高血压新课件.ppt

高血压病hypertension 1 医药交流课件 邓家强医学硕士主任医师教授硕士研究生导师1992 2008广西医科大学一附院心内科2008 2014广东省中西医结合医院心内科主任2014 至今南宁市第一人民医院心内二区主任拥有国家级心血管医师资质及心脏介入资质 2 定义 以血压升高为主要临床表现伴有不伴有多种心血管危险因素的综合征原发性高血压 primaryhypertension 也称高血压病 简称高血压 继发性高血压 某些确定的疾病或病因引起的血压升高 3 表3 6 1 血压的定义和分类 类别收缩压 mmHg 舒张压 mmHg 正常血压 120 80正常高值120 13980 89高血压 140 901级 轻度 140 15990 992级 中度 160 179100 1093级 重度 180 110单纯收缩期高血压 140 90 收缩压和舒张压分属不同级别时以较高的级别为准单纯收缩期高血压也按收缩压高度分1 2 3 级以上标准适用于男女性任何年龄的成年人儿童高血压 新生儿 90 60 学龄儿童 120 80 美国心肺血管中心 4 流行病学 在不同国家 地区 种族之间有差别高血压患病率 发病率及血压水平随年龄增加而升高 在老年人较常见 尤其收缩期高血压全球至今高血压巳超越10亿人我国1959 1979 1991 分别进行过成人高血压普查 患病率分别为5 11 7 73 11 88 2002年对27万人营养与健康调查时发现高血压患病率为18 8 目前我国高血压患者约1 6亿 与1991年相比上升31 我国有 三大 特点 三高 患病率 致残率 病死率高 三低 知晓率 服药率 药控率低 30 2 24 7 6 1 三不 不规律服药 不难受不吃药 不爱吃药 5 病因 6 一 遗传因素 有明显家族聚集性 父母均有高血压子女发病率达46 60 患者可询问到家族史 主要基因显性遗传和多基因关联遗传两种方式 不但血压升高发生率 血压高度 并发症及其他因素 如肥胖均有遗传 高血压基因研究尚无突破性进展 至今没有一个肯定为原发性髙血压的相关基因 7 二 环境因素 饮食 盐 蛋白质 饱和脂肪酸 不饱和脂肪酸 酒 吸烟 钾 钙 8 二 环境因素 精神应激脑力劳动者高于体力劳动者从事精神紧张高职业者长期生活在噪音环境中听力敏感减退者休息后症状和血压获得一定改善 9 三 其他因素 体重 体重指数 BMI Kg 身高 m 2正常20 24 超重24 26 肥胖 28血压与BMI呈正相关 高血压约1 3有不同程度肥胖腹型肥胖者易发生高血压男性腰围 WC 85cm 女性 80cm 腰围 臀围 10 三 其他因素 避孕药 血压升高发生率及程度与服药长短有关35岁以上妇女容易发生血压升高引起高血压一般为轻度 可以逆转 停药后3 6个月血压常恢复正常 11 三 其他因素 睡眠呼吸暂停低通气综合征 SAHS 指睡眠间反复发作呼吸暂停 有中枢性与阻塞性之分 常伴有重度打鼾 阻塞性指上呼吸道 特别鼻咽部有狭窄 腺样和扁桃体组织增生 软腭松弛 腭垂过长 舌根部脂肪浸润后垂及下腭畸形等 SAHS患者50 有高血压 血压高度与病程有关 12 发病机制 遗传与环境因素通过什么途径和环节升高血压 第一 高血压不是一种均匀同质性疾病 不同个体间病因和发病机制不尽相同第二 高血压的病程较长 进展一般较缓慢 不同阶段有始动 维持和加速不同机制参与第三 参与血压生理调节机制不等于高血压发病机制 某一机制异常或缺陷常被其他各种机制代偿第四 发病机制与病理生理变化难以截然分开 血压波动性定义人为性 