基本公共卫生服务规范--孕产妇健康管理（二）.ppt

1 基本公共卫生服务规范 孕产妇健康管理 二 湖南省妇幼保健院妇女保健科吴颖岚电话 0731 84332298邮箱 wuyinglan416 2 内容概要 孕产妇健康管理服务流程孕前保健产后访视产后健康检查 3 一 孕产妇健康管理服务流程 4 孕产妇系统保健内容 准备生育的夫妇 健康教育孕前 半年前 孕前保健服务早孕 孕12周前 建卡 第一次产前保健服务孕16 20周 第二次产前保健服务孕21 24周 第三次产前保健服务孕25 36周 第四次产前保健服务孕37 40周 第五次产前保健服务分娩 住院分娩产褥期 7天内产后访视产褥期结束 产后健康检查 5 一 孕12周前由孕妇居住地的乡镇卫生院 社区卫生服务中心为其建立 孕产妇保健手册 进行1次孕早期随访 1 孕妇健康状况评估 问 询问既往史 家族史 月经史 孕产史看 体态 精神 神志查 一般体检 妇科检查辅助检查 血常规 尿常规 血型 肝功能 阴道分泌物 梅毒血清学试验 HIV抗体检测等实验室检查 6 2 指导 孕早期个人卫生心理和营养保健指导避免致畸因素和疾病宣传告知 产筛 产前诊断 时间 必要性 可获得服务的机构 3 记录 孕产期保健手册 完整填写高危登记 高危孕产妇登记相关信息 根据评分情况分级管理转诊 具有妊娠危险因素和可能有妊娠禁忌症及严重并发症的孕妇及时转诊到上级医疗保健机构 并在2周内随访转诊结果 预约下一次检查时间 7 二 孕16 20周 21 24周各进行1次产前随访 对孕妇的健康状况和胎儿的生长发育情况进行评估和指导 1 孕妇健康状况评估 孕妇健康 胎儿生长发育状况询问 观察 体格检查 产科检查实验室检查重点孕妇管理 产前诊断 转诊 8 2 未发现异常 指导 孕期的个人卫生 心理 运动和营养指导宣传告知 预防出生缺陷的产前筛查和产前诊断3 其他指导 自我监护方法指导分娩准备教育母乳喂养指导落实孕24周产前检查时间 地点以及住院分娩 9 4 发现有异常的孕妇 及时转至上级医疗保健机构出现危急征象的孕妇 要立即转上级医疗保健机构急诊 10 三 孕25 36周 37 40周各进行1次产前随访 重点孕妇应在有助产资质的医疗保健机构进行 并酌情增加次数 1 询问前次产前检查之后有无特殊情况出现 特别要关注孕期并发症和合并症的表现特征 2 测量体重及血压 检查有无水肿及其他异常 建议复查血常规和尿常规 11 3 复查胎位 听胎心率 测宫底高度 腹围 并注意胎儿大小与孕周是否相符 4 对孕妇进行孕期保健教育 并督促做好自我监测 12 四 住院分娩 何时入院 产兆 预产期 异常情况等分级住院分娩 根据高危评分情况入院前指导 心理指导 分娩是自然过程 医护人员全程监护 迎接新生命的准备充分准备 洗澡 洗头 宽松棉质衣物 新生儿用具孩子起名 提前准备好男孩 女孩的名字备用 13 五 产后访视及健康检查 由乡镇卫生院 村卫生室 社区卫生服务中心承担 产褥期 产后6 8周 各系统恢复到非妊娠状态时间要求 第一次 产妇出院后7天内上门服务第二次 产后42天 无异常可结案 14 服务要求 一 开展孕产妇健康管理的机构应当具备所需的基本设备和条件 二 从事孕产妇健康管理服务工作的人员 含乡村医生 应取得相应的执业资格 并接受过孕产妇保健专业技术培训 三 按照国家有关孕产妇保健工作规范的要求进行孕产妇健康管理工作 四 加强与村 居 委会 妇联 计生等相关部门的联系 掌握辖区内孕产妇人口信息 15 五 加强宣传 告知服务内容 使更多的育龄妇女愿意接受服务 提高早孕建册率 六 将每次随访服务的信息及检查结果准确 完整地记录在 孕产妇保健手册 