住院病历及出院病案归档存放顺序.doc

学习资料收集于网络，仅供参考关于住院（出院）病历排列顺序要求为更好规范住院患者文书书写及查阅，按照卫生部颁发的病历书写基本规范要求，现要求临床医师及护士统一住院（出院）病历按以下顺序排列：一、住院病历（按以下顺序排）（一）、体温单(逆序)（二）、长期医嘱单(逆序)（三）、临时医嘱单(逆序)（四）、入院记录（再入院或多次入院记录）。（五）、病程记录(顺序（日期）排) 1、首次病程记录、日常病程记录、上级医师及行政查房记录、转出（入）记录、阶段小结、交（接）班记录、围产期检查记录、分娩记录、术前小结、术前讨论记录、术后首次病程记录、抢救记录、特殊诊疗记录，行政查房记录，大会诊、疑难病例讨论记录。 2、手术记录或产科的产时、产后记录表。 3、术前讨论记录表；麻醉术前访视记录；麻醉记录；麻醉术后访视记录；手术安全核查记录；手术用物清点记录； 4、会诊记录：会诊申请单(院内、院外专家)(逆序)。（六）、同意书（按下列顺序依次排列） 1（手术患者）：手术同意书；麻醉同意书；一次性医用高值耗材使用知情同意书。 2（输血患者）：输血治疗同意书；输血记录单；输血不良反应单。（顺序）。 3、特殊检查（治疗）同意书、特殊治疗记录单。 4、病危（重）通知书。 5、其他知情同意书。（七）、辅助检查报告单（顺序排）： 1、病理报告单。2、医学影像检查报告（包括超声、X线、CT、内镜等检查报告单）。3、化验报告单：三大常规报告单（逆序）；血液生化报告粘贴单（按 日期逆序）。（八）、临床护理记录单（顺序排）： 1、危重患者护理记录单； 2、一般患者护理记录单或婴儿护理记录单)(顺序排)； 3、护理病历或护理计划书(顺序)； 4、护理病历入院评估表、住院病人健康教育宣传表；（九）、告知书（顺序排）： 1、患者入院告知书； 2、患者授权委托书； 3、常规医患沟通书； 4、入住急救室告知书； 5、特殊用药或自费药品及医用器材使用知情同意书。 6、入院住院病人病情评估表。（十）、住院病人外出请假申请单、拒绝医疗同意书、自动出院或转院同意书。（十一）、1、（重整前的、三页以上的）长期医嘱单、临时医嘱单(顺序)；2、（三周以上的）体温单（顺序）；3、（重整前的、三页以上的）医嘱执行单；4、手术收费单(顺序)。（十二）、其他（按以下顺序排）：1、医院感染调查表；2、门诊病历、以往住院病历或外院病情介绍；3、病历首页、住院病历质量评定表（病历附页）4、住院证；5、工伤社保或医保相关文书(包括工伤事故首诊转诊医疗报告表,职工工伤医疗告知书,旧伤复发治疗申请表，各类审批表,转诊转院申请审批表等)(顺序)。（十三）行政文件（外单位来信、来函）等注：门诊病历由经治医生自行保管或放置在病历的最后二、转科病历转出科的转出记录、入院病历或入院记录、病程记录顺序后推,排于转入科转入记录、病程记录、手术记录等各项记录之后。其他各项按住院病历排列。三、出院（归档）病历排序（一）、病案首页、住院病历质量评定表（病历附页）。（二）、住院证。（三）、出院记录（含入院记录、死亡记录、24小时内入出院记录、24小时入院死亡记录表格式）。（四）、入院记录（含入院记录、再次入院记录、24小时内入出院记录、24小时入院死亡记录表格式病历）。（五）、病程记录（按日期顺序排列）：1、首次病程记录、日常病程记录、上级医师及行政查房记录、转出（入）记录、阶段小结、交（接）班记录、围产期检查记录、分娩记录、术前小结、术前讨论记录、术后首次病程记录、抢救记录、特殊诊疗记录，行政查房记录，大会诊、疑难病例讨论记录。2、手术记录或产科的产时、产后记录表。3、术前讨论记录表；麻醉术前访视记录；麻醉记录；麻醉术后访视记录；手术安全核查记录；手术用物清点记录；4、会诊记录：会诊申请单(院内、院外专家)(逆序) 5、死亡病历讨论记录。（六）、同意书（按下列顺序依次排列）：1（手术患者）：手术同意书；麻醉同意书；一次性医用高值耗材使用知情同意书。精神药品使用同意书。2（输血患者）：输血治疗同意书；输血记录单；输血不良反应单。（顺序）。3、特殊检查（治疗）同意书、特殊治疗记录单。4、病危（重）通知书。5、其他知情同意书。（七）、辅助检查报告单（顺序排）： 1、病理报告单。 2、医学影像检查报告（包括超声、X线、CT、内镜等检查报告单）。 3、化验报告单：三大常规报告单；血液生化报告粘贴单。（八）、医嘱单（顺序排）： 1、长期医嘱单2、临时医嘱单（九）、体温单(按日期顺序)（十）、临床护理记录单（顺序排）：1、危重患者护理记录单；2、一般患者护理记录单或婴儿护理记录单)；3、护理病历或护理计划书；4、护理病历入院评估表、住院病人健康教育宣传表；（十一）、告知书（顺序排）：1、患者入院告知书；2、患者授权委托书；3、常规医患沟通书；4、入住急救室告知书；5、特殊用药或自费药品及医用器材使用知情同意书。6、入院病情评估表；病情再评估表。（十二）、住院病人外出请假申请单；拒绝医疗同意书；自动出院或转院同意书；.死亡病人的门诊病历；尸检意见书；工伤社保或医保相