安全生产事故案例.ppt

1 事故案例分析 案例一印度博帕尔农药厂毒气泄漏事故1 事故经过1984年12月3日 印度中央邦首府博帕尔联碳公司农药厂甲基异氰酸酯 MIC 泄露 致使4000居民中毒死亡 20万人深受其害 有资料报道已死亡1万多人 这起事故是世界工业史上绝无仅有的大惨案 这起事故的发生 引起世界的震惊 也带来反思 由此 世界各国和国际社会加强了对危险化学品的管理和立法工作 2 事故分析美国联碳公司发表了事故原因调查报告 该事故时由于120 230加仑水进入甲基异氰酸酯 MIC 储罐 发生放热反应 致使储罐压力升高 防爆破裂造成泄漏 另外 储罐内有大量氯仿 氯仿是甲基异氰酸酯制造初期作为反应抑制剂加入的 使储罐 材质304不锈钢 发生腐蚀 又加速了反应 由于放热反应持续进行 储罐内温度急剧升高 致使压力很快达到40磅 平方英尺以上 防爆膜破裂 安全阀开启 泻出大量MIC 漏出的MIC喷向氢氧化钠洗涤器 因该洗涤器能力太小 不可能将MIC全部中和 最后的安全防线是燃烧塔 结果燃烧塔未发挥作用 1 2 事故案例分析 该甲基异氰酸酯 MIC 储罐有一套冷却系统 但该冷却系统从1984年6月就已停止运转 不能控制急剧产生的大量MIC气体 印度对博帕尔事故进行了调查 认为联碳公司在预防有害气体泄露的措施上存在严重问题 1984年12月2日 为进行维修 关闭了设在排气管出口处的火炬装置 排气洗涤塔和通水软管没有及时投入运行 缺乏预防事故的计划 对应付紧急事态毫无训练 未向居民发出警报 警报与操作采用手动方式 而不是通过计算机进行控制 安全装置的能力与紧急状态所预计的气体流量不相适应 在设计上存在缺点和矛盾 冷冻系统处停用状态 不能满足低温储存条件 使MIC汽化后不能液化 对储罐内储存的具有潜在危险物质的相关特性不十分了解 而且所得到的信息不可靠 未装备在任何场合都能正确工作的气体泄漏早期预防系统等 2 3 事故案例分析 灾后 纽约时报社组成的调查小组认为 这次灾难时由于操作失误 设计欠缺 维修失误和忽视培训而造成的 生产装置存在严重的事故隐患 1982年 美国总公司劝告厂方为防止泄露应安装1台强力喷水装置以替代现有的装置 可这一建议未被采纳 另一安全装置 气体洗涤塔 中和塔 其最大设计处理能力仅为这次泄露量的1 4 根本不足以处理这次事故 第三个安全装置 点火塔 在事故发生时 根本没有起作用 违反规定 埋下事故隐患 事故前几个月 由于工厂电源紧张 为解决这一问题 总管和美国联碳总部商议后 但总部发言人指出没有与他们商议 关闭了用于冷却甲基异氰酸酯 MIC 以防止发生化学反应的冷却装置 其中冷却剂氟利昂被抽出 用在工厂其他地方 规章规定 为保持储罐正常循环 冷却装置不断处于 运转 状态 事故前2h 一位受过训练 但不了解工厂操作规程的工人 奉一新工头命令 冲洗一根与储罐连接 但没有完全与储罐隔绝的管道 这是违章所禁止的 3 4 3台主要安全装置 喷水装置 点火装置 洗涤塔 其中1台在几天前失灵 另2台已几周没有维修 甲基异氰酸酯 MIC 工段值班工头说 工厂中的仪表是靠不住的 由于这一原因 他忽视了仪表的警告 在3座储罐中一座 在1h内压力上升了5倍 博帕尔工厂没有先进的计算机系统监视储罐 并迅速警告泄露发生 厂里主要依赖工人的眼睛是否流泪来判断是否泄露 另外 这个几乎没有自动化设备的工厂 MIC生产车间从1983年缩减了12名操作工 只剩下6人 没有火灾警告装置 事故发生那天晚上的警报 类似训练时的警笛声 这类噪声每周有20次 掉以轻心 酿成大祸 12月2日晚上 工人没有去了解系统压力变化情况 23时 一值班老操作工在操作室看到储罐压力是10磅 平方英寸 为正常压力的5倍 但没引起重视 23时30分 MIC工段操作工在控制室外 感受到泄露 眼睛开始流泪 并发现泄露液滴 