医技工作制度及工作职责.doc

此文档收集于网络，如有侵权，请联系网站删除医 技 工 作 制 度此文档仅供学习与交流目 录第一部分： 影像科制度汇编一、影像科工作制度二、影像科报告审核制度三、影像科质量改进措施四、影像科疑难读片制度第二部分： 功能科室制度汇编一、功能检查室工作制度第三部分： 病理科制度汇编一、病理科工作制度二、病理科标本签收核对制度三、病理科标本保存制度四、疑难病理科内会诊制度第四部分： 检验科制度汇编 一、检验科工作制度二、实验室意外事故处理及应急预案三、检验科质量改进管理制度四、检验科报告单审核及发放管理制度五、检验医学危急值报告制度六、检验科标本管理规定七、检验科标本接收、拒收制度八、检验科医院感染管理制度九、实验室废物处置规定十、病原微生物实验室生物安全事故处理及报告制度十一、采血台消毒、隔离规定十二、检验科急诊检验管理规定十三、实验室服务对象投诉处理办法第五部分：输血科制度汇编一、输血科工作制度二、输血科工作流程三、输血申请制度四、输血治疗同意书制度五、临床用血审批制度六、临床用血审核制度七、临床用血会诊制度八、预防控制输血方案第一部分：影像科制度汇编一、影像科工作制度（一）、每项X线检查，须持有临床医师详细填写的申请单方可进行，急诊病人随到随检，各种特殊造影检查应事先预约。（二）、检查时要核对姓名、年龄、部位、目的、片号等，详细询问病情，特殊检查项目要向被检者了解是否按要求做好准备，并注意造影剂的过敏反应。危重病人检查时，应有医护人员护送陪同。（三）、X线诊断要密切结合临床，详细描写，准确诊断。（四）、全部X线照片都应由放射科登记、归档，统一保管。借阅照片要办理借片手续，院内借片由经治医生签名负责，院外借片应交纳一定押金，以保证归还。（五）、积极与临床医生配合，征求临床科室的意见，遇有疑难病例应邀请经治医生共同阅片，不断提高诊断质量。（六）、遵守操作规程和放射管理有关规定，切实做好放射防护工作，工作人员要定期进行健康检查。（七）、注意用电安全，严防差错事故，X线机应指定专人保养，定期进行检查、维修。（八）、遵守岗位，尽职尽责，讲究医德，优质服务，衣着整齐，保持室内整洁，做好安全、防火、防盗工作。（九）、做好科内空气、物体表面、地面及医疗废弃物的消毒及处理工作，防止和控制医院内交叉感染。二、影像科报告审核制度为提高影像科的阅片质量、降低差错率，和谐医患关系，避免医患纠纷的发生。制定以下审核制度：（一）、核片医师必须由获得主治医师职称二年以上的医师担任,完成当日诊断报告的审核.（二）、核片医师对每份摄片必须核对“申请单，片头，报告”三者的姓名，性别，年龄检查号，科别住院号/门诊号，病房号/床号，检查日期，核片日期以及书写报告医师的签名。急诊检查还需要包括检查时间和临时报告的时间。（三）、核片医师对每份摄片必须核对检查名称，部位和方法是否达到有关申请和经治医师提出的要求（针对性要强）。认为不妥者需及时与主管该病员的经治医师联系商榷（亲自联系或请书写报告医师执行）（四）、核片医师在审核报告过程中应注意修正错误的或不当的专业描述用语，以及描述与诊断结论的一致性，特别是影像学诊断的准确性。必要时提出加做和或重做有关的影像学检查，交书写报告医师落实执行。尽可能地减少误，漏，过诊之机率，提高报告的正确性。（五）、核片医师还应注意对摄片中临床要求以外的阳性症状发现在报告中应有述及，并按诊断重要性的主次顺序写在结论中以供临床参考。核片医师在同意的和修改后通过的报告上签名，字迹要清楚。三、影像科质量改进措施 为提高影像科管理，加强科室建设，采取以下措施：（一）、在医院的统筹安排下，在科主任、科副主任领导下牢固树立“一切以病人为中心”的服务宗旨。（二）、加强科室诊断医师的业务学习，进一步完善影像报告审核制度，积极安排科室人员到上级好医院进修学习，以提高意识的诊疗水平。（三）、加强医学影像技术人员的深层培训，提高医学影像各医疗设备的利用率，开展新技术，新课题，以便更好为患者服务。（四）、进一步完善影像科常规读片制度、疑难影像病例集中读片制度、病例追踪、争取做到凡是手术病人均有病理结果于影像图像诊断相比较。（五）、加强影像科检查程序的改进，减少患者候诊时间，严格遵守出具影像报告的时间。（六）不断完善影像科发展所需要的新设备的配置，加强新学科的学习，紧跟医疗发展的新步伐。（七）、建立健全影像科图像资料科学存储和管理，如建立PACS系统，医院局域网建立，有利于全院各科室对于影像资料的调阅。（八）、加强科室影像设备维护，做好各项维修记录，延长设备工作率，以保证摄片质量的甲级率。四、影像科疑难读片制度为了进一步加强影像科室的医疗质量，提高诊断技术水平，提升影像科在全院的地位，将按期开展影像科疑难读片活动，现将具体实施办法公布于下：时间：每周的周二下午，时间约12个半小时地点：影像科小教室形式：采取多媒体或读片方式，多媒体图片要清楚。内容：（一）、可以是回顾性疑难病例分析（病理学证实、手术证实或穿刺等手段或经过临床治疗后临床加以证实者）。