发病时间模糊性使始动机制难以确定 13 发病机制 从血流动力学角度平均动脉压 MBP 心排血量 CO 外周血管阻力 PR CO升高 高排状态如甲亢 贫血 主闭 动脉导管未闭等PR相对或绝对值增高是引起血压升高的血液动力学机制 14 肾小球微结构等 高血压 CO 和 或周围血管阻力增加 压力 利尿钠 体液容量 肾脏水钠潴留 胰岛素抵抗 心肌收缩力 心率 血管收缩 肾素 血管紧张素 醛固酮系统 细胞膜离子转运异常 高血压的形成机制 交感神经系统 15 肾素 血管紧张素 醛固酮系统 RAAs 激活 肾素ACE血管紧张素原血管紧张素 血管紧张 AGT A A 动脉平滑肌收缩A 血管紧张素 受体 醛固酮分泌 血压 AT 去甲肾上腺素 RAAs存在肾脏 肾上腺 心脏 血管壁 中枢神经等组织 16 发病机制 PR 不能解释单纯收缩期高血压和脉压明显增大 大动脉弹性和外周血管压力反射波是收缩压与脉压主要决定因素 17 影响大动脉弹性功能因素 覆盖血管壁内皮表面的内皮细胞生成激活和释放各种血管活性物质 NO PGI ET 1 内皮依赖性血管收缩因子 EDCF 等 调节血管功能 年龄 及各种心血管危险因素 血脂异常 血糖升高 吸烟 高同型半胱氨酸血症使氧自由基增加 NO灭活增强 氧化应激反应等均影响动脉弹性功能和结构 18 病理 心脏和血管 早期无明显病理改变长期高血压引起全身小动脉 1mm 病变 阻力型动脉 壁腔比值 管腔内径 导致心 脑 肾缺血 19 病理 大中动脉 心 脑 肾 四肢血管动脉粥样硬化形成和发展 20 微循环毛细血管稀疏 扭曲变形 内皮损伤 最早 最重要的损害血流动力学变化 阻滞 湍流 高凝 高血栓形成 低纤溶活性 21 病理 心 左室肥厚和扩大 合并冠心致心衰 心律失常或猝死脑 微血管瘤破裂 出血 脑血栓形成 腔隙性梗死肾 肾小球内囊压 纤维化 萎缩及肾A硬化 恶性高血压为入球小A及小叶间A增殖性内膜炎及纤维素样坏死视网膜 小A痉挛 硬化 渗出和出血 22 临床表现 一 症状1 起病缓慢 渐进 缺乏特殊临床表现 有头晕 头痛 颈项板紧 疲劳 心悸等 呈轻度持续性 可自行缓解 在紧张与疲劳后加重 与血压水平有一定关联 是高血压血管性痉挛或扩张所致 典型的高血压头痛在血压下降后即消失 合并其他原因头痛往往与血压无关 如精神焦虑头痛 突然发生严重头痛与眩晕要注意TIA或过度降压 直立性低血压 合并动脉粥样硬化 心功能减退者易发生 2 高血压者还可出现心 肾等器官受累的症状 3 降压药不良反应的症状 4 约1 5患者无症状 仅在测量血压 体检或其他疾病就诊时 或发生心 脑 肾并发症时才发现 23 临床表现 二 体征 1 血压升高 通常有 两高 一低 清晨血压高峰 午后血压高峰 夜间血压低谷的昼夜血压波动 冬季血压高夏季血压低季节波动 2 体检有心脏扩大 心尖搏动增强 A2亢进 SM及 或收缩早期喀喇音 3 颈部或腹部脐两侧 背部两侧肋脊角 腰部肋脊处可听到血管杂音4 有些体征提示继发性高血压可能如腰部肿块等 24 三 恶性或急进型高血压 少数患者病情急骤进展舒张压持续升高 130mmHg 并有头痛 视力模糊 眼底出血 渗出 视乳头水肿 肾脏损害突出 持续蛋白尿 血尿 管型尿 病情进展快 如不及时降压治疗预后差 常死于肾衰竭 脑卒中或心力衰竭 病理改变与缓进型高血压不同 部分患者继发于严重肾动脉狹窄 25 四 并发症 1 高血压危象 紧张 疲劳 寒冷 嗜铬细胞瘤发作 突然停服降压药等诱因 小动脉发生强烈痉挛 血压急剧上升 影响重要脏器血液供应而发生危急症状 