伴有淡黄色气体 23时45分 操作工去控制室告诉工头MIC泄露 工头认为是水漏 过了几分钟才决定处理 并发现泄露 但至0时40分没有人调查泄露原因或采取措施 严重失职酿成大祸 4 事故案例分析 5 事故案例分析 对储罐中甲基异氰酸酯 MIC 储存量应有限制 泄露的储罐中有MIC13000加仑 占储罐容积的87 超过了最大允许储存量12000加仑 杂质的来源 联碳总公司和印度公司用核磁共振光谱分析表明 泄露储罐中至少有5种杂质 其中有水 铁金属离子和碱液 事故发生前两小时 一工人冲洗过一根与储罐相连 但未与储罐隔绝的管道 水可能流入罐中 为防止失水 用氮气代替罐中空气 也可能氮气中含有水分 同一时间 工人加碱液到洗涤塔中 洗涤塔与储罐是有一根管道与阀门相连 正常状态下阀门是关闭的 但有时会打开或造成泄漏 金属离子是甲基异氰酸酯 MIC 储罐的腐蚀产物 忽视工人的培训 事故发生后 仅有20名操作工熟悉整个甲基异氰酸酯工厂 工人素质太低 甲基异氰酸酯操作工应具有大学学历 而这里都是高中毕业生 5 6 事故案例分析 案例二美国德州菲利浦公司休斯顿化工总厂爆炸及火灾事故1 事故经过1989年10月23日下午 美国德州菲利浦公司休斯顿化工总厂发生特大恶性爆炸及火灾事故 在现场工作的23人死亡 130余人受伤 爆炸波及了总厂内所有设施 造成约7 55亿美元的损失 离爆炸中心最近的两套聚乙烯装置全部毁坏 约1 5英里以外的总厂办公楼玻璃震碎 砖脱落 最初的爆炸相当于2 4tTNT爆炸当量 相当于里氏3 5级地震 2 事故分析事故调查表明 反应器与沉降管之间的控制阀是开着的 提供空气压力的软管被错误地接反 即使当阀门驱动器开关处于关闭状态 关着的阀门也会被打开 10月23日 菲利浦公司未按照安全规程采用安全措施 在对一根沉降管清除聚乙烯堵塞物时 易燃工艺气体从拆开的沉降管中突然泄出 遇火源发生爆炸 6 7 事故案例分析 此外 有以下不安全因素 阀门的驱动机构的锁住设施不在位 虽然菲利浦公司安全规程规定 在维修时不得连接软管 但阀门驱动机构的空气软管却可能一直是接着的 阀门的 开 和 关 侧的空气软管接头时相同的 这样就会使软管接错 当操作人员想关闭阀门时 阀门却被打开 驱动机构空气软管的供气阀开着 因此空气能够进入 当接上软管时 驱动器就会转动阀门 7 8 事故案例分析 案例三某石化公司合成橡胶厂丙烯回收罐发生闪爆1 事故经过2002年11月4日 某石化公司合成橡胶厂丙烯车间安排清理高压丙烯回收罐 R 104a 和原料罐 R 101a R 101b R 101c 内的聚丙烯粉料 车间通过合成橡胶厂销售部管理的聚丙烯转运队找来4名民工进行清理 11月5下午 对罐内气体采样分析 可燃气体含量为1 33 远远超过不大于0 2 的指标要求 车间南工段技术员违章指挥 安排民工清理R 101c 11月6日上午 未进行采样分析 清理了R 101a 6日下午14时30分 对高压回收罐R 104a采样分析 丙烯和氧含量均不合格 15时20分再次采样分析 丙烯含量为1 84 不合格 16时39分 车间南工段二班副班长 9 事故案例分析 胡某某电话向工段技术员询问分析结果 工段技术员在电话中表示合格了 指示胡某某安排民工进罐作业 并安排人在外监护 胡某某随即安排民工廖某某 袁某某和李某某开始进入罐内作业 胡某某和另一民工杨某在外监护 16时45分发生了爆炸 火柱从入孔处喷出约3m高 罐内作业的3人及罐外的2名监护人员被不同程度的烧伤 罐内作业的3人被送往医院抢救 其中廖某某于当日18时死亡 袁某某于25日死亡 李某某重伤 罐外监护人杨某 胡某某轻伤 2 事故分析事故的直接原因是高压丙烯回收罐置换不彻底 罐内的残存气体及聚丙烯粉料被搅动的过程中挥发出的丙烯气体与空气混合 形成了爆炸性混合气体 工段作业人员严重违章 