和孕产妇健康档案上 七 积极运用中医药方法 如饮食起居 情志调摄 食疗药膳 产后康复等 开展孕期 产褥期 哺乳期保健服务 16 考核指标 一 早孕建册率 辖区内怀孕12周之前建册的人数 该地该时间段内活产数 100 二 产前健康管理率 辖区内按照规范要求在孕期接受5次及以上产前随访服务的人数 该地该时间段内活产数 100 三 产后访视率 辖区内产后28天内的接受过1次及1次以上产后访视的产妇人数 该地该时间段活产数 100 17 二 孕前保健 孕前保健是以提高出生人口素质 减少出生缺陷和先天残疾发生为宗旨 为准备怀孕的夫妇提供健康教育与咨询 健康状况评估 健康指导为主要内容的保健服务 孕前保健服务工作规范 试行 卫妇社发 号 18 准孕妇中存在的危险因素心脏疾病2 高血压8 哮喘6 糖尿病2 服用致畸药物2 6 肥胖7 没有服用叶酸增补剂69 19 我省2009年孕产妇死亡中妊娠合并内科疾病居首位全年 212例其中妊娠合并症105例心脏病22例 肝肾疾病10例 恶性肿瘤5例 艾滋病4例 结核4例 癫痫2例此类孕产妇大多不宜妊娠 20 受孕是新生命的开始 从受精卵 胚胎 胎儿 新生儿 成年是一条重要的生命质量链 现在已有许多证据证明胎儿在子宫内的环境不仅与围产期预后有关 也与其成年期的健康密切有关 而这些质量受遗传 父母的健康 配子质量 受孕时的环境以及围产期的环境等影响 孕前保健是父母送给孩子的第一份礼物 21 孕前保健的重要性 大多为非计划 无准备情况下妊娠 受孕时夫妇的健康状况 生活行为或心理状态未作特殊的准备 可能影响受精卵的质量 当受孕后三周起胚胎进入器官形成期 对各种致畸因素敏感期 但大部分妇女要月经过期后1 2周甚至更晚才想到可能妊娠 此前已在无意中接受了有害因素 此外 目前认为减少先天畸形的一级预防措施未能如期采用 如叶酸补充 某些疾病治疗药物的调整等 22 提高妊娠的计划性 对夫妇的健康状况 治疗措施 生活行为 慢性病 遗传病资料作出详细评估 指导适宜妊娠的时机 避免在计划受孕前后接触对胚胎 胎儿有不良影响的因素 从不经意的伤害到有意的避免 可以降低先天缺陷及妊娠并发症 对慢性病可以给予治疗及改变治疗药物 避免胚胎受影响或先天缺陷 23 孕前保健 时间 拟怀孕前6个月对象 准备怀孕的夫妇内容 孕前一般检查和健康评估 分类和处理 保健指导目的 使妇女在最佳的身体 心理和环境状态下有计划 有准备的受孕孕前保健是产科的预防医学 24 孕前保健 孕前咨询检查 1 询问 基本情况 年龄 现病史 既往史 月经婚育史 生殖道异常和手术史 夫妇双方的家族史 遗传史 不良因素暴露史 个人生活习惯等 有无饲养宠物 2 观察 体态 体型 营养状态 精神状态 25 孕前保健 3 一般体检 身高 体重 血压 心肺 妇科检查体重指数 BMI 体重 kg 身高 m 2体重过低BMI 18 5正常体重BMI 18 5 23 9超重BMI 24 27 9肥胖BMI 284 实验室检查 血 尿常规 阴道分泌物检查 肝肾功能 梅毒筛查 HIV自愿咨询检测 宫颈细胞学检查 丈夫精液检查 26 常见孕前问题 年龄 35岁 卵子易畸变有不良因素暴露史 如接触铅 汞 放射线 核素等 影响精子 卵子的质量及胚胎发育不良生育史双方有遗传病或家族史其他 重要脏器疾病 传染性疾病 性传播疾病 生殖系统疾病 免疫系统疾病及精神病等 27 孕前保健 对未发现问题的孕妇 建立健康的生活方式 合理营养 控制体重 补服叶酸 戒烟戒酒 避免接触不安全因素 远离宠物调整避孕方式孕前进行一次口腔检查指导乙肝 风疹 流感疫苗的接种工作生理知识宣教 推算排卵日期 28 孕前保健 