（二）、系统不限，可以是全身各个系统。（三）、要求能有CT、MRI或普放、DSA等多种检查手段，提供必要的图片。（四）、应提供必要的病史、化验室检查。（五）、主持人应有必要的诊断及鉴别诊断。（六）、参会同志的踊跃发言，尤其是年轻的医师们一定要大胆发言，不要有任何顾虑。（七）、对回顾性的病例最后主持人给出病理学诊断以及此病例给出的经验教训（八）、采取中心发言、主持人制度。（九）、若读片时间与节假日时间重叠，读片时间依次顺延。（十）、做好相关记录。第二部分：功能科制度汇编一、功能检查室工作制度（一）、特殊检查包括心电图、基础代谢、超声波、脑电图、脑血流图、肌电图、超声心动图、内窥镜、肺功能检查等。（二）、需做检查的病员，由临床医师填写申请单，必要时经有关医师检诊同意。检查前应详细阅读申请单，了解病员是否按要求做好准备。危重病员检查时应有医护人员护送或到床边检查。需预约时间的检查应详细交代注意事项。发现有患传染病者，应排于最后检查，检查完毕严密消毒仪器和用具。（三）、及时准备报告检查结果，与疑难问题应与临床医师联系，共同研究解决。（四）、严格遵守操作规程，认真执行医疗器械管理制度，注意安全，定期保养、维修，并对机器进行检测。（五）、各种检查记录应保管好，建立档案，经过批准和登记手续后才能借出。第三部分：病理科制度汇编一、病理科工作制度（一）、接受临床科室送来的活体组织检查、细胞学检查、尸体解剖及相关分子病理学检查任务，以明确诊断，提高临床医疗质量和诊断水平。（二）、尸检由临床科室申请。尸体解剖必须取得死者家属或单位负责人的同意并签字。尸检病理诊断报告一般在一个月内发出。（三）、活体组织检查，一般在送达后五天内发出病理检查报告。遇有疑难病例，需作特殊染色、免疫组化、电镜、分子病理学等辅助检查或标本需脱钙、需会诊时，可适当延长发报告时间。（四）、需做快速冰冻切片检查时，临床医师须在术前一日填写冰冻切片检查申请单和预约书，预约书于手术前一日送达病理科，冰冻切片检查申请单于手术当日与标本一同送交病理科。特殊情况，电话通知随送随做。冰冻切片检查须在收到标本后30分钟内将检查结果告知（以传真形式）手术室或手术者，并存入病历。（五）、收到病理标本及报告单发出后，须履行双方签字手续，要仔细保管、避免丢失。取材、切片、贴签、阅片、发报告时要核对病理号、姓名、性别、年龄、取材种类等资料，避免差错。（六）、各项病理资料须妥善保管，尽量延长蜡块保存时间，切片需外借时，须按规定办理相关手续。二、病理科标本签收核对制度为加强病理科标本管理，确保标本安全和提高病检质量特制订以下制度：（一）、同时接收同一患者的申请单和标本；（二）、认真核对每例申请单与送检标本是否一致（包括姓名、送检科室等）；（三）、认真检查标本的标志是否牢附于放置标本的容器上；（四）、认真查阅申请单的各项目是否填写清楚；（五）、在申请单上详细记录患者的明确地址、邮编及联系电话，以便及时进行联络，并有助于随访；（六）、验收标本人员不得对申请单中的临床医师填写的各项内容进行改动；（七）、下列情况的申请单和标本不予接收：1、申请单与相关标本未同时送达病理科；2、申请单中填写的内容与送检标本不符合；3、标本上无有关患者姓名、科室等标志；4、申请单填写字迹潦草不清；5、申请单中漏填重要项目；6、标本严重自溶、腐败、干枯等；7、标本过小、不能或难以制作切片；8、其他可能影响病理检查可行性和诊断准确性的情况。（八）、病理医师只能对病理科实际验收标本的病理学诊断负责。三、病理科标本保存制度为加强送检标本安全，做好标本保管及保存工作，根据我科情况特制定以下制度：（一）、常规活检、细胞病理学检查和尸检等文字资料（含电子信息资料），非文字资料（组织的石蜡包埋块、切片等）以及其他相关资料均为有价值的医学资料，皆由受理病理学检查的病理科按照本规定的期限妥为保存。（二）、已做出常规活检、快速活检、尸检病理学诊断的原始组织学切片和查见肿瘤细胞或可疑肿瘤的玻片，门诊患者为送检后15年；住院患者为送检后30年；未查见恶性肿瘤细胞的玻片，于诊断报告发出后保存2周。（三）、活检大体标本的保存期限，自签发病理学诊断书之日起保存1月。（四）、尸检取材标本，自签发病理学诊断书之日起保存3个月；涉及医患争议的尸检，按照尸检前有关各方面签署的协议办理。（五）、病理科的相关资料由病理科技术人员专人负责。四、疑难病例科内会诊制度（一）、每天的病理切片制作后，技术员先查对切片是否切全，染色是否恰当，然后由医师先阅片，提出初步诊断意见，再由主治医师以上人员阅片，做出恰当的病理诊断。1、对于一下情况者必须进进行科内会诊：（1）、对诊断有困难的；（2）、医师间存在分歧的；（3）、临床诊断与预期的最后诊断不一致的；（4）、由于处理的目的：如需进行另外的活检、特殊检查的（如需要做免疫组化的、还需讨论所应选用的抗体等）；（5）、提出治疗的建议；（6）、具有兴趣或罕见的病例；（二）、最后记录讨论所取得的一致意见；（三）、对于通过科内讨论尚不能确定的，建议借片到上级医院会诊。