医师全身查体考核表.doc

全身体格查体考核表姓名 科室 考核时间： 年 月 日 得分：检查项目分数要求及评分标准得分一般检查(2分)1检查清点器械当检查者之面清洗双手1检查发育，营养，形体，面容和意识等一般状态生命体征(5分)体 温1检测体温，腋温5分钟脉 搏1触诊桡动脉至少30秒(0.5分)，触诊双侧桡动脉(0.5分)呼 吸1检查呼吸频率血 压2气袖中部对准肱动脉，气袖下缘要距肘窝23cm，将听诊器胸件放在肘部肱动脉上，不要接触气袖，更不要赛在气袖下，反复测二次，取其较低值。(位置不对扣1分，少测一次扣1分)头 部(16分)头 颅1注意大小，外形，观察头皮，触诊有无压痛包块等颜 面眼4分视力1用近视力表放在眼前33厘米处，分别检查左右眼结膜、巩膜、泪囊1请受检者向上看，检查下睑结膜，球结膜和巩膜，检查泪囊，请受检者向下看，检查上睑结膜，球结膜和巩膜眼 球运 动1置右食指予受检者鼻前2530cm，请受检者头部固定，双眼注视指尖，随手指运动，来观察双眼球平行运动的情况瞳 孔0.5检查瞳孔直接对光反射，检查瞳孔间接对光反射0.5检查调节反射时，食指迅速移至近点，检查辐辏反射时，食指应缓慢移近眼球面神经1请受检者皱额、闭眼、露齿、鼓腮、吹哨(各0.5分)三叉神经0.5检查三叉神经运动支时，检查双侧咬肌收缩力0.5检查三叉神经感觉支，上、中、下三支耳视 触1双侧外耳及耳后区(双侧，每侧各0.5分)外耳道1用手将耳廓向后向上牵拉观察(双侧，每侧各0.5分)听 力1请受检者掩耳闭目，分别检查双耳听力(双侧，每侧各0.5分)颞颌关节1请受检者张口及闭口，检查颞颌关节运动鼻视 诊1观察外鼻，鼻前庭。用拇指将鼻尖轻轻上推，用手电筒照射观察鼻前庭，分别检查左右鼻道通气状态(外鼻，鼻前庭各0.5分)鼻 窦1检查额窦、筛窦、上颌窦有无压痛口 腔口1用压舌板检查口唇、颊粘膜、观察口底，检查口咽部(各0.5分)牙1牙齿、牙龈(各0.5分)舌下神经0.5伸舌舌质和舌苔0.5颈 部7分观 察1除去枕头，检查颈椎活动、副神经运动(检查耸肩、转头)淋巴结31触诊耳前、耳后、枕后、颌下、颏下淋巴结(各0.2分)1颈前淋巴结前组、颈后(各0.5分)1锁骨上淋巴结触诊30.5甲状软骨，配合吞咽检查甲状腺峡部，甲状腺侧叶1分别触诊双侧颈动脉0.5触诊气管位置1听诊颈部血管杂音项目分数要求及评分标准得分胸部(14分)视 诊1观察胸部外形、对称性、皮肤、呼吸运动、乳房等触 诊2用右手顺时针方向触诊左侧乳房，用右手触诊右侧腋窝5群淋巴结；用左手逆时针方向触诊右侧乳房，用左手触诊左侧腋窝5群淋巴结(乳房1分，腋窝5群淋巴结1分，双侧，每侧各0.5分)肺触 诊1用双手触诊胸壁弹性，有无压痛(0.25分)检查双侧呼吸动度(0.25分)检查有无胸膜摩擦感(0.25分)检查双侧触觉语颤(0.25分)叩 诊1双侧前胸和侧胸，先直接叩诊再间接叩诊，先左后右，从上到下，由外向里(每侧各0.5分) 听 诊3双侧肺尖(1分)请受检者微张口，每点至少听诊12个呼吸周期，注意左右对比(双侧，每侧各0.5分)双侧前胸和侧胸(1分)语音共振(1分)嘱受检者重复发“1、2、3”音(双侧，每侧各0.5分)心触 诊1取切线方向观察胸前区，用两步法触诊心尖搏动(手掌、手指),用手掌触诊胸前区，包括胸骨3、4、5肋间隙，注意有无搏动、振颤、心包摩擦感叩 诊2用直指叩诊法叩心脏相对浊音界，先叩左界，从心尖直至第2肋间，分别作标记。叩右界时，先叩出肝上界，依次上移，至第2肋间。