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中枢神经系统肿瘤放射治疗 中国医学科学院肿瘤医院放疗科肖建平 本文档由医学百事通高端医生网专家制作免费咨询医生网址 概述 部位颅内椎管内分类原发继发来源 脑 脑膜 神经 垂体 血管 胚胎残余组织 特点成人儿童 概述 1 原发肿瘤和继发肿瘤2 颅内和椎管内3 良性和恶性 少年儿童和成人的发病特点 少年儿童发病率 3 10万高峰 3 9岁部位 后颅窝 中线常见 低度恶性星型细胞瘤 髓母细胞瘤颅咽管瘤 室管膜瘤 成人原发 7 8 12 5 转移 2 1 11 1 10万10 10万平均年发病率部位 大脑常见 星形 胶母 转移 脑膜 垂体 听神经瘤 中枢神经系统构成 脑和脊髓脑大脑 额顶枕颞叶间脑脑干 中脑桥脑延髓小脑 引部半球 小脑幕上区 胼胝体大脑鞍区松果体区小脑幕下区 中脑桥脑延髓小脑小脑幕切迹 疝枕骨大孔 疝 中枢神经系统构成 脊髓 31节颈髓8胸髓12腰髓5骶髓5尾髓1脊髓节段与椎骨序数关系 颈 胸上段 1 胸中段 2 胸下段 3 腰髓位于10 12胸椎水平 骶髓位于12胸椎 1腰椎水平 WHO中枢神经系统肿瘤分类 一 神经上皮性肿瘤1 星形细胞瘤2 少枝胶质细胞瘤3 室管膜瘤4 混合性胶质瘤5 脉络丛肿瘤6 来源未明的神经上皮肿瘤7 神经元和混合神经元 胶质细胞肿瘤8 松果体肿瘤9 胚胎性肿瘤 PNET 原始神经上皮性肿瘤 WHO中枢神经系统肿瘤分类 二 颅神经和脊神经的肿瘤三 脑膜的肿瘤四 淋巴造血细胞的肿瘤五 生殖细胞肿瘤六 囊肿和类肿瘤病变七 腺垂体肿瘤八 肿瘤的局部侵入 如鼻咽癌侵入颅内 九 转移癌 病理特点 浸润性生长肿瘤 浸润扩展脱落播散 经脑脊液播散 髓母星形原始神经上皮脑转移瘤经血道转移 肉瘤生殖细胞瘤及上述肿瘤 非浸润生长肿瘤 局限挤压 听神经瘤 面神经垂体 视神经颅咽管瘤脑膜瘤血管瘤 临床表现 颅内压增高症状与体征 头痛呕吐视力障碍 视乳头水肿眼底出血失明神经系统定位症状和体征 额叶 人格改变反应迟钝皮层 癫痫运动区 瘫痪Broca 运动性失语颞上回 感觉性失语中脑导水管 脑脊液循环受阻鞍区 视力视野受损内分泌紊乱顶叶 感觉障碍 诊断 核磁共振 MRI CT脑脊液 CSF 核磁共振波谱成象 MRSI PETPETCT 脑肿瘤影像学特征 增强效应水肿 1生长速度2部位3血管病理改变放疗后 1剂量2体积坏死 1恶性程度2放疗性坏死 CT和MRI比较 明确部位钙化出血鉴别肿瘤与脑血管意外 密度或信号数目囊性变 治疗原则 病人情况评估1病史体检2多学科会诊神经放射诊断神经外科神经放射治疗神经病理3患者年龄KPS评分病理 外科治疗原则 手术 1获病理诊断2减轻占位效应3减少肿瘤细胞良性肿瘤 完全切除 部分切除 放疗可提高疗效恶性肿瘤 完全切除不可能 术后放疗有必要新技术 立体定向活检术中超声超声抽吸法显微外科外科导航 激素治疗原则 适应症 1颅压高2肢体感觉运动障碍3CT MRI水肿明显4肿瘤位于 邻近脑干 颅神经 功能区 小脑并有相应症状5有脑疝形成倾向副作用 血糖 血压 眼压增高 溃疡兴奋 关节神经痛 免疫抑制 口腔念珠菌感染 激素治疗原则 有水肿症状者 放疗前开始应用避免激素危向 减量早 缓慢 计划糖尿病 高血压 胃溃疡 青光眼慎用 监测用 放射治疗原则 安全有效 1靶区剂量适宜2周围正常脑组织受量低3未侵及的重要结构免受或在耐受量内 现代放射治疗常规特点 高能射线固定装置立体定向适形照射或IMRT多叶光栅立体定向放射治疗常规剂量分割1 