 男主角 女主角 美国前总统里根 英国前首相撒切尔夫人 凭仗 百年孤独 1982年诺贝尔文学奖的作家加西亚 马尔克斯 2009年诺贝尔物理学奖 光纤之父 华裔物理学家高锟 目前 全球阿尔兹海默病人数高达3500万人 尽管这一疾病的药物市场庞大 但是目前仍没有有效的药物予以应对 我国流行病学方面 最近一项国际共识研究提示 中国及西太区发展中国家60岁及以上人群中痴呆共识患病率为4 0 并推测至2040年年发病率将为0 8 阿尔兹海默病多见于60岁以上的老人 但50岁之前也可能患病 阿尔兹海默病有家族遗传倾向 直系亲属有阿尔兹海默的人患老年性痴呆症的几率要比无家族史者高出4倍 低教育者 接受过正规教育的人其发病年龄比未受过教育者可推迟7 10年 离群丧偶者 长期情绪抑郁 离群独居 丧偶且不再婚 不参加社交活动 缺乏体力和脑力活动等社会心理因素也易致阿尔兹海默病 重金属摄入者 随饮食或呼吸进入体内的有害元素比如铜 汞和铝也是阿尔兹海默病的诱因 02 临床表现 阿尔茨海默氏症 AD 是一种进行性发展的致死性神经退行性疾病 临床表现为认知和记忆功能不断恶化 日常生活能力进行性减退 并有各种神经精神症状和行为障碍 03 诊断标准 2014年推荐诊断标准 IWG 2标准 B 体内AD病理改变的证据 下述之一 1 脑脊液中A 1 42水平的下降以及T tau或P tau蛋白水平的上升 2 淀粉样PET成像 示踪剂滞留增加 3 AD常染色体显性突变的存在 常携有PSEN1 PSEN2 APP突变 A 特异临床表型 存在早期及显著情景记忆障碍 孤立或与暗示痴呆综合症或轻度认知障碍相关的其他认知 行为改变 包括下述特征 1 患者或知情者诉有超过6个月的 逐步进展的记忆能力下降 2 海马类型遗忘综合症的客观证据 基于AD特异检测方法 通过线索回忆测试等发现情景记忆能力显著下降 在疾病中度及重度痴呆阶段海马遗忘综合症可能难于鉴定 体内AD病理证据中足以存在痴呆综合症的相关特点 典型排除标准 补充检查 如血检 脑MRI以排除其它导致认知紊乱或痴呆的疾病 或伴发病症 其它足以出现记忆及相关症状的严重疾病1 非AD性痴呆 2 重度抑郁 3 脑血管疾病 4 中毒 炎症 代谢紊乱 这些均需要特异的检查 5 同感染或血管损伤一致的 内侧颞叶MRI FLAIR或T2信号改变 病史 a 突然发病b 早期出现下述症状 步态障碍 癫痫 行为改变 临床特征 a 局灶性神经特征b 早期锥体外系体征c 早期幻觉d 认知波动 B 体内AD病理改变的证据 下述之一 1 脑脊液中A 1 42水平的下降以及T tau或P tau蛋白水平的上升 2 淀粉样PET成像 示踪剂滞留增加 3 AD常染色体显型突变的存在 常携有PSEN1 PSEN2 APP突变 A 特异临床表型 下述之一 1 AD后皮质异常 包括 a 枕颞叶异常 早期 主要及进展性视理解功能或 目标 符号 单词 脸 的视觉辨认能力异常b 双顶叶异常 早期 主要及进展性视觉空间能力障碍 Gerstmann综合征 巴林特氏综合征 肢体失用症或忽视的特点2 AD的进行性失语 早期 主要及进展性的单词检索或句子重复能力受损 3 额叶异常 早期 主要及进展性行为改变 包括相关的初级冷漠或行为失控 或认知测试时主要执行能力受损 4 AD唐氏综合症改变 唐氏综合症患者中发生的以痴呆为特征的 早期行为改变及执行能力障碍 非典型排除 补充检查 如血检 脑MRI以排除其它导致认知紊乱或痴呆的疾病 或伴发病症 其它足以出现记忆及相关症状的严重疾病1 重度抑郁 2 脑血管疾病 3中毒 炎症 代谢紊乱 病史 a 突然发病 病史 b 早期或普遍的情景记忆障碍 混合型 临床及生物标志物的AD证据 两者均要满足 1 海马型遗忘综合症或非典型AD的临床表型之一2 脑脊液中A 1 42水平的下降以及T tau或P tau蛋白水平的上升 或淀粉样PET成像中示踪剂滞留增加 混合病理的临床和生物学标志物证据心血管疾病 条件均需满足 1 卒中或局灶神经学特征的病史记录 2 下述一个或多个MRI证据 相应的血管病变 小血管病 腔隙性梗死 脑出血 无症状高危 缺少特异临床表型的存在 均要满足 1 无海马型遗忘综合症 