ICD-10疾病分类Z编码如何使用.doc

ICD-10疾病分类Z编码如何使用影响健康状态和与保健机构接触的因素：类目Z00-Z99 是为那些被记录为“诊断”或“问题”但又不可分类于A00-Y89 的疾病、损伤或外因的情况所提供的。当一个可能有病、也可能无病的人，因某种特殊目的而与保健机构接触时。当存在某种影响人的健康状况、但本身并不是一个现有疾病或损伤的情况或问题时可用Z 编码。Z03 为可疑疾病和情况接受的医疗观察和评价。随着人们的医疗保健意识和健康理念的强化和更新，以及各种疾病的不分年龄段的高发，遗传倾向，基因突变类疾病的日益增多，入院进行全面、详细检查的人群占相当部分的比例，对未发现症状以及异常情况或有怀疑疾病未做进一步检查以及需要定期观察的患者。如：患者马xx, 女性,62 岁，汉族，退休人员，以“间断心悸、胸闷3 年，加重20 天”入院，入院后行心电图、心脏彩超、心导管、活体组织、冠状动脉CTA 及冠状动脉造影等相关检查后排除冠心病，就要以“可疑冠心病观察”做主要编码。均可将主要诊断分类于：Z03._，于以后病情观察及检索信息资料非常有实用价值。Z04 为其他原因接受的检查和观察。工作中事故，工伤鉴定，接受权威机构要求的一般精神科检查，需要鉴定人的证词等特指原因或未特指原因需接受的检查和观察。如：患者刘xx, 男性，45 岁，以“机动车碰撞一小时”入院，肇事者和受害者双方有涉嫌碰瓷的争议要求全面检查排除交通事故、损伤疾患等。编码可以分类于Z04._。病情及病案资料相符合。Z08 恶性肿瘤治疗后的随诊检查包括治疗后的医疗监督。例如：恶性肿瘤患者经过一段时间的治疗后，病情得到了很好的控制，此次住院只进行一些化验、B 超、PET-CT 等各项肿瘤指标的检查，了解目前身体状况就分类于Z08._。Z 编码在恶性肿瘤的分类中基本能按Z 编码中相应类目分类规则进行分类和正确应用，达到了对恶性肿瘤信息进行全方位检索和利用，更好地为医疗科研服务。Z40 与恶性肿瘤有关的危险因素的预防性手术。随着恶性肿瘤的高发，对恶性肿瘤认识的提升，预防性手术逐年上升，编码人员在分类中应引起重视。例如：患者赵x,56 岁，汉族，职员，以“发现左侧乳腺结节一月余”，行“超示引导下左乳肿块微创切除术”术后病理回报“乳腺腺病伴局灶性导管上皮非典型增生”。本次入院因患者有家族史，其母亲患有“乳腺恶性肿瘤”病史去世，坚决要求行扩大切除预防恶性肿瘤术，可分类于Z40._。Z41 非以改善健康状况为目的的操作。随着人们对精神生活的强烈追求以及对人体美学观念的提升，现代整形美容手术广泛开展，整形后的不良反应，需做进一步的微整形、修复、头发移植、为体表不能接受的外貌而进行的其他整形外科手术、乳房植入物、穿耳孔、常规和宗教仪式的包皮环切术等。例如：患者唐xx, 女性，55 岁，“自觉面部皮肤松弛一年余”入院，在全麻下行“全面部除皱整复术”，少数民族地区常规和宗教仪式包皮环切术等都可以分类于Z41._Z50 涉及使用康复操作的医疗。近年来，心脑血管疾病的高发，促进康复医学的飞速发展，康复操作医疗呈持续上升趋势。各种物理治疗、矫正性锻炼、酒精、药物滥用康复，心理治疗不可归类在他处者，职业性治疗和职业性康复等。当患者住院的目的是为了进行康复，则将患者需要康复治疗的问题排在编码首位，如果患者入院进行康复治疗的原发疾病已经不存在了，则将相应的后续治疗作为主要诊断。物理康复科住院患者主要诊断选择后遗症，如果没有相应后遗症。例如：髋关节退行性病，已行髋关节置换，主诊首选治疗方式如：物理康复。例如：从事下水道工作人员的硫化氢中毒后遗症的职业性治疗和职业性康复等可以分类于Z50._。Z53 为特殊操作而与保健机构接触的人，但操作未进行。对本次拟行的手术或操作，由于发生意外情况(非并发症)，患者拒绝治疗，即使原计划未执行，仍选择造成患者入院的情况仍然做为主要诊断，并将患者原计划未执行的原因写入其他诊断。如果医师病案首页未填，编码员应翻阅病案查找未做手术原因，未按计划诊疗的原因。例如：患者曹xx,男性，43 天，以“皮肤黄染消退延迟40 天”入院，明确诊断肝内胆道闭锁建议手术，患儿家长坚决要求放弃手术，再三劝阻无效，放弃治疗自动出院等此类现象要给予说明，必须分类于Z53._。现在特别强调此编码的使用，此编码还可以用于因禁忌症等其他原因未手术操作的情况。Z57 职业性暴露于危险因素。职业暴露，是指由于职业关系而暴露在危险因素中，从而有可能损害健康或危及生命的一种情况。例如：长期在结核、传染、艾滋病医院，针刺伤、煤矿工作人员进行危及健康相关检查，如果医师未将职业暴露写入诊断，编码人员应仔细阅读病案另编码分类于Z57._。Z65 与其他心理社会情况有关的问题。随着现代化社会的快节奏发展，经济社会的持续性快速发展，人民生活水平得到较大改善与提高，但因发展不均衡、地域差异、收入分配差异、文化差异、社会不稳定因素、暴力、恐怖袭击事件的发生，交通事故、自然灾害，导致的社会公平、社会规范、公共安全等社会、心理问题，心理疾病日益突出，不再是“弱势群体”的专利，而成为一种普遍现象。例如：乌鲁木齐市5.22 公园北街暴恐事件，造成大量伤亡，编码人员可根据具体病情分类或另编码于Z65._。便于区分和检索资料。Z76 在其他情况下与保健机构接触的人。其中在保健机构中诈病者蓄意装病：假装有病的人(具有明显的动机)此编码应该引起编码人员的重视。典型病例汇报如下：患者，马xx,女性，回族，农民，35 岁，患者主诉与家人争吵后自行喝农药(2.4-滴丁硫)一口，之后出现恶心、呕吐，急诊以“药物中毒”收入院，入院后，给予完善相关检查，治疗上给予保肝、补液、抑酸保护胃黏膜等治疗，反复询问患者自诉：未曾服药，为恐吓家人而造势，故诊断“诈病”，此病例提示编码人员在进行相关分类中应仔细阅读病案，正确分类应用Z76._。Z85 恶性肿瘤个人史。如果既往史对本次疾病、治疗无影响时，编码人员应根据ICD-10 分类于Z85._，对应的病史可以作为其他诊断。例如：如果原发恶性肿瘤的组织和器官在先前已被切除或根除，应另编码恶性肿瘤个人史作为其他诊断，用来指明恶性肿瘤的原发部位Z98 其他手术后状