用直尺测量前中正线至各标记的垂直距离听 诊3二尖瓣区、肺动脉瓣区、主动脉瓣区、主动脉第2听诊区、三尖瓣区(每区0.5分)背 部(6分)请受检者坐起，充分暴露背部2观察脊柱、胸廓外形及呼吸运动(0.5分)检查胸廓活动及对称性(0.5分)检查双侧触觉语颤(0.5分)检查有无胸膜摩擦感(0.5分)请受检者双上肢交叉2.5叩诊双侧后胸部(顺序和手法同前胸)(0.5分)叩诊双侧肺下界(0.5分)叩诊双侧肺下界移动范围，自上而下，先深吸气再深呼气，分别作标记并测量。用同样方法检查另一侧肺下界移动度(0.5分)听诊双侧后胸部，注意左右对比，有无呼吸音的改变及附加音，如罗音、胸膜摩擦音(0.5分)检查双侧语音共振(0.5分)触摸记住有无畸形和压痛1.5叩击脊椎：先用直接叩击法，再用间接叩击法检查有无叩击痛(0.5分)肋脊点和肋腰点双拇指按压，检查有无压痛(0.5分)叩击左右肋脊角，注意有无叩击痛(0.5分)腹 部(16分)视 诊1观察腹部外形、对称性、皮肤、脐及腹式呼吸等听 诊1在脐附近听诊肠鸣至少1分钟(0.5分)听诊腹部有无血管杂音(0.5分)用手指连续冲击上腹部，并听诊有无震水音(1分)叩 诊3逆时针方向叩诊全腹(0.5分)在右锁骨中线上叩诊肝上界和肝下界(1分)双侧对比检查有无肝胆叩击痛检查移动性浊音，从脐向左叩，固定板指，右侧卧位，重新叩(1分)项 目分数要求及评分标准得 分腹 部(16分)触诊全 腹2浅触诊：从左下腹部开始逆时针方向触诊，了解腹肌紧张度、有无压痛、肿块、波动；深部触诊：了解腹内深部病变及脏器情况肝、胆3在右锁骨中线上单手法触诊肝脏，在右锁骨中线上双手法触诊肝脏，在前正中线上双手法触诊肝脏检查肝颈静脉回流征检查胆囊触痛征脾 脏1双手法触诊，从脐移向左肋弓，如未能触及脾脏，嘱受检者右侧卧位再触诊肾 脏1双手法触诊(双侧，每侧各0.5分)腹水症1检查有无波动感浅感觉1检查腹部皮肤痛觉反射2检查腹壁反射：上、中、下三个部位(双侧，每侧各1分)上 肢(19分)视 诊1正确暴露上肢，观察上肢皮肤、关节等手1检查双手及指甲，触诊双手腕，检查腕关节运动背伸、掌屈，检查尺骨鹰嘴和髁状突，触诊滑车上淋巴结，检查肘关节运动(双侧，每侧各0.5分)前 臂2暴露肩部，视触诊肩关节及其周围，请受检者触及对侧耳朵，检查肩关节运动(双侧，每侧各0.5分)肌 力1曲肘、伸肘、抬臂检查肌力(双侧，每侧各0.5分)感 觉1检查上肢痛觉(双侧，每侧各0.5分)反射生 理1肱二头肌反射，肱三头肌反射，桡骨鼓膜反射(双侧，每侧各0.5分)病 理1Hoffmann征(腕关节背伸) (双侧，每侧各0.5分)下 肢(19分)观 察1正确暴露下肢，观察双下肢外形、皮肤等腹股沟区3触诊腹股沟区有无肿块、疝等(双侧，每侧各0.5分)触诊腹股沟淋巴结横组和纵组(双侧，每侧各0.5分)触诊股动脉(双侧，每侧各0.5分)髋1髋关节运动，屈曲内旋外旋(双侧，每侧各0.5分)膝1膝关节和浮髌试验(双侧，每侧各0.5分)踝1触诊踝关节、跟腱和踝关节运动，背屈跖屈内翻外翻，检查背屈、跖屈肌力水 肿1检查有无凹陷性水肿(双侧，每侧各0.5分)足背动脉1触诊双足背动脉(双侧，每侧各0.5分)肌 力2双下肢肌力(双侧，每侧各1分)阵 挛1髌阵挛和踝阵挛(双侧，每侧各0.5分)感觉浅感觉1下肢痛觉深感觉1位置觉反射生 理1膝腱反射、跟腱反射(双侧，每侧各0.5分)病 理2Babinski征、Chaddock征、Oppenheim征、Gordon征(各0.5分)脑膜刺激征1Ke