静脉β受体阻滞剂专家共识.pptx

静脉 受体阻滞剂临床规范化应用中国专家共识简介 东南大学附属中大医院急诊科徐昌盛教授 共识制定 势在必行 口服 受体阻滞剂已经有了比较成熟的经验 然而 应用静脉注射 受体阻滞剂在认识和临床应用上还存在误区临床医生对该类药物机制的理解 担心应用中药物可能引发心脏泵功能抑制和增加气道阻力国内外学者们在临床研究和应用中又取得了良好的治疗效果静脉 受体阻滞剂的适应症 禁忌症 注意事项等临床使用存在困惑 静脉 受体阻滞剂临床规范化应用中国专家共识制定 势在必行 共识内容 编写专家 受体阻滞剂在心血管事件链的每个阶段都能发挥有效的治疗作用 心梗 心肌重塑 左室扩张 CHF 心脏疾病终末期 死亡 受体阻滞剂在高血压 冠心病 心力衰竭 HF 心律失常等领域中已成为应用最广泛的心血管疾病药物之一 危险因素 动脉粥样硬化和LVH 受体阻滞剂药理机制和实践 药理作用特点 临床证据口服 受体阻滞剂药物证据较多 而静脉药物的证据相对匮乏 抑制交感神经系统 减慢心率 减少心律失常的发生 降低心肌收缩力 改善心肌舒张性 改善冠状动脉血流分布 降低体循环血压等 在紧急情况下 静脉输注 受体阻滞剂 药物快速起效 便于调节 可精确控制心率 血压等 临床6大应用篇 1 快速性心律失常 心房颤动 心房扑动时的心室率急性期控制 可考虑优先静脉应用 受体阻滞剂的情况 不伴心力衰竭 低血压或预激综合征的房颤患者急性冠脉综合征合并房颤 血流动力学稳定 无明显心力衰竭 无支气管痉挛患者患者射血分数正常的心力衰竭合并房颤的患者心脏术后 非心脏手术房颤伴快速心室率者 静脉 受体阻滞剂在室上性心动过速的应用 静脉 受体阻滞剂可用于终止房室结折返性心动过速 房室折返性心动过速 房室结前传型 即使静脉 阻滞剂未能终止室上性心动过速 也可减慢心室率 此后再行刺激迷走的方法能有助于终止室上性心动过速 受体阻滞剂还可用于不明确的室上性心律失常的鉴别诊断 通过减慢房室传导 有助于与房性心动过速鉴别 2015 ACC AHA HRS指南 成人室上性心动过速患者的管理 室上性心动过速治疗指南推荐 静脉 体阻滞剂在持续单形性室速的应用 持续单形性室速 静脉 体阻滞剂在多形性室速的应用 部分获得性QT间期延长合并TdP的患者 临时起搏基础上可考虑 受体阻滞剂和 或利多卡因治疗先天性QT间期延长伴尖端扭转性室速 受体阻滞剂作为首选药物 纠正诱因 电复律 受体阻滞剂 24h内自发的室速 室颤 3次 并需要紧急治疗的临床症候群 每一次有血流动力学障碍的室颤 室速发作进行电复律 可提高患者短期预后 减少电风暴的复发 如血运重建 补钾 维持酸碱平衡等 并加强病因治疗 联合其他药物 受体阻滞剂同胺碘酮联用可提高电风暴患者心律稳定性 EHRA HRS APHRSexpertconsensusonventriculararrhythmias2014 室性心动过速 心室颤动 室颤 风暴 交感神经激活 高度兴奋 甚至交感风暴时 抗心律失常药物的作用可能被完全或部分逆转抗交感风暴作用 部分是 受体阻滞剂本身的药理作用部分是 受体阻滞剂降低交感神经兴奋性水平后 抗心律失常药物被逆转的作用得到恢复并再次起效 受体阻滞剂的抗电风暴作用 心律失常 小结 静脉应用 受体阻滞剂控制心房颤动 心房扑动的心室率证据充分 疗效好 欧美房颤指南将其列为控制心室率的首选药物 终止室上性心动过速 室性心动过速的证据相对少 但欧美相关心律失常指南中均有推荐 预防和减少室性心动过速 心室颤动的反复发作 电风暴 疗效确切 欧美指南推荐应用 2 急性冠脉综合征 ACS 急性冠状动脉综合征 ACS早期静脉注射 受体阻滞剂治疗患者获益 