发现有问题的妇女有不良因素暴露史 暂缓生育 督促调离不良的生活 工作环境年龄 35岁 本人有不孕史及不良生育史 双方有遗传病或家族史 转上级医院咨询检查 遗传咨询 产前诊断等有重要脏器疾病等内科疾病以及精神病 转上级医院明确诊断 进行治疗 提出能否妊娠的意见急慢性传染病 生殖系统感染性疾病和性传播疾病 转上级医院 29 孕前医学指导指导内容 合理营养 生活方式 行为习惯的指导 心理调适的指导 选择受孕时机的指导 预防子代先天缺陷的指导 可能影响的因素包括生理 心理 物理 化学 生物等 服用叶酸 适当运动 孕前免疫 如 乙肝免疫 风疹免疫 水痘免疫 结核免疫等 有严重疾病流行时 相应的免疫注射后一般三个月后再受孕 30 亚健康人群指导 重点进行生活方式 行为习惯 健康关注 合理营养 适当活动等指导 不良生活习惯及行为 如 烟 酒 药物成瘾 过度疲劳 过度压力 心理焦虑 抑郁等进行干预 调整 必要时用药物 心理治疗 肥胖 重点进行合理平衡营养指导 个体化评估营养状况后给以饮食治疗 并配合适当运动 妊娠后不宜减肥 但需对饮食热卡 营养素分配及体重增加制定计划 此类人群还要密切监测有关疾病的早期症状及体征 进行早期治疗 31 孕前保健 孕前营养指导 根据体重进行营养评估营养指导 平衡膳食 粗细荤素搭配谷类300 500g 蔬菜400 500g 水果100 200g肉类50 100g 鱼虾50g 蛋类25 50g 奶油及奶制品100g 豆类及豆制品50g油脂类25g养成良好的饮食习惯肥胖 高血脂 高血糖等转上级医院 32 对肥胖者的建议合理安排饮食营养素平衡的基础上减少每日摄入的总热量 原则是低能量 低脂肪 适宜优质蛋白 如鱼 蛋白 豆制品 鸡肉 牛奶等 和复杂碳水化合物如谷类食物增加新鲜蔬菜与水果 减少脂肪摄入 如肥肉 内脏 蛋黄 硬果 植物油等 33 运动和锻炼 中等或低强度运动为宜 如快步走 慢跑 羽毛球 乒乓球 跳舞 游泳 汽车等 量力而行 有病如心血管病 高血压病时要注意安全运动量开始 每日30分钟 待适应后增加到30 60分钟 几次活动总时间可累加 健康饮食行为每餐不过饱 7 8成即可 不暴饮暴食 按进食计划把每餐食品计划好 少量多餐 可减少 饥饿感 准备怀孕前三月服用多种维生素或叶酸 妊娠后不主张减肥 34 对体重过低者孕前咨询 纠正厌食 挑食 偏食习惯 减少零食 停止药物减肥 检查潜在疾病造成的营养不良 如血液病 心血管病 肾脏病 糖尿病 结核等 检查有无营养不良性疾病 如贫血 缺钙 缺碘 维生素缺乏等 如有则需治疗相关疾病 如无明显缺乏 妊前三个月起补充多种维生素 矿物质或叶酸 35 孕前心理准备 有计划地消费生男生女都一样愉快地接受孕期各种变化接受生活格局的变化做好受累准备 36 孕前丈夫参与健康检查戒烟戒酒重视营养与休息建立和谐关系 37 常见慢性疾病的孕前保健 一 慢性高血压1 妊娠风险 先兆子痫 约有25 如既往有妊娠先兆子痫或合并肾功能不全 发生率更高胎盘早剥流产 胎儿宫内发育受限脑病 心衰 肾衰 肺水肿2 分度 轻度 收缩压140 159mmHg 无靶器官损伤中度 收缩压160 179mmHg 可能有靶器官损伤重度 收缩压 180mmHg或舒张压 110mmHg 可能有靶器官损伤病程 病程大于5年则并发症多 38 3 孕前辅助检查 了解靶器官受累情况神经系统 脑出血 脑梗塞 CT MRI 眼底检查肝肾功能 血尿常规 血脂 肝肾功能心血管系统 心血管系统 心电图 超声 动态血压测定糖代谢 糖筛查 OGTT 胰岛素 糖化血红蛋白血液系统 血凝功能 注意高凝状态年轻患者 需除外继发性高血压 39 4 孕前指导营养指导 