10 事故案例分析 操作 在气体分析不合格的情况下 安排人员进罐作业 在未见到合格的气体分析单 没有开具进设备作业票的情况下传递违章作业指令 作业过程中使用的铁锹与罐壁摩擦产生火花 引起闪爆 导致了事故的发生 事故反应出聚丙烯车间管理松弛 管理人员和职工安全意识淡薄 对习惯性违章作业熟视无睹 麻木不仁 事故发生前的11月5日及6日上午 分别在气体分析不合格或未进行气体分析的情况下 不开具进设备作业票 违章安排民工进罐作业 属于严重违章 事故同时反映出安全管理存在严重漏洞 安全生产责任制落实层层衰减 有关职能部门对危险作业重视不够 车间没有按规定编制作业方案和安全技术措施 有关职能部门也 11 事故案例分析 未能提出任何要求 在作业过程中 安全监督管理人员没有到现场检查 未能及时发现和阻止无证进罐的严重违章行为 没有执行外来人员安全教育制度 4名作业民工中只有1人有入厂安全教育记录 作业人员不具备最基本的安全防范意识 也是此次事故发生的主要原因 12 事故案例分析 案例四某多晶硅厂氯化氢冷凝工段HCI泄露事故1 事故经过2011年4月25日尾气回收现场报告氯化氢冷凝工段液态氯化氢储罐压力变送器PT 4861的根部阀有轻微泄露 但是由于当时储罐内有大量的氯化氢液体无法排出 所以无法更换根部阀 当时经工艺人员同意待到氯化氢液体储罐内的液体排完或等停车检修时对根部阀进行维护 到2011年4月30日早8 00由于根部阀腐蚀严重 再加上罐内的压力使根部阀泄露量增大 此时罐内还有大量的氯化氢液体无法排出 大量的氯化氢液体经根部阀泄露扩散在厂区 给环境造成污染 2 原因分析由于根部阀的四氟垫片年久腐蚀 加上罐内的压力 致使根部阀密封不严造成氯化氢液体大量的泄露 13 事故案例分析 3 事故处理方法氯化氢冷凝工段紧急停车 待氯化氢储罐无氯化氢液体排出时 更换新的根部阀 4 教训总结此次事故应该是可以避免的 由于本工序的介质是属于高腐蚀的物质 在平时在检修和巡检时应注意本车间的设备 在出现问题时及时和工艺人员沟通 双方配合将隐患消除 就能避免此类事故的发生 因此我们在以后的工作中 不论问题的大小 都应及时的处理 避免大事故发生 14 事故案例分析 案例五某多晶硅厂分析取样时发生燃烧事故1 事故经过本次事故经过 2010年12月的一个夜班 分析人员在对CDI车间LV1300导淋进行液态常规样取样时 发生燃烧事故 经过大概15分钟的紧急扑救火势才得以控制 工况 取样口处物料压力大概1 8MPa 温度40度左右 2 原因分析本次事故的发生 主要是由于机修在对取样管进行焊接时内部不光滑 加上取样人员阀门瞬间开度过大 法兰连接处没有做静电跨接 导致取样时液态物料入取样管摩擦产生静电 使液态物料发生燃烧 15 事故案例分析 3 事故处理方法用干沙及CO2灭火器对外漏物料进行覆盖降温 在取样口手阀完全暴漏出来时关闭手阀 4 教训总结此次事故应该是可以避免的 如果机修人员焊接时做到仔细一点 分析人员在取样时做到缓慢开启阀门 车间安全工作认真一点 把所有静电跨接检查到位 这样的事故是肯定能避免的 16 2012年 月28日上午 时30分左右 位于河北省赵县的克尔化工厂 号车间发生爆炸事故 事故造成13人死亡 43人受伤 发生事故的 号车间已经基本上被炸平 爆炸地点出现了一个直径约十几米的大坑 空气中弥漫着刺鼻的气味 距离爆炸现场不足五百米的南柏舍派出所克尔警务室的铁门也因受到气浪冲击而扭曲变形 17 广西维尼纶集团有限责任公司有机车间发生严重爆炸事故 18 广西维尼纶集团有限责任公司有机车间发生严重爆炸事故 19 消防人员在控制火势 20 大型救援设备已运抵现场 21 广西宜州化工厂爆炸8人死亡55人受伤 2008年8月26日早上6时45分 广西维尼纶集团有限责任公司有机车间发生严重爆炸事故 造成