在高血压早期与晚期均可发生 头痛 烦躁 眩晕 恶心 呕吐 心悸 气急及视力模糊等严重症状 伴动脉痉挛 椎基 颈内 视网膜 冠状动脉等 累及相应的靶器官缺血症状 26 四 并发症 2 高血压脑病 发生在重症高血压患者 过高血压突破了脑血流自动调节范围 脑组织血流灌注过多引起脑水肿 表现为弥漫性严重头痛 呕吐 意识障碍 精神错乱 甚至昏迷 局灶性或全身抽搐 以脑病的症状与体征为特点 27 四 并发症 脑血管病心力衰竭慢性肾衰竭主动脉夹层 28 实验室检查 一 常规项目 尿常规 血糖 血胆固醇 血甘油三酯 肾功能 血尿酸和心电图 进一步检查眼底 超声心动图 血电解质 低密度脂蛋白胆固醇与高密度脂蛋白胆固醇 二 特殊检查ABPM 踝 臂血压比值 心率变异 IMT PWV CAP 血漿肾素活性等 29 血压测量 诊所血压采用符合计量标准的水银柱血压计或经国际标准 BHS和AAMI 检验合格电子血压计测量使用大小合适的袖带 气囊包裹80 上臂 大多数臂围25 35cm应用长35cm宽12 13cm规格袖带 儿童用小规格 肥人用加大号袖带 袖带下缘应在肘弯上2 5cm 听诊器置于肱动脉搏动处 不要插入袖带内病人坐在安静房间内休息5分钟后测量至少测量两次 间隔1 2分钟 两次结果相差比较大应再次测量 无论病人采何种体位 上臂应置于心脏水平应分别测四肢血压 对老人 糖尿病或疑体位性低血压应测立位1 5分钟后血压 30 自测血压 评估血压水平及严重程度 评价降压效应 增加依从性为其优点 且无白大衣效应 作为评价治疗效果成为诊所血压补充 推荐用符合国际标准 BHS和AAMI 的上臂式全自动或半自动血压计 自测血压135 85mmHg相当于诊所140 90mmHg对精神焦虑或根据血压读数常自行改变治疗方案者不建议自测血压 31 动态血压 可用于诊断白大衣高血压 隐匿性高血压 顽固难治性高血压 发作性高血压或低血压 评估血压升高严重程度 杓型或非杓型血压 清晨血压波峰 新药或治疗方案疗效等临床研究 不能代替诊所血压测量24小时平均值 130 80 白昼平均值 135 85 夜间平均值 125 75mmHg 夜间均值比白昼低10 15 32 诊断与鉴别诊断 高血压诊断 应为未服药情况下在诊所测2次或2次以上非同日的多次血压测定所得平均值为依据一旦诊断高血压 必须鉴别是原发性或继发性高血压 以下线索提示继发性高血压可能 中 重度血压升高的年轻患者 症状 体征或实验室检查有怀疑线索者 降压药联合治疗效果很差 或治疗中曾经控制良好近期又明显升高者 急进性和恶性高血压患者 合并周围血管病高血压 继发性高血压筛查应包括实验室检查 超声 CT MRI等 33 预后 心血管危险分层 应用收缩压和舒张压水平 危险因素 靶器官损害 糖尿病有无 并存临床情况等 进行危险分层 分为低危 中危 高危和很高危四级其10年内发生心血管病绝对危险分别 15 15 20 20 30 30 危险分层必须全面检查病人及各项结果后作出 因此不一定在入院诊断作出 可作日后病程记录中正确评估 34 心血管危险因素 男性 55岁 女性 65岁 吸烟 血脂异常 TC 5 72mmol L 220mg dl LDL C 3 3mmol L 130mg dl HDL C 1 0mmol L 40mg dl 早发心血管病家族史 一级亲属 发病年龄 50岁 肥胖 BMI 28或腹型肥胖 WC男 85cm 女 80cm 高敏C反应蛋白hCRP 1mg dL或C反应蛋白 10mg L 缺乏体力活动 35 靶器官的损害 TOD 左心室肥厚 