骨骼肌肉评估记录方法.doc

BatchDoc Word文档批量处理工具骨骼肌肉评估记录（讨论稿）一、评估内容(模版)主观评定主要问题，目标，计划加重因素缓解因素24小时模式:现病史既往史社会因素特殊问题客观检查视诊关节活动（含单次及重复及必要时选择的检查）神经肌肉检查（含肌力、张力、感觉、反射、长度、运动协调性等）触诊特殊检查（为了鉴别或确认重要信息）二、书写要求1. Body Chart （人体图的书写规范）人体图的书写目的在于全貌的了解此阶段（episode）患者的症状。对于症状的描写，需要具备以下5个要素：部位（可在人体图上标记，必要时文字注明）、性质、程度、深浅、间歇/持续（持续是指24小时不间断）。2. 加重和缓解因素目的：通过对影响因素的分析，了解这些因素（主要为物理因素Mechanical factors）对症状和功能的影响。并鉴别是否同时受到化学因素（chemical factors）的影响。此部分主要包括坐（sitting）、弓腰坐（slouched sitting）、伸直坐（erect sitting）、站立（standing）、伸直站立（erect standing）、弓腰站（slouched standing）、站起（Rising）、行走（walking）、弯腰（bending）、上楼（go upstairs）、下楼（go downstairs）、下蹲（squating）、关节运动（joint movement）等。如为四肢关节，则主要包括相应的运动。如上肢应包括：屈、伸、外展、内收、推、投掷等；下肢应包括：屈、伸、外展、内收、上楼、下楼、下蹲、站起（Rising）、跑、跳等。书写的要素包括：某一运动或体位多长时间加重或缓解到什么程度。3. 24小时模式（24 hour pattern）目的：了解时间周期对于症状和功能的影响。在时间周期中，可因为不同时间的运动状况、身体状态、环境变化等不同而作用于机体。书写要求：症状1：早上晚上夜间4. 现病史与既往史目的：了解疾病发生的过程已经在此过程中，某些因素对疾病转归变化的影响。通常需要了解以下的信息：疼痛最初发生的时间、原因、部位；既往发作的次数（0、15、610、10）；本次发作的时间、原因、部位。既往的治疗即结果。现在并存的疾病和治疗情况。曾经的基本、损伤和治疗情况。5.特殊问题目的：在于筛查患者的健康情况。经常问及的问题包括：基本健康状况（General health）：好、一般、差；大小便功能：正常、异常；步态：正常、异常；是否有影像学资料，结果近期手术、损伤夜间疼痛（night pain）原因不明体重骤减（unexplained weight loss）6. 视诊姿势（posture）：坐姿（good，fair，poor）、站姿、脊柱曲度、侧方移位lateral shift姿势矫正：好转/加重/没有作用（better，worse，no effect）其他神经损伤：运动缺失（Motor Deficit）、感觉缺失（Sensory Deficit）、反射（Reflexes）、脑膜刺激征（dural signs）7. 关节活动（ROM）or Movement Loss。包括标准运动和需要时的运动检查（standard movement and when applicable tests）记录时，关节运动角度末端感觉或过程感觉（如痛弧）例如：shoulder F：, P=3/10 表示 肩关节屈曲关节活动度正常，但是会诱发3/10 疼痛；再如：lumbar F（in standing）：touch ankle, P1=3/10,P2=4/10 表示前屈可触及踝关节，会诱发疼痛点1 的3/10疼痛，疼痛点2的4/10疼痛。需要时的运动，常常是标准运动不能很好引出反应或进行判断时需要进行的检查。例如腰检查的象限检查（quadrant tests）、复合运动（compounded movement）、末端持续、重复、末端加压。在Mckenzie技术中，重复运动是一种重要的检查方式。8. 肌肉检查 主要包括肌肉的力量、张力、长度和外观。9. 神经检查主要包括肌力、张力、神经张力、感觉、反射、运动控制与协调等。10. 其他筛查与特殊检查screen tests and special tests为了鉴别或者筛查进行。同关节、肌肉和神经的检查。亦可包括一些内外科的检查。11. 触诊Palpation部位患者反应治疗师触及的感觉。记录说明: 记录原则力求简洁明了。1. 适当使用英文缩写：min：分钟，h： 小时。2.表示加剧，表示缓解，表示导致, 表示正常。例:坐30min腰部疼痛，后伸腰部疼痛。3.关节活动度记录需注明 角度和（末端）感觉。例：肩关节前屈：u , P=3/10 表示 屈曲关节活动度正常，但是会诱发3/10 疼痛；u ,2/3F, P=8/10 表示 屈曲关节活动度为正常的2/3，并诱发8/10的疼痛；u 2/3F, 表示 屈曲关节活动为正常的2/3，但无疼痛；u , 表示关节活动度正常，无疼痛诱发；腰部前屈：u , P=3/10 表示 腰椎关节活动度正常，但是会诱发3/10 疼痛。u , P1=3/10,P2=4/10 表示腰椎关节活动度正常，但是会诱发疼痛点1 的3/10疼痛，疼痛点2的4/10疼痛。u 中指指尖距髌骨上缘2cm,P1=3/10 表示患者可前屈至中指指尖距髌骨上缘2cm，此动作会诱发痛点1的 3/10的疼痛。4. 肌力的记录，需注明 肌力和（或）感觉u , 表示肌力正常，病人无异常感觉；u ，P=3/10，表示肌力正常，病人有3/10疼痛;u 4/5, 表示肌力为4级，病人无异常感觉；u 4/5,P=3/10 表示肌力为4级，病人有3/10痛疼。5 表格所有内容不要求在首次评估时全部完成，根据患者临床特点有针对性的完成。12. 主要问题main problem在本系统规范中，主要问题不同于主诉（chief complaint）。主要问题（main problems）主要体现治疗师层面的问题。例如：肩关节后前向僵硬；足侧滑动僵硬；或者腰后向的derangement（posterior derangement）；或者静态站立平衡降低；或者股四头肌内侧头肌力降低、启动延迟等。13. 治疗目标目标的书写需要分为几个层次：整体层面、具体层面。目标需要与主要问题对应。比如主要问题为腰腿痛，L4右侧脊旁PA僵硬。那么治疗目标应为缓解腰腿痛，改善僵硬。当主要问题为“？”时，可以增加：“明确”。14. 治疗计划 治疗计划应根据目标的几个层次来进行书写。比如：患者的问题为“腰腿痛，L4右侧脊旁PA僵硬”，则治疗计划可以书写为：L4右侧脊旁PA松动*？d。15. 治疗日程记录时间Date物理治疗记录Physiotherapist NotesPT记录要求：按照SOAP的框架进行书写。书写要求简明扼要。基于前面的完整记录，“S”常常只需要写主诉的症状或问题。“O”只需要书写体格检查中的重要阳性和阴性体征及变化。常见英文缩写C/TCervico-thoracicDFdorsiflexionEVEversion FISFlex in standingEISExtension in standingFILFlex in lyingEILExtension in lyingSGISSide glide in standingGHGlenohumeral HAbHip abductionHadHip adductionHEHip extensionHFHip flexionIMTIntermetatarsal INInversion KEKnee extensionKFKnee flexionLat flexlateral flexionLRLateral rotationLSlongsittingNFNeck flexionPFPlantar flexionPKBProne knee bendPNFPassive neck flexionRadRadial RepRepeatedSKBSlump knee bendslisliderSLRStraight leg raiseSLSSlump long sitS