每次借出的切片要进行登记，交一定押金，待切片归还后退还押金，同时将会诊意见填入会诊意见内。第四部分：检验科制度汇编一、检验科工作制度（一）、各项化验检查，须持有临床医生填写的申请单和交费凭证，方可检验，急诊病人随到随验，老年病人优先服务。（二）、收集检验标本，必须严格执行查对制度，标本不符合要求，应重新采集，危重病人至床边采集标本。（三）、严格遵守操作规程，认真制作标本，一切数据力求准确，建立室内质量控制制度，积极参加室间质量评价活动，以保证检验质量。（四）、与各科室保持密切联系，积极配合，努力提高检验质量，根据临床需要，积极开展新的检验项目。（五）、检验结果必须认真核对，作好各项登记，再填写报告单，签全名后发出报告，一般检验报告当天发出。门诊常规检验随检随报，急诊病人及时检验及时报告，发现检验目的以外的阳性结果应主动报告医师，提出检查建议。（六）、特殊检验标本发出报告后，应保留24小时再行处理。各种器具和一般标本检验后及时按消毒隔离制度清理、消毒、毁形，需保留存查标本要妥善保存，防止交叉感染。（七）、认真保管保养各种仪器设备，建立仪器设备档案，定期检查试剂和校对仪器的灵敏度。（八）、加强对剧毒、易燃、易爆、强酸、强碱等试剂的保管，责任到人，专库存放，防止事故发生。（九）、有计划地进行业务学习，不断提高业务能力和技术水平。（十）、坚守岗位，尽职尽责，讲究医德，优质服务，衣帽整齐，室内清洁，做好科内安全、防火、防盗工作。（十一）、做好科内空气、物体表面、地面及医疗废弃物的消毒及处理工作，防止和控制医院内交叉感染。二、实验室意外事故处理及应急预案（一）、发生意外事故时的处理由于病原微生物实验室工作的特殊性，实验人员在实验过程中可能会出现一些疏忽或错误，有时会造成严重后果。对操作者本人以及共同操作的工作人员和实验室环境造成威胁。因此，妥善、果断地处理这些意外事故对于保证实验室安全至关重要。 1、菌（毒）液外溢在台面、地面和其他表面（1）、带手套，穿防护衣，必要时进行脸部和眼部防护。（2）、用布或纸巾覆盖并吸收溢出物。（3）、向纸巾上倾倒5%的漂白溶液，由溢出区域的外部向内部进行处理，并立即覆盖周围区域。（4）、作用30分钟后，清理所处理的物质。（5）、对溢出区域再次清洁和消毒。（6）、将污染材料置于防漏、防穿透的废弃物处理容器中。（7）、在成功消毒后，通知主管部门目前溢出区域的清除污染工作已经完成。2、菌（毒）液外溢在防护服上立即进行局部消毒、更换。污染的防护服用消毒液浸泡后进行高压灭菌处理。3、菌（毒）液外溢到皮肤粘膜（1）、这种情况被视为有很大危险，应该立即停止工作。（2）、能用消毒液的部位可进行消毒，然后用水冲洗1520分钟。（3）、处理后安全撤离，视情况隔离观察、期间据条件进行适当的预防治疗。4、皮肤刺伤（1）、若皮肤被刺伤被视为有极大危险，应该立即停止工作。（2）、对伤口进行挤血，用水冲洗消毒。（3）、视情况隔离观察，期间根据条件进行适当的预防治疗。5、非封闭离心筒内的离心管发生破裂这种情况被视为发生气溶胶暴露事故，应该立即加强个人防护力度，其处理原则如下：（1）、如果机器正在运行时发生破裂或怀疑破裂，应该关闭机器电源，停止后密闭离心筒至少30分钟。使气溶胶沉积。如果机器停止后发生破裂，应立即将盖子盖上，并密闭30分钟。（2）、立即报告实验室负责人。（3）、随后的操作都应加强个人呼吸保护并带上厚的胶手套，必要时在外面带适当的一次性手套。（4）、清理玻璃碎片时应当使用镊子，或用镊子夹着棉花来进行。（5）、所有破碎的离心管、玻璃碎片、离心筒、十字轴和转子都应放在无腐蚀性的、已知对相关微生物具有杀灭活性的消毒剂内。（6）、未破损的带盖离心管应该放在另一个有消毒剂的容器中，然后回收。（7）、离心机内腔应用适当浓度的同样消毒剂反复擦拭，然后用水冲洗并干燥。（8）、清理时所使用的全部材料都应按感染性废弃物处理。6、发生相关症状若操作者或者其他在实验室的工作人员出现与被操作病原微生物导致疾病类似的症状，则被视为可能发生实验室感染，应及时到指定医院就诊，并如实说明工作性质和发病情况。在就诊过程中，应采取必要的隔离防护措施，以避免疾病传播。（二）、发生事故后的报告制度1、发生上述突发事件或事故后，在妥善处理的同时向实验室负责人口头报告。负责人应立即向上级报告，必要时及时进入现场处理，应如实填写事故记录和事故处理记录。2、处理后负责人应该立即向单位生物安全委员会作详细汇报。3、生物安全委员会和实验室负责人应认真负责，及时对事故做出危险程度评估。4、在12小时内向医务科及分管院长进行汇报。对事故的经过以及事故的原因进行实事求是的分析，对感染者的发病过程作详细记录和检验。5、事故发生后，当事人应深入找出事故根源，吸取教训写出书面总结。医院要向上级主管部门写出书面报告，内容应包括事故的原因、经过、后果和影响。