受体阻滞剂降低心率和心室壁张力 减少心肌氧耗 促心肌血液重新分布 改善心肌电不稳定状况 减少室颤等恶性室性心律失常的发生 静脉 体阻滞剂在ACS临床应用及注意事项 临床应用 缺血发作的证据 症状和心电图改变 和 或 血压明显较基础血压升高 和 或 窦性心率明显增快或有块心室率房颤 房扑 室性心律失常注意事项 KillipIII级 年龄 70岁 基础收缩压 110mmHg 伴低心排出量状态 如末梢循环灌注不良 以及二 三度房室传导阻滞 原则上不宜应用 对伴有严重慢性阻塞性肺病或哮喘 基础心率 60次 分的患者 须慎用 采用适当的给药剂量和速度 使患者在获益的同时确保安全 可以从小剂量滴定开始 根据患者的血压和心率的变化来调整药物的剂量 3 急性失代偿心力衰竭 中外指南对静脉注射 受体阻滞剂的推荐情况 ESC指南指出 急性心力衰竭时可非常慎重的使用静脉注射 受体阻滞剂 IIb 但如果有进行性心肌缺血和心动过速可考虑使用中国指南指出 因心肌缺血诱发的ADHF 符合血压增高 心率增快 有心肌缺血证据条件的患者 可在基础治疗上积极应用 受体阻滞剂 综合治疗基础上 使用静脉 受体阻滞剂将是安全有效的 缺血性心力衰竭患者应用静脉注射 接着口服卡维地洛 显著改善血流动力学情况和症状早期应用 受体阻滞剂 显著降低近期和180天全因死亡ADHF时 及时应用静脉 受体阻滞剂能降低心率 改善心室顺应性 降低心肌耗氧 改善冠状动脉血流 降低心律失常的发生当ADHF合并快速房颤和房扑时 可采用静脉注射短效 受体阻滞剂作为一线治疗 4 高血压急症 选用作用强 起效快 维持时间短 剂量易调节的静脉 受体阻滞剂 如艾司洛尔 2 高血压脑病 拉贝洛尔是重度先兆子痫与子痫的首选降压药 4 重度先兆子痫与子痫 应用起效快 作用时间短 剂量易调节的静脉 受体阻滞剂更具有优势 3 围手术期高血压 高血压急症时静脉 受体阻滞剂临床应用 首选静脉 受体阻滞剂 如艾司洛尔或拉贝洛尔 1 主动脉夹层 首选静脉 受体阻滞剂 以尽快控制血压及心率 降低心肌耗氧量 5 高血压合并卒中 5 围术期综合应用 预防气管插管引起的心血管反应 防治气管插管 拔管引起的心血管反应及麻醉术中的应用 气管拔管 气管插管 预防气管拔管引起的心血管反应拮抗阿托品等药物增加心率的反应 麻醉术中应用 控制术中血流动力学的过度改变肾上腺素和垂体后叶素等药物 冠心病病人心脏手术和非心脏手术中的应用 围手术期 受体阻滞剂使用包括 长期服用 受体阻滞剂的患者可继续服用 I B 跟据术后情况使用 受体阻滞剂是合理的 IIa B 心肌缺血中高危 有 3项危险因素 有长期使用 受体阻滞剂适应症的患者 围手术期可以考虑开始服用 受体阻滞剂 IIb C 提前评价安全性和耐受性是合理的 不推荐手术当天开始使用 III B 术前 口服 受体阻滞剂术中 心率超过100次 分 可静脉注射艾司洛尔 必要时持续静脉输入一旦出现甲状腺危象可与其他降心率药物合用 术前 与 受体阻滞剂应用控制高血压 纠正心律失常术中 血压超过基础血压1 3或达到200 g 心率 100次 分 除分析 排除诱发原因外可静脉注射艾司洛尔 心率控制在100次 分以内为目标 若无禁忌症 通常应用 受体阻滞剂治疗手术后房颤所有冠状动脉旁路移植术 CABG 患者均应在围术期使用 受体阻滞剂以预防术后房颤 嗜铬细胞瘤 围术期房颤的防治 甲亢及甲状腺危象 围手术期特殊情况下的应用 6 严重脓毒症 脓毒性休克 2014年 中国严重脓毒症 脓毒性休克治疗指南 2014年 中国严重脓毒症 脓毒性休克治疗指南 指出 如果充足的液体复苏后CO不低 心率较快可考虑使用短效 受体阻滞剂 UG 明确推荐使用艾司洛尔 