心电图 超声心动图测LVMI X线 动脉壁增厚 颈动脉超声IMT 0 9mm动脉粥样硬化性斑块的超声表现 血清肌酐轻度升高 男性115 133 mol L 1 3 1 5mg dl 女性107 124 mol L 1 2 1 4mg dl 微量蛋白尿 尿蛋白30 300mg 24h白蛋白 肌酐比 男 22mg g 2 5mg mmol 女 31mg g 3 5mg mmol 36 糖尿病 已确诊为糖尿病空腹血糖 7 0mmol L 126mg dl 餐后血糖 11 1mmol L 200mg dl 37 并存临床情况 心脏疾病 心绞痛 心肌梗死 冠状动脉血运重建 心力衰竭 脑血管病 脑出血 缺血性脑卒中 TIA 肾脏疾病 糖尿病肾病血肌酐升高男 133 mol L女 124 mol L临床蛋白尿 300mg 24h血管疾病 主动脉夹层 外周血管疾病 高血压性视网膜病变 出血或渗出 视乳头水肿 38 表3 6 2高血压患者心血管危险分层标准 其他危险因素和病史 级高血压 级高血压 级高血压无其他危险因素低危中危高危1 2个危险因素中危中危很高危 3个危险因素靶器官损害高危高危很高危或糖尿病并存的临床情况很高危很高危很高危 39 预后靶器官损害 影响预后的因素中除危险因素外 存在靶器官损害至关重要 靶器官损害发生后不仅独立于始动的危险因素加速心 脑血管病发生 而且成为预测心 脑血管病危险标记 rickmarker LVH IMT 或粥样斑块 动脉弹性功能减退和微量蛋白尿等靶器官公认为心血管危险的重要标记 40 治疗 一 目的 降低血压 减轻靶器官损害SBP下降10 20mmHg或DBP下降5 6mmHg 3 5年内脑卒中 心脑血管病死亡率与冠心病事件分别减少38 20 16 心衰减少50 以上 降压治疗对于高危患者 如老年单纯收缩期高血压 糖尿病 脑卒中史等 能减少心 脑血管病发生率和死亡率 获更多益处 因有心 脑血管病危险因素并存 加重危险 决定治疗措施应是综合性 41 治疗 治疗原则 1 攺善生活行为 减轻体重BMI 25 减少钠盐摄入 食盐量 6g d 补充钙和钾盐 新鲜蔬菜400 500g d 喝牛奶500ml d 减少脂肪摄入 脂肪占总热量 25 戒烟限酒 饮酒量每天 50g乙醇量 增加运动 有利于减肥和攺善胰岛素抵抗 42 治疗 2 降压药治疗对象 高血压2级以上患者 160 100mmHg 高血压合并糖尿病 或已有心 脑 肾靶器官损害和并发症者 凡血压持续升高 改善生活行为仍未获有效控制者 高危和极高危患者必须使用降压药物强化治疗 43 治疗 3 血压控制目标值 原则上应降至最大耐受水平 一般病人 140 90mmHg糖尿病或慢性肾脏疾病 130 80mmHg晚近认为心肌梗死或急性冠脉综合征 130 80老年人收缩期性高血压SBP140 150mmHgDBP 90mmHg但不低于65 70mmHg 44 治疗 多重心血管危险因素协同控制 80 90 高血压患者有血压升高外的危险因素如性别 年龄 吸烟 胆固醇 肌酐水平 糖尿病 冠心病等 降压治疗方案除有效控制血压和病人依从治疗外 必须顾及可能对糖代谢 脂代谢 尿酸代谢等的影响 肥胖 缺乏运动 糖尿病 高血脂 高龄 45 治疗 二 降压药物治疗1 降压药物种类 目前常用降压药物可归纳为六大类 利尿剂 受体阻滞剂 钙拮抗剂 CCB 血管紧张素转换酶抑制剂 ACEI 血管紧张素 受体阻滞剂 ARB 1受体阻滞剂 46 2 降压药物作用特点 利尿剂 有噻嗪类 袢利尿剂 保钾利尿剂三类 常用氢氯噻嗪和氯噻酮 