三、检验科质量改进管理制度为提高科室管理水平、提高服务质量、建立良好医患关系,成立质量管理小组：（一）、组织领导1、成立质量管理小组：组长廖昆灵，成员范瑞达、朱文元、苗臻臻、杨洪芬、蔺承艳、钮琼、刘芹。2、各成员分别负责血库、临检、生化、免疫、微生物检验的质量管理，检查、监督、登记，不定期开会研究质量控制工作。（二）、预防性质量控制1、建立健全相关规章制度（1）、整理（编写）检验项目的操作规程；（2）、定期检定计量仪器，严格执行仪器使用、维护规程；（3）、检验报告查核制度；（4）、质量控制失控原因分析及登记；（5）、检验标本管理规定。（6）、生物安全预防措施以及应急预案等2、加强质量控制意识宣传讲解质量控制理论及方法，并进行理论和方法的考试考核，记入技术档案。参加全国性、地区性质量控制学习班，学习新理论新知识。3、取得临床科室合作，正确采集和运送检验标本（参见检验标本管理规定）。4、按检验报告单管理规定填写、审核、发送报告单。5、严格执行各项技术管理规定和操作技术规程。（三）、室内质量控制方法及失控纠正措施实验室要严格按照各项目室内质量控制要求的具体方法执行，持之以恒。1、生化室：（1）、一次购买足够量的质控血清，每天随病人标本同时测定，记录并分析是否在控；（2）、每周用不同批号或不同稀释度的血清两份插入临床标本中检测；（3）、每两周用定值质控血清校正各项目准确性，形成常规，发现失控时及时查明原因，予以纠正。每月末将下月质控图准备好，下月一日即启用新图，凡质控图均公开挂出（在仪器内的要每天分析），以便及时发现问题。2、免疫室：将HbsAg作为日常项目的室内质控。3、微生物室：开展药敏试验的室内质控。4、临检室：坚持用血液、血凝和尿液的质控液作为每日常规质控，并记录、分析结果，发现失控及时查找原因。5、失控纠正措施：操作者在测定质控物时如发现质控数据违背了控制规则，应填写质控报告单，上交实验室组长分析失控原因，作出是否发出与测定质控品相关的那批患者标本检验报告的决定。（四）、室间质量评价及结果分析各室均参加全省开展的室间质量评价活动。对回报的结果及时分析，找出存在的问题及时纠正准确度。四、检验科报告单审核及发放管理制度检验报告单是临床诊断的重要参考资料，是医疗文书之一，是检验工作日常成绩的具体体现。检验结果的书面表达，也是全面质量管理的重要环节，必须坚持科学性和严肃性，认真填写（打印）清楚后发送，门诊检验报告单有专人发放。（一）、报告单填写1、检验报告单必须字迹清楚、完整，报告方式正确，不破损、不任意涂改、批字、涂画。需与临床联系的事宜另附纸说明。2、正确使用法定计量单位，数据书写准确，小数点清楚，字母正确易辩。自查有无错误、漏项，对特殊异常结果报告应慎重。3、新项目或临床医生不熟悉的项目应附正常参考值和检验方法。4、应慎写检验日期和报告日期，所有检验应注明收到标本和发出报告的时间。5、实习生不能签发报告，应由检验士、师审签；一般门诊临检、值班急诊检验，谁检谁签发（实习生需带教老师签发）；其他检验除检验者外，还应由专业组长（或同组检验人员）在报告者栏签名核发；法定传染病和有重要特殊意义发现的报告应由专业组长审签；院外的检验报告也应由两人签发。6、未经检验不得伪造检验报告单。（二）、报告单复核、审签内容1、有无错项、漏项；2、报告书写是否符合前述质量要求；3、有无特殊异常结果及临床上不可能出现的结果；4、数项试验结果间有无互相矛盾情况；5、与往日结果有否过大出入；6、室内质控是否失控；7、批内、批间结果是否有系统偏高（偏低）现象；8、实验原始记录是否完整；9、检验结果登记是否清楚、完整。（三）、报告单发放1、所有检验报告单经过福尔马林或微波炉消毒后再发出。2、门诊检验报告单由专人负责发放；病房报告单由工人下午5点前送回病房。3、门诊病人的普通检验登记后一般当日下午2点前可发放报告；4、急诊检验随到随检，及时发出报告；5、每周固定时间检测的项目与病人约定时间取报告单；6、夜间急诊可电话报告，次晨交班前发出报告单；7、特殊重要异常结果应立即报告（电话或报告单）。8、肝功能或传染病指标阳性的报告单由各实验室抄写在登记本上交门诊内科发出。五、检验医学危急值报告制度临床实验室的职能就是准确、迅速、及进地为临床医生提供具有诊断意义的检验信息和数据，因此，异常检验结果的处理及”危险值”的建立显得尤为重要，所谓检验”危急值”即当这种检验结果出现时，这说明患者可能正处于危险的边缘状态，此时如果临床医生能及时得到检验信息，迅速给予患者有效的干预措施或治疗，即可能挽救患者生命，否则就有可能出现严重后果，失去最佳抢救机会。所以，”危急值”是表示危及生命的检验结果，故把这种检验数据称为危急值。这种”危急值”制度的建立是医疗事故处理条例中的重要部分，也是临床实验室认可的重要条件之一。