尤其是肥胖 代谢综合征安全使用药物 不宜使用的如卡托普利 利血平类 利尿剂 阿替洛尔 美多心安可用药物 甲基多巴 拉贝洛尔 钙通道阻滞剂等孕前3月起改用孕期可用药观察疗效适当运动补充钙 维生素E C 或小剂量阿司匹林不宜妊娠 重度慢高 有靶器官损害 继发性高血压病因不明 40 1 妊娠风险合并心脏病 糖尿病 神经肌肉疾病 营养不良 甲亢危象危及生命胎死宫内 流产 早产 宫内发育迟缓新生儿甲状腺增大 甲亢 甲低药物影响 如他巴唑可致畸2 孕前咨询原则甲状腺疾病对胎儿婴儿的影响治疗药物影响妊娠建议 二 甲状腺疾病 41 3 医学指导及建议病情痊愈稳定后妊娠药物首选 丙基硫氧嘧啶 定期监测甲状腺功能I131治疗后需6 12月观察 再考虑妊娠 妊娠10 13周起胎儿甲状腺有集碘功能 I131可影响胎儿甲状腺功能 造成甲低 可有放射性致畸作用 不宜使用的 卢戈氏碘 含碘咳嗽药 含碘阴道内药及消毒液判断原发 继发疾病 专科诊治 42 三 心脏病 1 妊娠风险 孕产妇死亡 FGR 早产 宫内缺氧 先心病等2 咨询要点详细询问病史 症状 了解病程 有无心衰 既往治疗及效果体格检查 特殊检查 明确心脏病类型 心功能 合并症综合分析妊娠耐受能力 母婴预后保健治疗及建议 43 心脏病患者妊娠后经受的考验 血容量增加五阶段 孕6周 32 34周 增加30 50 分娩期 胎儿娩出期 腹压下降 血液涌入内脏 循环血量骤减 休克胎盘娩出期 胎盘循环停止 回心血量增10 产褥期 组织液回流 产后4 6周回到孕前水平 44 1 级 危险度低 死亡率 1 房间隔缺损 室间隔缺损 动脉导管未闭 肺动脉瓣或三尖瓣疾病 法鲁氏四联症纠正后 二尖瓣狭窄 心功能1 2级 生物瓣膜 妊娠危险度 45 2 级 危险度中等 死亡率约等于15 级A 二尖瓣狭窄 心功能3 4级 主动脉瓣狭窄 主动脉缩窄不合并瓣膜病变 法鲁氏四联症未纠正 以前心肌梗死史 马凡氏综合症主动脉正常 级B 二尖瓣狭窄伴心房纤颤 人工瓣膜 机械瓣 46 3 级 高度危险 死亡率25 50 主动脉瓣狭窄合并瓣膜累及 马凡氏综合症合并主动脉累及 肺动脉高压4 对胎儿影响 FGR 早产 先天性心脏病危险增加 房缺3 10 动脉导管未闭4 主动脉狭窄4 7 室缺6 10 47 不宜妊娠的心脏病 根据心脏病患者死亡危险度分类中度 重度者心功能 3级 有心衰史者严重心率失常 如 房颤 室颤 房室传导阻滞严重心肌病 肺动脉高压 细菌性心内膜炎未经手术矫治的心脏病或手术后心脏功能未改善者心功能不全 射血分数 60 心排指数 3 01 m2合并其他严重疾病 肾炎 结缔组织病 血液系统疾病 慢高 肺病等 48 四 肝脏疾病 肝脏疾病妊娠及子代的影响 病毒性肝炎 母亲 产后出血率增加 6 7 10 2 病死率增加5 9倍 超过50 的肝炎发生在妊娠晚期 妊娠期重症肝炎死亡率达70 胎婴儿 流产 胎死宫内 早产 死产 胎窘 新生儿窒息 新生儿病毒性肝炎 母婴传播 49 母婴传播 甲型肝炎 不经胎盘 仅在分娩期前后产妇患HAV病毒血症时有威胁 乙型肝炎 妊娠晚期急性期患者 约70 胎儿被感染 中期急性期感染率25 早期急性期不感染孕妇HBsAg阳性 新生儿约40 阳性丙肝 抗HCV阳性母亲将HCV传播给新生儿的危险性为2 若HCVRNA阳性 传播率4 7 50 母婴传播的影响因素如母亲E抗原阳性且血清中HBV DNA高 有病毒复制 则传染性达80 90 如E抗体阳性 传染性为10 表面抗原阳性 传染性为25 存在母胎血液渗漏如 胎盘渗透性增高或小破损时 HBV病毒易于入胎血分娩时感染 如产程长 9小时则感染机会增加母乳喂养及密切接触均增加感染机会父系传播 