艾司洛尔改善脓毒症患者的28天生存率 MorelliA etal JAMA 2013Oct23 310 16 1683 91 临床应用建议 应用方法及剂量 艾司洛尔起始剂量给予25mg hr 每20分钟调整1次剂量 以50mg hr剂量递增 或根据临床医师经验逐渐增加剂量 24hr内将心率控制在目标范围内 后以维持剂量应用到患者转出ICU或者死亡为止注意事项 艾司洛尔最大应用剂量2000mg hr 展望 在心律失常 急性冠脉综合征 心力衰竭 高血压急症 围术期的综合应用 严重脓毒症 脓毒性休克等临床工作中需严格掌握适应症和禁忌症选择正确使用时间和使用方法 密切观察病情变化调整用药剂量 期待发表 1 2 共识核心内容 艾司洛尔在心脏急重症中的研究证据 由红细胞溶质中的脂酶代谢 不受肝肾功能的影响起效快 静注后1分钟开始起效 经适当的负荷量 0 5mg kg 继以0 05 0 3mg kg min的剂量静点 5分钟内即可达到稳态血药浓度超短效 分布半衰期2分钟 清除半衰期仅9分钟 终止滴注后10分钟 受体阻滞作用恢复50 20分钟作用消失 30分钟血流动力学效应恢复正常艾司洛尔起效快 作用时间短 通过调整维持量可以达到预期的效果 尤其适用于急重症特别是心血管急症患者艾司洛尔可作为 受体阻滞剂 探针 用于急重症的治疗 AmericanHeatJournal1986 112 498 艾司洛尔的药代动力学 超短效 受体阻滞剂的优势 受体阻滞剂是ACS治疗中的重要药物 早期使用起效快的 受体阻滞剂有利于心绞痛的早期缓解 降低发生AMI和猝死的危险 改善患者预后但ACS患者的血液动力学相对不稳定 究竟何时开始使用 受体阻滞剂 有时医生很难判断 艾司洛尔由于起效和药效消失均快 可将其作为 受体阻滞剂的探针在临床判定血液动力学相对稳定的ACS患者使用 如果效果满意 耐受性好 可逐渐过渡到口服 受体阻滞剂 如出现不良反应 及时停药 不良反应可很快消失 急性ST段抬高心肌梗死患者静脉持续应用艾司洛尔抑制交感活性的随机对照研究 BEAT AMI研究 ErF etal JAmCollCardiolIntv 2016 9 231 40 前瞻性 随机 单盲临床研究 心率是反应交感神经活性的指标 研究表明心率快的AMI患者预后不良 但在AMI患者中尚未见到以心率为治疗目标的报道本研究旨在评估艾司洛尔诱导的强化交感抑制 降低心率 能否减轻早期行PCI术STEMI患者的心肌损伤 BEAT AMI研究概况 心率 目标心率为60bpm 共纳入101例患者 均为症状发作6小时内行PCI的ST抬高急性心肌梗死患者 心功能为I II级 心率 60bpm 平均动脉压 65mmHg 从导管室到ICU60分钟内启动艾司洛尔或安慰剂治疗 目标心率为60bpm主要终点为心肌损伤和预后替代指标 48小时肌钙蛋白T释放的最大变化量 肌钙蛋白T峰值 基线值 二级终点为48小时CK CK MB NT proBNP浓度 48小时 6周和6个月时超声测量的左室射血分数 6分钟最大步行距离 生活质量评分 安全性终点为心源性休克 症状性心动过缓和低血压 心绞痛再发 再次造影和靶血管血运重建 再入院 脑损害和死亡 BEAT AMI研究方法 肌钙蛋白T CK MB 艾司洛尔组肌钙蛋白T和CK MB显著减低 6周时艾司洛尔组LVEF明显高于对照组 62 5 8 8 vs58 6 9 3 p 0 035 6周和6个月时6分钟最大步行距离艾司洛尔组明显高于对照组 心率 艾司洛尔组79 5 14 7vs68 4 9 0bpm 对照组79 4 14 6vs73 8bpm 心率是肌钙蛋白T升高的独立危险因素 心率降低1次 可降低肌钙蛋白T2 