（一）、检验危急值的范围：项 目危 急 值 范 围项 目危 急 值 范 围血清钾K+3.50mmol/L或K+5.50mmol/L；血红蛋白HGB50g/L或HGB180g/L血清钠Na+125mmol/L或Na+155mmol/L白细胞WBC3.0109/L或WBC28.0109/L；血清氯Cl-90mmol/L或Cl-120mmol/L；血小板PLT50109/L；血清钙Ca2+1.50mmol/L或Ca2+3.50mmol/L；凝血酶原时间PT20s血糖Glu2.50mmol/L或Glu15.0mmol/L；部分凝血活酶APTT150s尿素Urea15.0mmol/L；国际标准指数INR4.00；ALTALT300U/L；甲肝抗体抗HAV-IgM阳性；PHPH7.45（二）、临床检验中危急值的处理流程：1、应结合临床诊断进行综合分析。详细询问病人情况及采样时的用药情况。有疑问时，应当由该项目检验者在确认仪器设备正常的情况下，立即取原标本进行复查。2、复查结果与第一次结果吻合无误后，将该项目达危急值之检验结果紧急通知负责治疗的医护人员。无论平诊、急诊，都应立即报告给临床。3、必须在检验危急值结果登记本上详细记录，并简要提示标本外观性状，如溶血、黄疸、乳糜状等。4、记录应有以下内容：患者姓名、性别、年龄、科别、住院号、临床诊断、申请医生、检验项目、收到标本时间、检验结果、报告时间、检验报告者、通知方式、接收医护人员姓名。5、对原标本妥善处理之后保存待查。六、检验科标本管理规定正确采集、处理检验标本，是全面质量管理的重要环节。因为标本采集、传送、处理不当所造成的误差往往比检测过程本身的误差还大。标本交接、处理或保管不当造成变质、损失，给病人造成不可弥补的损失，是导致本科差错的多发因素。故须以高度的责任感慎重处理每一份标本。（一）、标本采集、收集1、按不同试验项目要求采集标本，如留取前的准备、停用干扰药物、是否空腹、防腐、避光、标本量和采集送检时间等。按本科发的检验标本送检须知要求实施。2、采血者要求戴手套、口罩、勤洗手。要求备一盆消毒水和湿毛巾，每采完一个病人后用毛巾擦拭一次。3、为防止交叉感染，要求各部位采血均应“一人一针一管一巾”，采血后的针头放在专门的消毒液中毁形浸泡24小时后由专人处理。4、病房标本容器上应该贴写有病人姓名等信息的标签，标签联号必须与检验单联号相符，严防张冠李戴。5、门诊标本应该在试管上写明病人姓名，并写上回执。由相关实验室收集、登记、编号、检测。（二）、接物查对1、核对检验单填写是否完整，如姓名科别、床号、性别、年龄、诊断和医生签名、日期等。2、核对联号是否相符，检验目的是否清楚。3、标本是否符合要求，不合格者应及时通知病房重留并记录。4、急诊标本应及时查对，并在登记本上记录收到时间和送检人并签字。5、社区门诊送来的标本应及时与送检者核对、接收，同时两人在登记本上签字、根据送检项目写清楚取报告的时间。（三）、标本处理和管理1、收到标本后应妥为处理认真交接，防止标本蒸发、变质、打破、冻结、丢失。2、已正常开展的业务，不得无故拒收标本，因故停做应向有关领导和科室说明情况。如属于科内、院内协调方面的问题，不得在实验室之间互相推委人，应从病人着想，积极设法协组解决。3、一般项目应及时检验，定时检验的项目要按时检验。检测时应再行查对按操作规程处理，严防室内人为损失。如强制离心致溶血、放置过久分解、变质或水分蒸发及打破等等。4、不能立即检验的标本，应按要求作处理，如分离血清（血浆），放冰箱保加抑制剂等。暂时存放的标本应向负责检验者移交，以防遗忘。5、检验后的标本应放在专门冰箱内保留天备查，有特殊意义的标本更应专门保留。6、所有血液标本在保留期后应放洗涤间由清洁工人经高压消毒后处理（参照本科实验室标本处理制度）。7、免疫室传染病阳性的标本须放低温冰箱（上锁）保留三个月后再处理。七、检验科标本接收、拒收制度为确保送检标本达到标准，提高科室的检验质量，对送检标本提出以下要求：（一）、标本接收1、检验科派专人接收标本，检查是否合格并登记、签字：2、核对检验单填写是否完整，如姓名科别、床号、性别、年龄、诊断和医生签名、日期等。3、核对联号是否相符，检验目的是否清楚。4、标本是否符合要求，不合格者应及时通知病房重留并记录。5、急诊标本应及时查对，并在登记本上记录收到时间和送检人并签字。6、社区门诊送来的标本应及时与送检者核对、接收，同时两人在登记本上签字、根据送检项目写清楚取报告的时间。（二）、拒收拒检标本范围1、未正确使用抗凝剂的血液标本。2、严重溶血及严重脂肪血并影响检测结果的血液标本。3、血液标本量不足于检测最小需要量的标本。4、需要空腹抽血而未空腹的标本。5、需要特殊处理而未做到的血标本。6、需防腐处理而未加防腐剂的尿标本。7、4小时尿标本未注明尿量的标本。8、未做到无菌处理的各种培养标本。9、经查对标本的病人姓名、年龄、性别、住院号、床号及检验联号等不相符者。10、采集的标本将严重影响检验结果者。（三）、拒收程序1、对拒收的不合格标本应登记在不合格标本处置记录本上。2、填写不合格标本处置单，并随同申请单送达病房。3、必要时电话告知相关科室医生或护士并明确相关责任人。