父HBeAg阳性则可将HBV DNA整合到精子中 使胚胎在受孕时即感染 51 预防 夫妇如为乙肝病毒携带应治疗 待HBV DNA转阴再妊娠如乙肝五项均阴 应在孕前注射乙肝基因疫苗 待HBsAb阳性后再妊娠大 小三阳孕妇所生婴儿应在出生后尽早注射HBVIgG200Iu 减少母婴垂直传播母乳喂养根据乳汁HBV DNA而定 52 肝硬化 肝纤维化与门静脉高压 下腔静脉受压 肝功能失代偿等可导致流产 胎死宫内 孕产妇死亡ICP 孕妇可并发妊娠高血压疾病 产后出血 围产儿早产 流产 死胎 胎窘 低体重儿等 53 孕前医学检查 病毒性肝炎相关检查 肝脏B超 肝功能 AFP 肾功能 心电图 血 尿常规 血糖 必要时胃镜妊娠条件 甲肝 戊肝 肝功能正常后半年丙肝 肝功能正常后半年 HCVRNA 建议抗病毒治疗后妊娠乙肝 基础检查正常 一年内随诊3次以上均正常可妊娠 乙肝免疫球蛋白孕妇不主张使用 急性肝炎肝功能恢复正常后半年可以妊娠 54 各种原因肝硬化与妊娠 不易妊娠 一旦妊娠 母体死亡率10 20 代偿期如生育愿望迫切 全面检查后可考虑妊娠 失代偿期不宜妊娠 55 产后访视 乡镇卫生院 村卫生室 社区卫生服务中心在得到分娩医院转来产妇分娩的信息后 应于3 7天内到产妇家中进行产后访视 进行产褥期健康管理 加强母乳喂养和新生儿护理指导 同时进行新生儿访视 56 产褥期保健 产褥期 产后6 8周 各系统恢复到非妊娠状态时间要求 第一次 产妇出院后7天内上门服务第二次 产后42天 无异常可结案 57 产褥期保健 产后访视服务要求 访视包装备 必带物品 血压计 听诊器 体温表75 乙醇 乙醇棉球 消毒棉签 塑料布 一次性消毒手套 婴儿秤 布兜 电筒附带物品 两把镊子 拆线剪刀 处方 母乳喂养指导资料 新吉尔灭溶液生活用品 一次性鞋套 一次性垫臀纸访视流程 统一着装 佩戴上岗证 自我介绍 取得信任 接触母婴前清洁双手 58 产褥期保健 产后访视内容 先查新生儿 后查产妇新生儿 看 一般情况 面色 精神 呼吸 哭声 吸吮测 体温 体重 听心肺 检查头颅部 口 眼 鼻 耳 脐部 臀部问 出生孕周 体重 有无窒息 计划免疫 出院后喂养 睡眠 大小便 听力筛查 视力和代谢性疾病筛查情况产妇 观察一般情况 精神状态了解本次分娩情况测体温 血压 检查乳房 查宫底 伤口愈合情况观察恶露性状 观察产妇喂奶的全过程 59 产褥期保健 产后常见问题及处理 子宫复旧不全处理 鼓励早起床 早活动 半卧位 利于恶露引流 选用子宫收缩剂 抗生素口服 青霉素和氨基糖甙类 会阴伤口愈合不良或硬结处理 保持会阴部清洁 干爽 局部50 硫酸镁湿热敷 每天两次痔疮 处理 早活动 多食蔬菜水果 温热水坐浴或湿敷 涂痔疮膏 如有便秘 可服缓泻剂如麻仁丸 蓖麻油 液体石蜡等 60 产褥期保健 产后尿潴留 处理 多饮水 定时小便 诱导排尿 必要时留置导尿产褥感染 处理 转上级医院进一步诊断治疗晚期产后出血 转医院急性乳腺炎 处理 尽快排空乳汁 可继续哺乳 局部冷敷 同时抗生素治疗产后抑郁症 处理 心理保健 协调家庭关系 严重的建议专科检查 治疗 61 产褥期保健 新生儿常见异常及处理脐部感染 保持清洁干燥 95 乙醇擦干分泌物 出现红肿或带臭味应送医院就诊黄疸 生理性不需处理 母乳性可继续哺乳 病理性转儿科诊治鹅口疮 用3 苏打水清洗口腔患处后用2 咪康唑涂口腔患处红臀 勤换尿布 保持皮肤清洁干燥重点问题需转院诊治 62 产褥期保健 一般保健指导 休养环境 安静 舒适 清洁 空气流通休息与运动 充足睡眠 适量运动个人卫生 清洁 干燥 勿盆浴母乳喂养指导 正确的喂奶姿