8 2Gy 次 现代放射治疗常规特点 有效安全最大限度缩小高剂量体积认可较大但低剂量体积避免平行对穿照射保护健侧结构 现代放射治疗新技术 三维适形调强放射治疗 IMRT 立体定向放射外科 SRS 立体定向放射治疗 SRT 全脑放疗适应症 中枢神经系统恶性淋巴瘤多发脑转移瘤大脑胶质瘤病 Gliomatosiscerebri 多灶性恶性胶质瘤软脑膜恶性播散癌 全中枢照射 全脑全脊髓放疗适应症 髓母细胞瘤 全作 生殖细胞瘤室管膜瘤中枢神经系统恶性淋巴瘤脉络丛乳头状瘤 放射治疗急性毒性反应 病情恶化脑水肿肿瘤进展感染糖尿病恶心 呕吐放射性皮炎 脱发放射性中耳炎疲劳 乏力 放射治疗亚急性毒性反应 放疗后6 12周嗜睡 神经系统症状恶化肿瘤进展 PETSPECTMRI 必要时激素治疗4 8周后重复影像检查 放射治疗晚期毒性反应 局部损伤 坏死 视神经炎 垂体功能低下神经精神病 认知功能障碍 损伤程度照射体积分割方式剂量年龄 脑白质病 放化疗同时进行 老年患者 星形细胞肿瘤 星形细胞瘤 低度恶性 恶性星形细胞瘤 间变性星形细胞瘤 胶质母细胞临床称后两种为恶性胶质瘤 占原发脑瘤35 45 胶母占恶性胶质瘤的85 国外 恶性胶质瘤 临床表现肿块效应局部功能障碍癫痫诊断CT MRI 占位 水肿 坏死 出血 囊变 边界不规则 恶性胶质瘤 治疗1手术 提供病理诊断 尽可能切除缓解颅压 切除体积与生存时间成正比2立体定向活检术 难以手术部位深在明确复发 坏死影像疑为进展3放射治疗术后放疗单纯放疗挽救放疗 恶性胶质瘤 标准放疗靶区设定及剂量 术前MRI增强病灶边缘外放2 5cm 3cm DT50Gy 缩小外放1cm 加量至60GY 常规分割 射野设计 6 8MVX线照射一侧 顶野 两野 楔形板技术 三野用于中线部位病变 恶性胶质瘤 三维适形放射治疗 比常规外放疗能使30 正常脑组织免受或少受照射 三维适形调强放射治疗 保护正常组织更具优势 适合缩野后推量照射 立体定向放射外科 X刀或伽玛刀 残存 复发病灶治疗 低度恶性星形细胞瘤 多为2级 毛细胞星形细胞瘤分为1级4亚型 纤维型 原浆型 标准型 50 转为恶性星型细胞瘤肥胖细胞型通常转变为恶性星型细胞毛细胞性星形细胞瘤很少恶变 见于10 20岁病理形态相似 生物行为和预后相差大 低度恶性星形细胞瘤 临床表现 癫痫 较好生存期渐近性颅压高症 定位体征功能丧失 预后差诊断 CT MRI 临床症状 低度恶性星形细胞瘤 治疗 未完全切除者术后放疗有利1完全切除 近全切除的毛细胞星形细胞瘤或I级星形细胞瘤不作术后放疗2次全切除术后 活检术后 立即放疗或密切观察 进展 放疗3成人全切后多数主张放疗4儿童毛细胞型星形细胞瘤完全切除不放疗 低度恶性星形细胞瘤 放疗 靶区设定 肿瘤外放2cm正常脑组织三维适形计划 减轻晚期放射性脑损伤剂量 54 59 4Gy 1 8 2Gy 日 5次 周预后 手术 放疗5年50 79 10年30 67 年轻 状况良好 完全切除 切除越完全 毛细胞性星形细胞瘤 生长不活跃者预后好 少枝胶质瘤 病理 低度恶性和间变性二级分类多数混有星形细胞瘤或室管膜成分其复发常因含有间变性星形细胞瘤和间变性多性胶质瘤临床表现 长期慢性病史7 8年 70 90 以癫痫为最常见症状诊断 钙化为特征 CT优于MRI 少枝胶质瘤 治疗1手术首选2放疗 病灶大 未完全切除 症状未缓解 术后放疗 恶性 混合性恶性少枝胶质瘤 常规术后放疗 完全切除的低度恶性少枝胶质瘤 不必放疗 观察 少枝胶质瘤 放疗计划低度恶性 肿瘤边缘外放2 