八、检验科医院感染管理制度为防止科室发生院内感染和交叉感染，提高安全意识，加强自我保护，要求科室技术人员遵守以下规定：（一）、工作人员须穿工作服，戴工作帽，必要时穿隔离衣、胶鞋、戴口罩、手套。（二）、使用合格的一次性检验用品，用后进行无害化处理。（三）、严格执行无菌技术操作规程，静脉采血必须一人一针一管一巾一带；微量采血应做到一人一针一管一片；对每位病人操作前洗手或手消毒。（四）、无菌物品及其容器应在有效期内使用，开启后使用时间不得超过24小时。使用后的废弃物品，应及时进行无害化处理，不得随意丢弃。（五）、各种器具应及时消毒清洗；各种废弃标本应分类处理（焚烧、消毒剂浸泡、灭菌）。（六）、检验报告单消毒后发放（电脑打印的除外）。（七）、检验人员结束操作后应及时洗手。（八）、保持室内清洁卫生。每天空气、各种物体表面及地面常规消毒，有记录。在进行各种检验时应避免污染；在进行特殊传染病检验后，应及时进行消毒，遇有场地、工作服或体表污染时，应立即处理，防止扩散，并视污染情况向上级报告。（九）、各种卫生学监测达到要求。（十）、菌种、毒种按传染病防治法进行管理。九、实验室废物处置规定医疗废物是一种危害人体健康和影响环境质量的特殊污染源。检验科是医院医疗废物产生的主要场所之一。患者的血液、体液是医院感染的主要传染性物品。检验科每天接受大量血液、体液及其它标本。这些标本在完成检测、超过规定保存期后就成医疗废物。因此。做好检验科的医疗废物分类收集、处理工作。对于防止传染病传播及保护工作人员免受职业危害十分重要。虽然国务院医疗废物管理条例、卫生部医疗卫生机构医疗废物管理办法已于2003年颁布施行。以下我科医疗废物的处理措施。（一）、 医院垃圾分类：1、生活垃圾：包括废纸、一次性生活及办公用品、以及其他未被病人体液、试剂以及药物等污染的物品。用黑色垃圾袋装。2、医疗废物：包括感染性废物、损伤性废物及化学性废物三类，用黄色垃圾袋装。其中：（1）、感染性废物：（a）被病人血液、体液、排泄物污染的物品如棉球、棉签、纱布、一次性医疗用品与器械、废弃的被服等；（b）病原体的培养基、标本和菌种、毒种保存液；（c）各种废弃的血液、血清；（d）使用后的一次性医疗用品与器械。（2）、损伤性废物：医用针头、真空采血管等等。（3）、化学性废物：实验室废弃的化学试剂、废弃的过氧乙酸、戊二醛等化学消毒剂等，用红垃圾袋。（二）、废物处理办法检验科工作人员将产生的医疗垃圾按照上述标准分类放置，由专人登记按照规定时间和路线运送至医疗废物贮存池贮存，由总务科处置。1、病原体的培养基、标本和菌种、毒种保存液、医用针头、真空采血管等医疗废物必须在科内进行化学消毒或压力蒸汽灭菌，然后按感染性废物收集处理。2、废弃标本如尿、胸水、腹水、脑脊液、唾液、胃液、肠液、关节腔液等每100mL加漂白粉5g，搅匀后作用2h-4h倒入厕所或粪池内；3、痰、脓、血、粪及其它固形标本，加2倍量漂白粉溶液拌匀后作用2h-4h；若为肝炎或结核病者则作用时间应延长至6h后倒入厕所或化粪池。（三）、消毒剂的使用浓度：检验科常用有效氯消毒剂（84-消毒液）的浓度为1：50或1：100倍的浓度，各实验室需要每天换一次。十、病原微生物实验室生物安全事故处理及报告制度 由于病原微生物实验室工作的特殊性，实验人员在实验过程中可能会出现一些疏忽或错误，有时会造成严重后果。对操作者本人以及共同操作的工作人员和实验室环境造成威胁。因此，妥善、果断地处理这些意外事故对于保证实验室安全至关重要。（一）、发生意外事故时的处理1、菌（毒）液外溢在台面、地面和其他表面（1）、带手套，穿防护衣，必要时进行脸部和眼部防护。（2）、用布或纸巾覆盖并吸收溢出物。（3）、向纸巾上倾倒5%的漂白溶液，由溢出区域的外部向内部进行处理，并立即覆盖周围区域。（4）、作用30分钟后，清理所处理的物质。（5）、对溢出区域再次清洁和消毒。（6）、将污染材料置于防漏、防穿透的废弃物处理容器中。（7）、在成功消毒后，通知主管部门目前溢出区域的清除污染工作已经完成。2、菌（毒）液外溢在防护服上立即进行局部消毒、更换。污染的防护服用消毒液浸泡后进行高压灭菌处理。3、菌（毒）液外溢到皮肤粘膜（1）、这种情况被视为有很大危险，应该立即停止工作。（2）、能用消毒液的部位可进行消毒，然后用水冲洗1520分钟。（3）、处理后安全撤离，视情况隔离观察、期间据条件进行适当的预防治疗。4、皮肤刺伤（1）、若皮肤被刺伤被视为有极大危险，应该立即停止工作。（2）、对伤口进行挤血，用水冲洗消毒。（3）、视情况隔离观察，期间根据条件进行适当的预防治疗。5、非封闭离心筒内的离心管发生破裂，这种情况被视为发生气溶胶暴露事故，应该立即加强个人防护力度，其处理原则如下：（1）、如果及其正在运行时发生破裂或怀疑破裂，应该关闭机器电源，停止后密闭离心筒至少30分钟。使气溶胶沉积。（2）、如果机器停止后发生破裂，应立即将盖子盖上，并密闭30分钟。（3）、立即报告实验室负责人。（4）、随后的操作都应加强个人呼吸保护并带上厚的胶手套，必要时在外面带适当的一次性手套。（5）、清理玻璃碎片时应当使用镊子，或用镊子夹着棉花来进行。