朱建华：非阻塞性急性心肌梗死的诊断与处理.doc

朱建华：非阻塞性急性心肌梗死的诊断与处理研究显示，90%左右的急性心肌梗死患者冠脉造影显示存在阻塞性冠状动脉疾病，但仍有10%的患者造影时未见明显阻塞，称之为冠状动脉非阻塞性心肌梗死（MINOCA）。在第二十八届长城国际心脏病学会议上，浙江大学医学院附属第一医院的朱建华教授分享了MINOCA的诊断与处理策略。一、诊断MINOCA的诊断需满足以下3个条件：符合急性心肌梗死标准（1）心肌标志物（肌钙蛋白）水平升高（2）合并临床心梗的证据（满足以下至少一条）心肌缺血症状心电图表现：ST-T明显变化或新发左束支传导阻滞病理性Q波形成影像学上存在心肌缺血及梗死表现冠脉内血栓冠脉造影显示为非阻塞性冠状动脉疾病冠脉造影基本正常（狭窄30%）或轻度狭窄（30%狭窄度50%）。无明显的急性心梗原因二、MINOCA主要病因及治疗1. 冠脉痉挛冠脉痉挛约占MINOCA的30%，是心外膜源MINOCA的主要病因。其发病特点是反复发作的静息性心绞痛，多在夜间或凌晨发作，伴一过性ST段抬高。常需进一步冠脉内激发试验进行辅助诊断，包括冠脉内麦角新碱或乙酰胆碱激发试验。需要注意的是，激发试验存在一定风险，可能进一步加重缺血、心梗，甚至死亡，也可能并发多种心律失常。治疗方面，常规治疗一般包括硝酸酯类、钙离子拮抗剂等血管扩张剂，必要时可能需要置入支架、ICD。预后方面，复杂冠脉痉挛（多支血管痉挛、弥漫性和局部痉挛并存等）是预后不佳的主要因素。2. 斑块破裂或侵蚀动脉粥样斑块破裂是导致MINOCA的常见病因。如果斑块因血管正性重构而离心性发展，冠脉造影可能观察不到管腔狭窄，但此类斑块往往出现易损斑块的特征：巨大的脂质核和薄纤维帽，易破裂或侵蚀。腔内影像IVUS和OCT可诊断斑块破裂或侵蚀（如图1）。图1. OCT（A）、冠脉内镜（B）、IVUS（C）下斑块破裂、斑块侵蚀及血栓情况。斑块破裂或侵蚀导致急性心梗患者，尽管管腔未见明显狭窄，但发病机制和预后与狭窄性动脉粥样硬化患者相似。治疗原则等同。常规治疗为双联抗血小板治疗、他汀治疗、受体阻滞剂治疗及ACEI/ARB治疗。3. 冠脉栓塞冠脉栓塞包括冠脉自发血栓形成及外来栓子栓塞两种情况。前者除继发于斑块破裂等情况外，还可由于遗传性或获得性的血栓性疾病；后者可由易栓性疾病导致，也可发生于其他高凝状态，如房颤、心脏瓣膜病等，甚至非血栓栓子，如瓣膜赘生物、心脏肿瘤、空气栓子等。引起冠脉栓塞的血栓性疾病种类繁多，MINOCA鉴别诊断需明确栓子来源，根据病因进行个体化治疗。4. 冠脉微血管病变冠脉血流储备是诊断冠脉微血管病变的金标准，其他诊断方法包括心脏超声造影、心脏核磁共振、正电子发射断层扫描、心电图上ST段回落等。治疗方面，常用药物为硝酸酯类药物、伊伐布雷定、尼可地尔等。5. 心肌炎心肌炎可出现急性冠脉综合征样表现，且无阻塞性冠脉疾病。约30%MINOCA症状由心肌炎引起。心肌活检仍然是诊断心肌炎的金标准，可明确病因，且有助于判断预后情况。心脏核磁共振是良好的无创检查方法，可检出约80%病理明确的心肌炎。治疗方面，目前还没有特异的治疗方法。应强调卧床休息，以减轻心脏负担和组织损伤，针对心律失常、心力衰竭、心源性休克等对症治疗。预后方面，大部分患者经治疗后可痊愈，有些患者在急性期之后发展为扩张型心肌病改变，反复发生心力衰竭。6. Takotsubo综合征Takotsubo综合征多发于女性，多数有应激因素。临床表现类似于急性心肌梗死，其特点包括突发心绞痛样胸痛、心电图ST段明显抬高、多导联T波倒置和QRS波异常，肌钙蛋白可升高。超声心动图和左室造影显示心尖呈球囊样改变，冠脉造影未发现具有血流动