2 5cm PTV54Gy 30f 5w 1 8 2Gy f 恶性 混合恶性 肿瘤边缘外2 5 3cm PTV59 4 60Gy 30f 6w 1 8 2Gy f 少枝胶质瘤 预后 根据St Anne Matosystem 脑干肿瘤 病理特点 局限型 外生型 毛细胞性颈髓型 星形细胞瘤 神经节细胞性神经胶质瘤弥漫浸润型 恶性度高 病程短治疗 局限型 囊肿形 外生型 颈髓型首选手术 部分局限型 弥漫浸润型难以手术 脑干肿瘤 放疗 外放 SRS 组织间植人放射源术后放疗 恶性 恶性倾向 未切净术后复发 外生形 不能二次手术的可提供放疗弥漫型活检必要放疗为主靶区设定 外放1cm Dt50Gy预后弥漫型疗后70 改善 少于10 的患者生存超过2年 原发性中枢神经系统恶性淋巴瘤 概况近20年由原不到2 颅内肿瘤 增加3 10倍 与免疫功能低下有关好发部位 幕上 脑室旁 小脑 脑干多发病灶25 50 在爱滋病人60 80 CSF 在普通患者2 3 在爱滋病人几乎100 原发性中枢神经系统恶性淋巴瘤 病理 非霍奇金淋巴瘤以B细胞来源为主主要高度恶性大细胞和小无裂细胞大细胞免疫母淋巴瘤最为常见的亚型诊断 MRI为主要方法 能手术或立体定向取得活检 明确病理诊断最理想 原发性中枢神经系统恶性淋巴瘤 治疗外科 明确诊断激素 高度疑为恶性淋巴瘤未取活检前不用 使用后90 明显改善 CT MRI显示肿瘤消失放疗 全脑DT40 45GY 缩野加量10 20GY SRS加量更后好 原发性中枢神经系统恶性淋巴瘤 眼部受侵 DT不超过50GY全脊髓照射 MRI 或CSF 者应行全中枢轴照射化疗先化疗后放疗能延长生存MTX VCR PCB BCNU CCNU Ara C 原发性中枢神经系统恶性淋巴瘤 预后差 年龄大于60 KSP小于60脊髓受侵多发病灶 室管膜瘤 发病率占儿童脑瘤6 10 占椎管内肿瘤30 50 5年生存率60 70 椎管内乳头状室管膜瘤5年生存率90 100 病理1 3幕上2 3幕下依次4脑室侧 3 导水管椎管内腰骶部多见颈部次之80 良性 室管膜瘤20 恶性 间变性室管膜瘤 室管膜母细胞瘤CFS播散率10 室管膜瘤 诊断局部定位体征颅高压征影像学脑积水中枢神经系统分期检查1 术前全脊髓 脑增强MRI3倍常规造影剂剂量2 CSF细胞学检查3 术后MRI4 病理 手术或立体定向活检 室管膜瘤 治疗手术首选完全切除可能性幕上80 后颅窝20 40 椎管内60 全切前提确保脑干和重要结构功能不受影响切除程度为影响预后的最重要因素放疗良性 全切 可不必放疗间变性 不全切除 术后放疗局部野TD50 60Gy 室管膜瘤 室管膜母细胞瘤或中枢轴转移者 全脑全脊髓放疗DT36Gy脊髓可见病变推量4 9Gy颅内原发部位或残存病变推量至50 60Gy全脑全脊髓放疗仅适用于后颅窝病变和恶性室管膜瘤这类具有脊髓播散高危倾向者MRI CSF阴性不作全中枢轴放疗 室管膜瘤 化疗无明显疗效不主张预后因素切除是否完整恶性程度高低脑脊液播散有无 垂体瘤概述 占中枢神经系统肿瘤10 15 随机尸解无症状垂体瘤高达20 1 3无分泌功能病理与临床恶性表现不一致90 为良性垂体瘤有良性 侵袭性 恶性之分 垂体瘤临床表现 分泌功能活跃70 泌乳素瘤PRL高于200微克 升占垂体瘤40 女 月经失调闭经溢乳男 性欲 性功能减退毛发少乳房发育体积大占位表现头痛视野受损视力下降 垂体瘤临床表现 促肾上腺皮质激素瘤ACTH增高 正常20 30微克 占垂体瘤10 库欣氏综合征 脂肪多继发性高血压电解质紊乱性功能障碍局部压迫相关症状 