（6）、所有破碎的离心管、玻璃碎片、离心筒、十字轴和转子都应放在无腐蚀性的、已知对相关微生物具有杀灭活性的消毒剂内。（7）、未破损的带盖离心管应该放在另一个有消毒剂的容器中，然后回收。（8）、离心机内腔应用适当浓度的同样消毒剂反复擦拭，然后用水冲洗并干燥。（9）、清理时所使用的全部材料都应按感染性废弃物处理。6、发生相关症状若操作者或者其他在实验室的工作人员出现与被操作病原微生物导致疾病类似的症状，则被视为可能发生实验室感染，应及时到指定医院就诊，并如实说明工作性质和发病情况。在就诊过程中，应采取必要的隔离防护措施，以避免疾病传播。（二）、发生事故后的报告制度1.发生上述突发事件或事故后，在妥善处理的同时向实验室负责人口头报告。负责人应立即向上级报告，必要时及时进入现场处理，应如实填写事故记录和事故处理记录。2.处理后负责人应该立即向单位生物安全委员会作详细汇报。3.生物安全委员会和实验室负责人应认真负责，及时对事故做出危险程度评估。4.在12小时内向医院主管部门进行汇报。对事故的经过以及事故的原因进行实事求是的分析，对感染者的发病过程作详细记录和检验。5.事故发生后，当事人应深入找出事故根源，吸取教训写出书面总结。医院领导要向上级主管部门写出书面报告，内容应包括事故的原因、经过、后果和影响。十一、采血台消毒、隔离规定检验科静脉采血处是病人相对集中的地方，采血的过程也是可能造成院内感染机会较大的环节之一。为了保障医务人员和病人的健康，减少院内交叉感染，要求工作人员必须穿上工作衣、带一次性乳胶手套和口罩后才能开始工作，并做到“一人一针一管一带一垫纸一洗手”。希望每一个工作人员认真执行本规定，并欢迎病人监督举报。（一）、采血人员工作职责1、保持采血台、离心机清洁整齐，并记录；2、每天更换规定新的消毒用水并记录；3、准备好充足的垫纸和其他采血用品；4、保证碘伏和酒精的有效浓度，定期更换并记录；5、将采血用过的一次性分类放置在规定的容器中待处理；6、给病人采血的过程要注意消毒隔离，防止院内交叉感染；（二）、消毒隔离要求每天工作前：开始工作前换洗手和泡压脉带盆内的消毒水（1%“84消毒液”）；每天工作中：1、保证每一个病人采血时，都能够使用一次性的用品（包括垫纸、压脉带以及吸管、玻片等；2、将使用过的棉签、垫纸等放在专门的容器中由清洁工人处理；3、压脉带放在消毒液中浸泡30分钟后用清水冲洗干净放在干净毛巾上自然晾干备用；十二、检验科急诊检验管理规定近年来，实验室分析的质量控制得到了较多的重视和研究，而急诊检验的质量却不同程度的被忽视。许多专家和学者认为，因为急诊实验分析过程，人员比如日常固定，加上全自动仪器的应用，值班者对仪器的使用比如日常操作者熟悉。因此导致系统误差、偶然误差和过失误差的可能性增大。为了确保检验质量的准确性可靠性，更好地为临床提供可靠的检验结果，必须重视检验前、中、后的质量控制。希望大家认真执行本制度中的要求。（一）、基本原则1、急诊检验处于医疗第一线，是抢救危重患者的重要环节，必须强调优质服务。2、全科人员要十分重视急诊检验，保证急诊检验的仪器、试剂，认真做好每件急诊检验。3、急诊检验由医师填写，脑脊液及各种穿刺液、胃液由医师采集；血液及分泌物由护士或检验人员采集；粪便、尿液等由病人采集，护士或健康员连同检验单一起及早送至检验科。4、检验人员接到标本后，应迅速进行检验，准确及时地报告检验结果，或电话通知临床，注明报告时间，以备查询。5、认真做好急诊检验登记、查对工作，虚心听取临床医生、病人的意见，不断改进急诊检验工作，提高急诊检验质量。（二）、急诊检验的要求1、急诊检验由各科临床医生根据急诊病情需要，填写急诊检验单并将标本由护士、工人或病人家属急送化验室。2、检验人员接到标本后，必须先检查检验标本 符合要求，而后进行检验并及时报告检验结果。3、急诊检验完成并审核结果后，检验人员应立即将检验结果报告送检医师，或电话告知送检病区，由送检病区的护士或医师记录结果，其检验报告单应于当日或次日早上交给送检病区。（三）、急诊检验的范围1、急诊病人。2、门诊中的急、危、重病人。3、急诊室观察病人病情突然变化者。4、住院病人中病情突变者。（四）、急诊检验项目急诊检验项目由检验科和临床科室根据临床需要共同商定。1、血液常规检验：血液分析、凝血四项测定、3P试、，血型鉴定、交叉配血试验、疟原虫等。2、尿液常规检验：尿蛋白定性试验、尿糖定性试验、酮体测定、尿沉渣镜检、尿胆红素定性试验、尿胆元试验，尿HCG等。3、大便常规检验：粪便理学检验、涂片镜检、潜血试验等。4、脑脊液及各种穿刺液检验：理学检验、细胞计数及分类计数、蛋白定性等。5、生化检验：电解质、糖、肾功能、血尿酸、尿尿酸测定，血、尿淀粉酶测定，肝功能测定、心肌酶系列测定、血气分析，脑脊液蛋白、糖、氯化物定量测定等。6、胃液、呕吐物等的潜血试验。7、其他临床特需项目，由临床科室与检验科主任商定，经同意后可按急诊检验项目处理。