降压机理 通过排钠 减少细胞外容量 PR 降压起效较平稳 缓慢 持续时间较长 作用持久 周后作用达高峰 特点 适用于轻 中度高血压 在盐敏感性高血压 合并肥胖或糖尿病 更年期女性和老年人高血压有较强降压效应 利尿剂有增强其他降压药疗效 不良反应 低钾和影响血脂 血糖 血尿酸代谢 痛风患者禁用 47 2 降压药物作用特点 受体阻滞剂分三类 选择性 1 非选择性 1与 2 和兼有 受体阻滞 降压机理 抑制中枢和周围的RAAS特点 降压起效迅速 强力 适用于各种严重程度高血压 尤其心率较快的中 青年人及合并心绞痛者 各种 阻滞剂药理学 药动力学差异大 临床上宜用选择性或兼有 阻滞剂 受体阻滞剂不仅能降静息血压 而且抑制体力应激和运动血压急骤升高 依从性不利方面是心动过缓和影响生活质量不良反应 注意 较高剂量和长期用药的突然停药会导致撤药综合征 不良反应 对糖尿病者增加胰岛素抵抗 和掩盖和延长降糖治疗中低血糖症 心动过缓 乏力 四肢发冷急性心衰 支气管哮喘 病窦 房室传导阻滞和外周血管病患者禁用 48 2 降压药物作用特点 钙通道阻滞剂 分为二氢吡啶类和非二氢吡啶类 降压机理 阻滞细胞外钙离子经电压L型钙通道进入血管平滑肌细胞减弱兴奋 收缩偶联 降低阻力血管的收缩反应性 还能减轻A 和 肾上腺素能受体的缩血管效应 减少肾小管对钠重吸收 特奌 起效迅速 降压疗效和降压幅度相对较强 短期治疗能降10 15 剂量与疗效呈正相关 疗效个体差异小 与其他降压药合用能明显增大降压疗效 在老年者有较好效果 高钠摄入不影响降压疗效 非甾体类抗炎药不干扰降压作用 在嗜酒者也有显著降压作用 可用于合并糖尿病 冠心病或外周血管病者 长期治疗时还有抗动脉粥样硬化作用 不良反应 反射性交感活性增强 非二氢吡啶类心衰 窦房结功能低下不宜用 49 2 降压药物作用特点 血管紧张素转换酶抑制剂 ACEI 根据化学结构分为巯基 羧基和磷酸基三类降压机理 主要抑制周围和组织ACE使A 生成减少 抑制激肽酶使缓激肽降解减少 特点 降压起效缓慢 逐渐增强 在3 4周达最大作用 限盐或联合利尿剂可使起效迅速和作用增强 ACEI有攺善胰岛抵抗和减少蛋白尿作用 在肥胖糖尿病和心 肾靶器官损害高血压垢者有较好疗效 特别适用于伴有心衰 心梗后 糖耐量减退或糖尿病肾病高血压者 不良反应 是刺激性干咳和血管性水肿 高钾 妊娠和双肾动脉狭窄禁用 血肌酐 265 mol L慎用 50 2 降压药物作用特点 血管紧张素 受体阻滞剂 ARB 常用有氯沙坦 缬沙坦 厄贝沙坦 替米沙坦 坎地沙坦 降压机理 阻滞AT 受体亚型AT1 充分有效地阻滞AT 的水钠潴留 血管收缩与重构作用 阻滞AT1负反馈引起AT 可激活AT2进一步拮抗AT1生物效应 特点 起效缓慢 但持久而平稳 周才达最大作用 持续时间24h以上 不同ARB降压强度有差异 低盐或联用利尿剂能明显增强降压疗效 剂量增大降压作用增强 治疗剂量窗较宽 不良反应 不引起干咳 持续治疗依从性好 治疗对象和禁忌症与ACEI相同 对ACEI引起干咳不能耐受者可用ARB代替 但也有自身特点有降压外作用如预防房颤复发等 必要时可ARB与ACEI合用 51 2 降压药物作用特点 受体阻滞剂和其他降压药 受体阻滞剂如哌唑嗪 特拉唑嗪等在前列腺肥大合并高血压者 顽固性高血压者可用 交感神经抑制剂利血平 可乐定 直接血管扩张药 肼屈嗪等临床降压有一定疗效 易耐药 副作用多 一般在固定复方制剂时使用 52 降压治疗方案 大多数无并发症或合并症者可单用或联用噻嗪类利尿剂 阻滞剂 CCB