55 可编辑 垂体瘤临床表现 生长激素腺瘤生长激素 GH 20微克 占垂体瘤10 肿瘤占位相关症状青春期 巨人症 成人后 肢端肥大征糖代谢不正常GH越高肿瘤越大侵袭性越强 垂体瘤临床表现 甲状腺激素腺瘤TSHT3T4增高占垂体瘤1 肿瘤占位相关症状甲亢表现 甲状腺肿大基础代谢增高心率快突眼性功能减退闭经不孕 垂体瘤临床表现 分泌功能不活跃垂体瘤占30 肿瘤占位症状体征随肿瘤增大可出现 垂体功能不全头痛视野缺损海绵窦颅内神经受损蝶鞍骨质破坏 垂体瘤诊断 临床症状 体征相关激素水平异常MRI增强扫描CT普通X光片 侧位 垂体瘤治疗 目的在不导致垂体功能不足不损伤周围正常结构的前提下 1去除和破坏肿瘤2控制分泌功能3恢复失去的功能 内分泌功能活跃的垂体瘤治疗 1显微外科手术切除2术后常规放疗 a 分泌功能活跃b 不完全切除c 复发再次手术1 8Gy 次 DT45 50Gy常规分割3单纯放疗不能耐受或拒绝手术 内分泌功能不活跃的垂体瘤治疗 1手术首选2术后放疗DT45 50GY 25 28次 5 6周1 8 2GY 次 垂体瘤治疗结果 功能性垂体瘤 局部控制率80 90 激素水平控制在数月至数年后显效非功能性垂体瘤 局部控制率80 90 50 垂体功能不足 垂体瘤放疗技术 常规放疗 一前二侧野5x5 三维适形IMRT 垂体瘤立体定向放射外科 适应证 1 垂体微腺瘤病变边缘距视通路至少5mm2 拒绝或禁忌手术3 蝶窦内残存 复发 垂体瘤立体定向放射外科 禁忌证 1 CT MRI显示不清 囊性变 瘤内出血2 侵润性大腺瘤周围骨质破坏3 肿瘤压迫视交叉视力视野损伤4 海绵窦受侵5 下视丘功能障碍 垂体瘤药物治疗 溴隐停外放疗 溴隐停不能手术拒绝手术的泌乳素瘤 垂体瘤预后 生长激素瘤手术 放疗 单纯放疗10年无瘤生存率69 76 促肾上腺皮质激素瘤手术 放疗 单纯放疗10年无瘤生存率59 非功能垂体瘤手术 放疗 单纯放疗病变稳定生存率10年89 91 10年无瘤生存率80 90 脑膜瘤 概况1占颅内肿瘤20 良性90 恶性10 2发病高峰70岁 恶性30岁3公认与神经纤维瘤病2型和乳腺癌相关 脑膜瘤临床表现 同总论视力 视野受损脊膜瘤 成人 2 3头疼感觉 肠道 膀胱功能障碍儿童 超过半数肢体末端痛 背痛 大小便失禁 脑膜瘤诊断 CTMRI病理放疗前次常规作视力 视野 听力测定 脑脊膜瘤治疗原则 手术 凸面 脊膜瘤首选手术术后放疗 恶性 复发率70 间变 次全切放疗技术 常规 适形 调强 脑脊膜瘤放疗靶区设定剂量分割 良性 PTV GTV 1CM180cGy 次 5次 周 总量5400cGy 恶性 PTV GTV 2 3CM180cGy 次 5次 周 总量5940cGy 33次 脑膜瘤单纯放疗适应证 不宜手术病者 达控制肿瘤生长 长期生存的疗效术后复发未接受放疗者 脑膜瘤放射外科适应证 手术难度大 伤残率高的颅底脑膜瘤直径小于3公分不能耐受手术恶性脑膜瘤病变残存和复发的挽救治疗 脑膜瘤放射外科禁忌证 直径小于3公分位于上矢状窦旁 脑脊液循环通路上因肿瘤导致的视力 视野受损与脑干 颅神经 重要结构关系密切 脑膜瘤预后 美国 全切术后5年85 10年75 15年70 次全切术后无复发生存5年60 10年45 15年10 次全切术后 术后放疗5年良性89 恶性49 颅咽管瘤 概况占儿童脑瘤5 常见先天良性颅压高危害大 颅咽管瘤临床表现 鞍内型内分泌障碍症状鞍上型压迫视交叉室间孔阻塞压迫下视丘 颅咽管瘤诊断 CT MRI结合临床表现 年龄 影像学特征 