安全性终点 死亡室速房颤心动过缓心源性休克再梗 结论 这是第一个在STEMI患者中以心率为治疗目标的研究 艾司洛尔治疗显著降低STEMI患者心肌损伤替代指标肌钙蛋白T CK CK MB和NT proBNP水平 具有心肌保护作用在急性ST抬高PCI的患者 早期应用艾司洛尔抑制交感神经活性降低心率有可能是优化的患者治疗 改善预后的方案 Expertconsensusdocumenton adrenergicreceptorblockers EurHeartJ 2004 25 1341 62 ESC推荐 阻滞剂在急性心梗中应用 2013年JAMA杂志一篇艾司洛尔控制心率治疗脓毒性休克的文章引起广泛关注 MorelliA etal JAMA 2013 310 16 1683 91 研究目的 探讨超短效 受体阻滞剂艾司洛尔对感染性休克的疗效研究性质 开放标签的随机 II期临床试验研究设计 入组患者为感染性休克心率达到或超过95次 分 需要大剂量去甲肾上腺素维持平均动脉压达到或超过65mmHg 77名患者被随机分配在ICU住院期间接受持续艾司洛尔输注 并调整剂量维持心率在80至94次 分之间 另77名患者被分配至常规治疗组主要终点为在艾司洛尔治疗下心率降低至预设的阈值95次 分并维持在80次 分至94次 分之间达96小时次要终点包括血流动力学和器官功能指标 24 48 72和96小时的去甲肾上腺素剂量 不良事件以及随机分配后28天内的病死率 研究简介 目标心率 80 94bpm 研究结果 艾司洛尔96h内成功降低患者心率至80 94次 分 JAMA2013 310 1683 91 中位下降值 6次 分 中位下降值 28次 分 P 0 001 艾司洛尔组每搏量指数和心指数也有所改善 JAMA2013 310 1683 91 患者的每搏作功指数 患者的心指数 艾司洛尔治疗与平均动脉压维持和去甲肾上腺素需要减少相关 患者的平均动脉压 患者的去甲肾上腺素需要 JAMA2013 310 1683 91 与对照组相比艾司洛尔显著降低患者28天死亡率 JAMA2013 310 1683 91 患者28天死亡率 艾司洛尔vs对照组 80 5 49 4 P 0 001 艾司洛尔显著降低患者死亡率以及ICU住院时长 JAMA2013 310 1683 91 结论 与对在脓毒性休克患者 应用艾司洛尔可达到心率的目标值 与对照组比较未增加副作用艾司洛尔增加了每搏量指数和心指数 减少了ICU住院时间和去甲肾上腺素用量 减少患者28天死亡率 尚需大规模研究加以证实 室性心动过速 心室颤动风暴 YoungHwanLeea etal Resuscitation107 2016 150 155 艾司洛尔治疗难治性室颤 研究概况 评价艾司洛尔治疗院外心脏骤停患者难治性室颤 3次电复律 的有效性单中心回顾性比较研究 41例院外心脏骤停难治性室颤患者 分为艾司洛尔组 n 16 和对照组 n 25 艾司洛尔负荷剂量0 5mg kg 0 05 0 2mg kg min维持主要终点为持续复自主循环 ROSC 定义为 20分钟的自主循环 无室颤发作 二级终点为存活至ICU 存活至出院及30天 3个月 6个月存活和满意的神经系统预后 应用CPC评分评估 对于标准治疗失败的难治性室颤患者 在放弃复苏之前 应该使用 阻滞剂 2014 应激性心肌病是指严重精神或躯体应激下出现一过性左室功能障碍的疾病 又称为心尖部球型综合征和章鱼罐心脏应激性心肌病可引起室间隔局限性肥厚 导致左室流出道梗阻 引起二尖瓣前叶收缩期前移和急性二尖瓣反流 导致心源性休克 受体阻滞剂是治疗和预防左室流出道梗阻的最佳选择 应激性心肌病遇