2 无任何非典型AD的临床表型 体内AD病理改变证据 下述之一 1 脑脊液中A 1 42水平的下降以及T tau或P tau蛋白水平的上升 2 纤维状淀粉样PET滞留增加 症状前 缺少特异临床表型的存在 均要满足 1 无海马型遗忘综合症 2 无任何非典型AD的临床表型 证实的AD常染色体突变的存在 PSEN1 PSEN2 APP或其它基因 04 治疗策略 阿尔茨海默氏症 AD 一直是新药研发的重灾区 该领域研发失败率高达99 6 治疗目标 2 4 6 1 3 5 改善认知功能 抑制和逆转痴呆早期部分关键性病理过程 减少并发症 延长生存期 提高患者的日常生活能力和改善生活质量 减少看护者的照料负担 延缓或阻止痴呆的进展 照料者的心理干预 非药物干预 规范化药物治疗 010203 治疗细则由于发病因素涉及很多方面 绝不能单纯的药物治疗 临床细致科学的护理对患者行为矫正 记忆恢复有着至关重要的作用 1 2 药物分类通过FDA批准 胆碱酯酶抑制剂 谷氨酸受体拮抗剂 日本药企卫材 Eisai 和合作伙伴百健 Biogen 宣布 美国食品和药物管理局 FDA 已批准其BACE抑制剂E2609进入III期临床开发 调查治疗早期阿尔茨海默氏症 Alzheimer sdisease AD 的疗效和安全性 AD有关的最早的病理发现之一是基底神经节神经元的缺失和相应的胆碱能缺陷 最常见的不良反应有 恶心 呕吐 腹泻 腹痛 消化不良 食欲不振 疲乏 头晕 头痛 嗜睡 体重下降 在AD患者脑内 静息状态下突触间隙谷氨酸水平升高 导致钙离子通过NMDA受体持续内流 一方面 会使背景噪音增大 降低信噪比 影响记忆生成 另一方面 长时间的钙超载还会导致脑细胞的逐渐凋亡 长时程增强 LTP 表现为突触传递强度持续性增加 是突触可塑性的重要表现形式 同时伴有突触形态和数量的长时程改变 是学习 记忆形成的关键 机 理 临床前研究显示 由于具有特殊的电压依赖性 美金刚作用于NMDA受体 对谷氨酸基线水平升高引起的信号诱导进行非竞争性阻滞 阻断静息状态下的钙离子内流 可恢复信噪比 重建LTP 继而有效改善AD患者的认知功能 并防止钙超载引起的脑细胞凋亡 盐酸美金刚 memantine 易倍申 每日最大剂量20mg 为了减少副作用的发生 在治疗的前3周应按每周递增5mg剂量的方法逐渐达到维持剂量 具体如下 治疗第一周的剂量为每日5mg 半片 晨服 第二周每天10mg 每次半片 每日两次 第三周每天15mg 早上服一片 下午服半片 第4周开始以后服用推荐的维持剂量每天20mg 每次一片 每日两次 副作用及注意事项 常见有头晕 头痛 疲劳 幻觉 妄想 发生率低的不良反应有焦虑 肌张力增加 呕吐 膀胱炎 性欲增加 近年临床常用一些非典型抗精神病药如利培酮 奥氮平等 疗效较好 心血管及锥体外系副作用较少 适合老年病人 1 2 非药物干预 步骤 包括确定精神行为靶症状 收集有关症状的资料 确定某一特殊症状的关键点与后遗事件 确定现实的目标并制定计划 鼓励照料者及其他人的目标实现时奖赏他们自己 对患者的精神行为进行持续性评估并适时调整计划 干预方式 较常采用的有认知刺激治疗 行为干预 认知行为治疗 家庭系统治疗和习性 Habilitation 治疗 非药物干预是处理痴呆患者精神行为症状的一线选择 专业人员可以辅导家属和照料者掌握与患者的交流技巧 促进与患者的有效沟通 采用非药物干预措施在很大程度上可能促进应对和改善功能 增加社会活动和体力活动 增加智能刺激 减少认知问题 处理行为问题 解决家庭冲突和改善社会支持 心理干预 2 4 6 1 3 5 照料者教育 包括痴呆 AD 认知损害 非认知性功能和神经精神症状 如何作出诊断 预后 治疗选择和支持性照料 长程计划 必须鼓励照料者在财务问题 生活帮助或入住专门机构的计划 晚期指示和处理晚期痴呆照料方面制定尽可能多的长程计划 获取资源 帮助照料者获取资源是痴呆照料的一个关键部分 帮助他们在家庭中找到另外一个照料者是重要的第一步 在需要和适当的时候 可能有必要推荐他们去当地阿尔茨海默协会的地方分会或支持团体 短期休息 几乎所有照料者最终都需要短暂脱离照料事务 当照料者