颅咽管瘤治疗 手术首选全切难度大术后放疗不全切除 放疗的控制率不低于全切除术的肿瘤控制术单纯放疗禁忌 拒绝手术或小的肿瘤适形放疗1 8Gy 次 总剂量54Gy 颅咽管瘤治疗 腔内核素治疗立体定向穿刺抽液囊壁完整注入核素立体定向放射外科实性 小于3公分 位置安全 脊索瘤 概况少见的先天肿瘤占颅底肿瘤的30 40 良性与低度恶性脊索肉瘤各占50 脊索瘤临床表现与诊断 所在部位不同表现症状各异MRI优于CT病理手术鼻咽活检 脊索瘤治疗 手术难度大须神经外科与头颈外科合作术后放疗很有必要放疗技术适形 调强为主常规分割66 78Gy垂体受量低于50Gy 视交叉控制在60Gy以下 脊索瘤预后 Liehsch等报道334例中位随诊5年低度恶性5年97 10年64 脊索瘤92 42 几乎无远转移女性控制高于男性 生殖细胞瘤概况 原发颅内 发病率小于1 原发中枢 青少年男性部位最常见松果体区鞍区病理生殖细胞瘤 占90 95 精原细胞瘤无性细胞瘤非典型畸胎瘤非生殖细胞瘤 恶性畸胎瘤胚胎瘤绒癌内胚窦癌良性畸胎瘤 生殖细胞瘤临床特点 阻塞性脑积水颅高压视通路受损内分泌障碍性早熟垂体功能障碍尿崩症肿瘤标记物生殖细胞癌HCG 绒癌HCG 内胚窦癌a FP 恶性畸胎瘤a FP 胚胎瘤a FP HCG 多发灶小于10 系统内播散7 13 系统外转移少见 生殖细胞瘤诊断 CT MRI 临床表现 发病年龄诊断性放疗 局部野20GY 10F 2W明显缩小诊断成立不明显 考虑良性畸胎瘤立体定向活检确诊肿瘤标记物阳性或CSF 不必活检 生殖细胞瘤治疗 手术部分 完全 分流 活检放疗常规 良性畸胎瘤除外 为主选择作全中枢系统照射 CSF 或脊髓MRI 脑多发病灶 脑室内播散有以上之一放疗方案有争论 生殖细胞瘤放疗 主张一 放疗剂量不宜高辅以化疗无播散生殖细胞瘤 完全切除 局部野肿瘤外放1 5 2CM总量DT30 6GY常规分割1 8GY F部分切除 局部野同上DT54GY 生殖细胞瘤放疗 CSF播散生殖细胞瘤 原发灶完全切除全中枢30GY 局部10 8GY 原发灶部分切除全中枢30GY 局部23 4GY 生殖细胞瘤放疗 无播散非生殖细胞瘤 完全切除 总量55 4GY1 8GY F常规分割局部布野同上部分切除 总量59 4GY1 8GY F 生殖细胞瘤放疗 CSF播散非生殖细胞瘤 原发灶完全切除全中枢30GY 局部10 8GY 原发灶部分切除全中枢36GY 局部23 4GY 生殖细胞瘤放疗 主张二放疗 MTX化疗生殖细胞瘤无播散全脑室30GY 局部10 8GY有播散全中枢30 36GY 局部20GY非生殖细胞瘤有播散全中枢36GY 局部18 24GY尽可能切除 辅以化疗 生殖细胞瘤化疗 生殖细胞瘤 适当降低放疗剂量 化疗绒癌 恶性畸胎瘤 内胚窦癌 单纯放疗差放疗 化疗明显提高疗效顺铂优于卡铂顺铂 鬼臼乙叉苷 博莱霉素 Thanks 髓母细胞瘤 概况15 20 的中枢神经系统肿瘤发生在儿童年龄组是儿童中最常见的实体瘤发病中位年龄5 7岁20 在2岁以下85 在15岁以下是原始神经上皮肿瘤 PNET 高度恶性在中枢系统内播散转移30 在诊断时已有中枢神经系统转移的证据少有中枢外转移 髓母细胞瘤 分期一般采用Chang Harisiadis分期 从略 按加利福尼亚大学旧金山系统分高危低危两组低危组 原位无扩散肉眼全切年龄大于3岁高危组 超出原发部位扩散未肉眼全切年龄小于3岁 原发病变部位 小脑蚓部中线上 髓母细胞瘤 诊断临床表现 好发年龄增强CT或增强MRI常规脊髓增强MRI CSF细胞学检查 正确分