（五）、仪器、试剂准备：在下班前各实验室工作人员要把仪器维护好和试剂准备充足，操作方法有改变时要书面告知值班者，保证值班人员能够顺利完成检验工作。（六）、交班：各实验室每天要把仪器运转情况和室内质控血清的测定情况交班，供值班者参考。（七）、结果报告时间：值班时收到标本要及时分离血清、及时检测、尽快发出报告（血液分析和血凝项目不超过1小时、生化项目不超过2小时）。（八）、血库急诊工作：值班者收到临床急诊申请单要立即检测血型，及时配血并发出血液。血库人员在下班前要尽量准备好足够的血液，值班者如遇库存血不足要积极与省中心血站联系所需血液，不能满足临床用血时要向上级值班者汇报解决。十三、实验室服务对象投诉处理办法为了及时、正确、合理地处理来自临床医护人员、患者或其他方面对本科室服务态度、工作质量等不满意的投诉，找出工作差距，提高综合服务水平，并根据实验室服务对象反馈的意见改进本科室的工作质量。（一）、投诉的受理1、科室所有人员均有责任接收服务对象以任何方式（上门、电话、传达、邮件、书信或通过医院管理层转达等形式）向本科室提出的投诉，并立即转达科主任。2、建立临床科室意见反馈表，每月初由质量负责人主动到临床科室发放、收集。及汇总有关情况。3、无论何时何地、无论何位员工，遇到有服务对象提出投诉，都一热情接待，尽可能详细问明情况并做好记录，及时填写xxx人民医院检验科服务对象投诉报告单，同时报告科主任。（二）、投诉的处理投诉受理后，科主任和/或质量负责人应及时与相关责任部门和/或相关责任人联系，通过调查核实，分析研究，确定投诉性质是有效投诉或是无效投诉，然后依据情况采取相应措施。（1）、有效投诉，有关对检查结果有异议或要求复查的投诉，应在报告发出7天内提出。受理后必须在3天之内作出答复；紧急投诉必须在1小时内作出答复。要求复查的结果同一份样品与原结果一致时口头回复，不再发报告单；同一份样品复查结果与原结果不一致时，发出更改检测报告单，并向投诉者道歉。1、当实验室与服务对象对检测结果的正确性有异议，并各执己见时，可通过双方共同协商选择有资格的第三方进行仲裁测试，以求得共识。2、由于仪器故障导致检验误时，超过报告期限而引起的投诉，责成责任人或责任专业组向投诉人说明原委并承诺最迟报告时间，想办法尽快为其检测。3、收回原报告单，发出更改检测报告单，并向投诉者道歉。4、当投诉是针对或涉及本科室质量管理体系的适应性、有效性，甚至提出质量体系与认可准则不符，经查证质量体系确实存在重大问题时，应组织附加审核。5、重大过失所致投诉（如媒体报道）的受理，应首先报告院办公室，必要时请院领导批示后，科主任按批示执行。（2）、无效投诉对于经调查为非本科失误的服务对象投诉，或是来自服务对象其他方面的期望要求时，实验室应坚持有则改之，无则加勉的原则，耐心向投诉者解释，并表示欢迎以后仍多提宝贵意见。1、定期收集门诊、住院患者意见，认真落实调查收集的意见和建议。2、所有投诉的受理资料或其他反馈意见，由责任组长记录整理归档保存。第五部分；输血科制度汇编 一、输血科工作制度（一）、输血科贮血，仅供急救，各科手术；治疗备用血应提前1天申请单和受学者标本一道送交输血科，以便组织血源，谢绝人及其家属送标本及取血。（二）、输血申请单及标本管上的标签书写必须字迹清晰，申请单必须注明用血成分，用量及输血日期，应有申请用血病房住院医师以上职称人员签名。（三）、申请用血须出示单位或个人完成无偿献血的“献血卡”，有血卡者可享受平价用血，无血卡实行三倍收费用血，大力宣传成分输血请提前2天申请。（四）、血型鉴定和交叉配血实验，两人工作时要“双查双签”，收发血时要与取血人共同核对患者的姓名、性别、年龄、病房、床号、血型、交叉配合实验结果、血袋号、采血日期、血液成分质量，双方确认签字后方可取血。（五）、患者输血后，如有不良反应，病房医师应立刻停止输血并通知输血科，以便共同查找原因。（六）、输血科已经发出的血液制品，原则上一律不得退回，如系特殊，应说明经过，于30min内，经双方共同检定后收回，若血袋已开启，输血科不再收回。临床科室应及时使用。（七）、贮血袋内的余血应保留2h，配血标本保留48小时，以备查对。特殊情况需输自体血时，必须经医师同意，但一次输血量不得超过600ml。（八）、储血间严禁外人进入。各类血液制品入库后，出入库帐目应登记清楚，血液出库去向明确。冰箱内的贮血应每日检查质量和冰箱温度并做好记录。保存期限不得超过血液的保质期，发现血凝块或异常，要及时报告并妥善处理。（九）、抢救病人，手术以外可以先配血后交费，并按院内规定，由院值班或相关科室签字。（十）、设立值班员，负责值班时间内的供血和安全工作。二、输血科工作流程（一）、交接班制度： 1、 每天下班人员必须记录当天的 发血和入库数量。（入库血、血浆登记时必须认真检查包装是否密封、日期是否过期。） 2 、检查并记录报废血和血浆并认真填写记录单。 3 、记录临床有无重大用血量、预约血、稀有血、近期紧缺的 血临床是否急要。 4、记录需认真，尽量避免在记录本上