AECOPD诊断和治疗.ppt

AECOPD诊断和治疗 要点慢性阻塞性肺病急性加重期的定义是呼吸系统的症状急剧恶化 需要医疗关注并可能需要调整常规治疗方案急性加重期与患者死亡率升高 加速肺功能下降 降低生活质量有关急性加重期的三个主要症状 呼吸急促加重咳嗽加重咳痰量或者脓痰加重您应该使用抗生素 支气管扩张剂和皮质类固醇 ABC 治疗急性加重期的患者急性加重期经常出现呼吸衰竭 您可能需要使用无创通气 慢性阻塞性肺病急性加重对预后产生负面影响 这和疾病本身的严重程度无关 急性加重 特别是需要住院治疗的急性加重 的发作次数增加导致死亡率升高 定义急性加重指的是慢性阻塞性肺病的症状在短期内迅速恶化 正式定义是 慢性阻塞性肺病的症状从稳定状态迅速恶化 并且每天都在变化 需要调整患者常规治疗的药物 4症状急性加重通常指的是患者的基本症状发生变化 有三个主要症状3 呼吸急促加重咳嗽加重咳痰量或者脓痰加重为了评估使用抗生素治疗急性加重期的需求 Anthonisen等人根据这三个主要症状将急性加重期分为三个类型5 1型 出现三个主要症状2型 出现两个主要症状3型 出现一个主要症状 和下列症状之一 过去的5天内出现上呼吸道感染排除其它病因的发热喘息或者咳嗽加重和基础数据相比 呼吸频率或者心率增加20 但是患者也可能表现其它症状 例如3 身体不适运动耐量下降体液潴留疲倦加重意识模糊 胸痛和发热不是急性加重期常见的症状 如果出现胸痛和发热您应该考虑其它病因 例如心肌梗塞或肺炎 病因一般认为慢性阻塞性肺病急性加重是由宿主 细菌 病毒和污染因素相互作用引起的 已经发表的资料提示 50 70 的急性加重是由呼吸道感染引起的约10 是由环境污染引起的另外的30 不能确定发病原因 感染性急性加重病例中 约30 是由细菌感染引起的 支气管镜研究发现 约50 的急性加重期患者在下呼吸道发现高浓度细菌 分离出的最常见的微生物包括 流感嗜血杆菌 11 肺炎链球菌 10 卡它莫拉菌 10 副流感嗜血杆菌 10 铜绿假单胞菌 10 但是这些患者大部分在疾病的稳定期下呼吸道都有细菌定植 普遍认为在急性加重期细菌负荷增加 另外患者也会感染新的菌株 约20 40 的急性加重病例是是由病毒感染引起的 最常见的分离出的微生物包括 鼻病毒 23 呼吸道合胞病毒 11 流感病毒 副流感病毒 腺病毒和冠状病毒 6 诊断出现咳嗽 咳痰和呼吸急促 伴呼吸音减弱和喘息 通常提示急性加重的诊断 病史询问是否出现三个主要症状 呼吸急促加重咳嗽加重咳痰量或者脓痰加重检查下列因素 这些因素和急性加重期的严重程度增加有关 FEV1下降的幅度持续时间延长 恶化程度增加或者出现新症状既往急性加重和住院治疗的次数出现合并症社会经济地位低 体格检查慢性阻塞性肺病急性加重期的患者可能出现下列临床表现 上呼吸道症状 例如咳嗽和喉咙痛 喘息加重胸部紧迫感运动耐量下降疲倦加重 下列表现是严重的急性加重的特点 呼吸急促显著呼吸窘迫缩唇呼吸静息时需要辅助肌 胸锁乳突肌和腹肌 参与呼吸运动胸壁的矛盾运动突发性意识模糊紫绀恶化或者新发紫绀新发的周围性水肿血流动力学不稳定右心衰竭日常活动显著减少 急性加重期的鉴别诊断10 30 存在明显慢性阻塞性肺病急性加重期的患者对治疗无反应 10对这些患者 您应该再次检查是否患有其它可能使症状恶化或者与慢性阻塞性肺病急性加重期症状相似的疾病 包括11 肺炎气胸胸腔积液肺癌上呼吸道阻塞肋骨骨折支气管扩张肺栓塞充血性心力衰竭心律失常 学习小知识您可能会发现很难鉴别诊断肺栓塞和慢性阻塞性肺病急性加重期 这是因为慢性阻塞性肺病晚期经常会出现右心室肥大和肺动脉扩张 这两项检查结果也支持肺栓塞的诊断 收缩压低 高流量吸氧仍不能使PaO2升至8 0kPa以上 提示肺栓塞的诊断 如果疑诊肺栓塞 您应该在等待CT肺血管造影的时候同时治疗治疗肺栓塞和慢性阻塞性肺病急性加重期 3检查您应该检查下列项目胸部X线检查可以鉴别其它的诊断动脉血气分析发现呼吸衰竭和呼吸性酸中毒ECG有助于诊断右心肥大 心律失常和心肌缺血全血细胞计数以及尿素和电解质检测如果患者正在使用茶碱 应在入院时检测茶碱的血药浓度脓性痰的革兰氏染色和细菌培养如果患者发热 应进行血培养 治疗药物治疗治疗急性加重期经常使用ABC方法 抗生素 支气管扩张剂和皮质类固醇 但是抗生素治疗的科学性证据水平低于支气管扩张剂和皮质类固醇 我们会在讨论支气管扩张剂和皮质类固醇之后 讨论抗生素 1213支气管扩张剂一线治疗包括 速效 受体激动剂例如沙丁胺醇或者特布他林抗胆碱药例如异丙托溴胺 它们可以缓解症状并改善气流阻塞 3两类支气管扩张剂的作用持续时间是4 6小时 通常耐受性良好 