ACEI ARB 治疗从小剂量开始 逐步递增剂量 要根据心血管危险因素 靶器官损害 并发症 合并症 降压疗效 不良反应以及药价等对药物选择 2级以上高血压者一开始联合两种降压药治疗 处方联合 固定剂量联合 联合治疗有利于相对短时间内使血压达标 减少不良反应 53 2007ESC ESH高血压诊疗指南推荐的方案 AdaptedfromJHypertens 2007 25 1105 1187 54 有并发症和合并症的降压治疗 脑血管病 已发生过脑卒中降压目的减少再复发 此时患者不能耐受血压下降过快或过大 压力感受器敏感性减退 容易发生直立性低血压 降压应缓慢 平稳 最好不要减少脑血流量 可选用ARB 长效CCB ACEI或利尿剂 从单药小剂量开始缓慢递增量或联合治疗 55 有并发症和合并症的降压治疗 冠心病 合并稳定型心绞痛应选 受体阻滞剂 ACEI和长效CCB 发生过心肌梗死选ACEI 受体阻滞剂防止心室重构 尽量用长效 减少血压波动 控制24h血压 尤其清晨血压高峰 心力衰竭 合并无症状心功能不全降压选 阻滞剂和ACEI 从小剂量开始 有症状者采用利尿剂 ACEI或ARB和 阻滞剂联合治疗 56 有并发症和合并症的降压治疗 慢性肾衰竭 目的要延缓肾功能恶化 预防心 脑血管病发生 应实施积极降压策略 往往要3种以上降压药联合治疗才能达标 ACEI或ARB对早 中期肾功能不全者能延缓肾功能恶化 但低血容量或晚期 肌酐清除率265 mmol L 反使肾功能恶化 血液透析患者仍然要用降压药治疗 57 有并发症和合并症的降压治疗 糖尿病 糖尿病与高血压常并存 并发肾脏损害高血压患病率达70 80 型糖尿病在出现蛋白尿或肾功能减退前血压正常 高血压是肾病一种表现 2型糖尿病较早与高血压并存 高血压约10 有糖尿病或糖耐量并常 多数糖尿病合并高血压同时有肥胖 血脂紊乱和严重靶器损害 属高危人群 约80 死于心 脑血管病 应需积极降压 血压达标要在攺善生活行为基础上要2种以上降压药联合治疗 ARB或ACEI 长效CCB和小剂量利尿剂为合理选择 ARB或ACEI能有效延缓糖尿病肾病进展 攺善血糖控制 58 顽固性高血压治疗 约10 高血压者用三种以上合适剂量联合治疗 血压未达标者 首先要查因针对治疗 血压测量错误 注意假性高血压 降压治疗方案不合理 药物干扰降压作用 容量超负荷 胰岛素抵抗 继发性高血压 SASH 过多饮酒 重度吸烟等 59 高血压急症 定义 在高血压发展过程任何阶段和其他疾病急症时出现严重危及生命的血压升高 在数小时或数天严重升高DBP 130mmHg和 或SBP 200mmHg 伴有严重器官组织如心 脑 肾 眼底 大动脉的严重功能障碍或不可逆损害处理 短时间内使病情缓解 预防进行性或不可逆性靶器官损害 降低死亡率 降压紧迫度分为紧急和次急两类 前者几分钟到1h内迅速降压 后者在几小时到24h内降低血压 60 高血压急症 冶疗原则 迅速降压 有效降压药物 静脉给药 监测血压 及早开始用口服降压药治疗 控制性降压 在开始24h内将血压降低20 25 48h内血压不低于160 100mmHg 降压后有重要器官缺血表现降低幅度应更小 在随后1 2周内随步降到正常 合理选降压药 起效迅速短时间内达到最大作用 持续时间短 停药后作用消失快 不良反应小 最好不明显影响心率 心输出量和脑血流量 避免使用的药物 利血平不主张用 治疗开始时不宜用强力利尿降压药 除非有明显血容量增多或心衰时 因RASS过度激活 PR 循环血容量减少 61 高血压急症 降压药选择 硝普钠 开始10