两类支气管扩张剂可以合并用药 但是支持合并用药具有附加利益的证据很少 349手持式计量吸入器配或不配储雾器和雾化器 在吸入支气管扩张剂时 疗效相同 使用雾化器时患者不费力 因此重症患者使用雾化器会更舒适 您应该给高碳酸血症患者使用压缩空气式雾化器 34二线治疗甲基黄嘌呤类生物碱例如氨茶碱因为疗效一般而副作用的发生率较高 使用氨茶碱治疗慢性阻塞性肺病急性加重期一直存有争议 314目前的指南建议 在中重度急性加重期患者或者雾化吸入支气管扩张剂无效的患者的标准治疗中添加静脉给药氨茶碱 349没有口服茶碱的患者13 安排心电监护给予负荷剂量5mg kg 注射时间至少20分钟随后维持注射剂量是0 5mg kg h 如果患者已经在服用茶碱 应省略氨茶碱负荷剂量步骤 检查患者的茶碱血药浓度后 开始维持剂量0 5mg kg h 每天检测患者的氨茶碱血药浓度 并调整注射的速度 维持血药浓度10 20mg l 55 110 mol l 全身应用皮质类固醇全身应用皮质类固醇有益于治疗慢性阻塞性肺病急性加重 如果患者的FEV1基础值 50 除支气管扩张剂外您应该考虑添加此药物 患者可以在家中或者住院接受治疗 3类固醇1516 缩短恢复时间改善FEV1改善低氧血症可以降低早期复发 治疗失败和住院时间延长的风险 无论是在家中还是住院治疗的患者 您应该给予30 40mg强的松口服 每天一次 持续7 10天 3您应该在开始治疗时给予重症或者不能吞咽的患者100 200mg的氢化可的松静脉用药 或者甲基强的松龙0 5mg kg 每8小时一次 13皮质类固醇的用药时间不能超过2周 因为延长治疗对患者没有帮助 413出院时 清楚地告知患者为什么 什么时间以及如何停用皮质类固醇提醒患者注意皮质类固醇的最佳治疗持续时间 以及延长治疗的副作用 高血糖 肌肉萎缩 骨质疏松和体重增加 您应该考虑经常口服皮质类固醇的患者接受骨质疏松预防性治疗 4抗生素中重度急性加重期的患者使用抗生素可以降低治疗失败 死亡和脓性痰的风险 17NICE推荐使用抗生素治疗急性加重期伴有大量脓痰病史的患者 慢性阻塞性肺病全球倡议 GOLD 提供更加明确的推荐意见 您应该给慢性阻塞性肺病患者使用抗生素 出现三个主要症状 呼吸急促 痰量和脓痰加重 如果脓痰已经加重 出现二个主要症状病情非常严重 需要通气支持 非药物治疗包括 控制性氧疗无创通气有创通气 控制性氧疗控制性氧疗有助于治疗慢性阻塞性肺病急性加重期出现的急性呼吸衰竭 可以改善PaO2伴PaCO2略有升高 缓解呼吸急促的症状 12慢性阻塞性肺病急性加重期内 急性或者慢性呼吸衰竭急性的定义是 临床表现的特征是PaO2下降 6 0kPa 9您应该使用文丘里式面罩给患者吸氧 维持动脉血氧饱和度在90 以上 9文丘里式面罩开口的尺寸必须确保适当比例的氧气和空气混合 提供固定的氧气浓度 低流量设备 例如鼻导管 不能提供固定的氧浓度 因为这时的吸氧浓度取决于患者的呼吸速率和潮气量 吸入气的氧浓度变化不定 可能导致呼吸的驱动力受抑制 二氧化碳麻醉和呼吸停止 高碳酸血症型呼吸衰竭的患者 开始供氧时的氧浓度是24 您应该升高PaO2 使其维持在8 0kPa以上的理想状态 同时没有二氧化碳潴留和酸中毒的风险 供氧30 60分钟后 您应该复查动脉血气分析 尤其是高碳酸血症型呼吸衰竭的患者 这有助于您发现是否由于低氧的驱动作用消失导致PaCO2进一步升高 出现呼吸性酸中毒 通气支持慢性阻塞性肺病急性加重期出现急性呼吸衰竭的患者 通气支持的目的是 降低发病和死亡缓解症状 通气支持包括无创和有创机械通气 无创通气无创通气是一项性价比较高的干预措施 如果给予患者最佳药物治疗和控制性氧疗后 高碳酸血症型呼吸衰竭仍然持续存在 您应该使用无创通气 观察发现 可以318 改善呼吸性酸中毒 升高pH 降低PaCO2降低呼吸的速率降低死亡率降低对气管插管通气的需求缩短住院时间 无创通气仅适用于指定的环境 由受过使用培训 富有经验并了解局限性的专业人员操作 4无创通气的适应症是3 中至重度呼吸困难 辅助呼吸肌参与呼吸运动以及出现胸腹矛盾运动中至重度酸中毒 pH 7 35 和 或高碳酸血症 PaCO2 6 0kPa 呼吸速率是每分钟25次以上排除的标准3相对禁忌症过度肥胖心血管不稳定 低血压 心律失常和心肌梗塞精神状态改变 不合作的患者误吸的高风险粘性或者大量分泌物 绝对禁忌症 最近接受过面部或者胃 食管手术颅面部外伤确诊的鼻咽部畸形烧伤呼吸停止 有创通气机械通气可以实现相对较好的存活状况 存活率50 89 并且预后更好 前提是12 患者之前没有其它的合并症呼吸衰竭是由可逆的原因 例如感染引起的患者仍有一定的活动能力 没有使用长期氧疗