病历书写题库及答案.doc

病历书写题库一、选择题（单选）：1、 日常病程记录是指对患者住院期间诊疗过程的经常性、连续性记录。由 D 医师书写？（ ）A、执业经治医师 B、实习医师 C、试用期医师 D、以上均可2、书写日常病程记录时，对病情稳定的慢性病患者，至少 5 天记录一次病程记录。（ ）A、1 B、2 C、3 D、53、首次病程书写时限：应当在患者入院 8 小时内完成。（ ）A、6 B、8 C、12 D、244、主治医师首次查房记录应当于患者入院 48 小时内完成。（ ）A、24 B、48 C、36 D、725、对新入院的危重患者入院24 小时内，应有上级医师查房记录。A、12 B、24 C、36 D、486、科主任或副高以上职称医师首次查房记录，应当于患者入院72 小时内完成。A、24 B、48 C、36 D、727、死亡病例讨论记录是指在患者死亡 1 周内，由科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的医师主持，对死亡病例进行讨论、分析的记录。（ ）A、1 B、2 C、3 D、48、转诊患者转入科室医师在 24 小时内完成转（入）科记录。A、8 B、12 C、24 D、489、对于手术患者，手术记录应当在术后24小时 内完成，A、8 B、12 C、24 D、4810、对于手术患者，术后即刻 有参加手术医师完成的首次病程记录，术后连续3天 应有术者或上级医师查房的病程记录。A、 即刻 B、当日 C、2天 D、3天11、上级医务人员修改下级医务人员书写的病历的有效时间是24小时。A、8 B、12 C、24 D、4812、主诉语言要简洁明了，一般以不超过20 个汉字为宜。A、15 B、20 C、25 D、3013、病程记录的书写下列哪项不正确（ d ）A.症状及体征的变化 B.检查结果及分析 C.各级医师查房及会诊意见D.每天均应记录l次 E.临床操作及治疗措施14、病历书写不正确的是（ e ）A.人院记录需在24小时内完成 B.出院记录应转抄在门诊病历中C.接收（转入）记录由接受科室医师书写D.转科（转出）记录由转出科的住院科室医师书写E.手术记录参加手术者均可书写二、选择题（不定项选择题）1、入院记录可分为（ abcd ）。A、入院记录 B、再次或多次入院记录 C、24小时内入出院记录D、24小时内入院死亡记录2、对需取得患者书面同意方可进行的医疗活动，应当由（abcde ）签署知情同意书。A、患者本人 B、法定代理人C、患者授权的人员 D、医疗机构负责人E、医院授权的人员3、交班记录本应记录哪些病人的病情及诊疗意义（ abcd ）A.一级护理的病人 B. 危重病人 C. 病情可能变化的病人 D. 当天术后的病人 E.医院内感染的病人4、现病史内容包括（ abcd ）A. 发病情况主要症状特点及其发展变化情况 B. 伴随症状 C. 诊疗经过及结果 D. 与鉴别诊断有意义的阳性或阴性结果 E. 性别、年龄、职业5、住院志的书写形式包括（ abcd ）A.入院记录 B. 再次或多次入院记录 C. 24小时内入出院记录 D. 24小时内入院死亡记录 E.死亡病例讨论记录6、死亡病例讨论记录，讨论的内容包括（ abcd ） A.疾病的诊断 B. 疾病的治疗 C. 死亡原因 D. 死亡诊断 E.死亡时间7、输血治疗之情同意书，记录的内容包括（ abcd ）A.住院病历号B. 诊断 C. 输血指征 D. 输血前有关检查 8、常规会诊意见记录应当由会诊医师在会诊申请发出后（ b ）内完成，急会诊时会诊医师应当在会诊申请发出后（ e ）到场，并在会诊结束后即刻完成会诊记录。A、6小时B、24小时C、48小时D、30分钟E、10分钟9、输血治疗知情同意书是指输血前，经治医师向患者告知输血的相关情况，并由患者签署是否同意输血的医学文书。其内容主要包括（ abcde ）A、输血指征B、拟输成份C、输血前有关检查结果D、输血风险 E、可能产生的不良后果10、急诊留观记录是急诊患者因病情需要留院观察期间的记录，记录内容应当包括（ abcd ）。A、病情变化 B、辅助检查结果 C、诊疗措施 D、患者去向E、抢救记录二、是非题：1、 病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采取24小时制记录。（ ）2、 入院记录现病史中对患者提供的药名、诊断和手术名称需加引号以示区别。（ ）3、 抢救记录是指患者病情危重，采取抢救措施时作的记录。因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后8小时内据实补记，并加以注明。（ ）4、常规会诊意见记录应当由会诊医师在会诊申请发出后48小时内完成，急会诊时会诊医师应当在会诊申请发出后10分钟内到场。（ ）5、一月内有交（接）班记录、转科记录不可代替阶段小结。（ ）6、对具有生命危险（生命体征不平稳）患者的抢救，每一次抢救都要有抢救记录和病程记录。（ ）7、慢性消耗性疾病患者临终前的救治也算作抢救。（ ）8、变更或修改术前手术方案的情况应阐明理由及术者向家属交待病情及是否取得同意并签署知情同意书的情况。（ ）9、门诊病历可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔书写。（ ）10 病危（重）通知书是指因患者病情危、重时，由经治医师或值班医师向患者家属告知病情，并由患方签名的医疗文书。（ ）11 手术记录是指手术者书写的反映手术一般情况、手术经过、术中发现及处理等情况的特殊记录，应当在术后12小时内完成。特殊情况下由第一助手书写时，应有手术者签名。（ ）12 一般情况下，医师不得下达口头医嘱。因抢救急危患者需要下达口头医嘱时，护士应当复诵一遍。抢救结束后，医师应当即刻据实补记医嘱。（ ）13 医疗机构打印病历应当统一纸张、字体、字号及排版格式。打印字迹应清楚易认，符合病历保存期限和复印的要求。（ ）14 术中切除脏器或器官直接处理。（ ）15 住院期间确定的诊断如不同于入院诊断时，应修正诊断。（）16 出院病历中缺少会诊医师签字，由会诊医师负责。（ ）17 出院诊断：是由上级医师在患者出院前作出，写在入院记录末页的左侧（与初步诊断同高处），注明医师签名即可。（ ）18 治疗过程中患者需要输血或输血液制品，只签一次输血知情同意书即可。（ ）19 住院病历中的辅助检查是指入院后所作的与本次疾病相关的主要检查及其结果（ ）20上级医师查房记录，是指上级医师查房时对患者病情、诊断、鉴别诊断、当前治疗措施疗效的分析及下一步诊疗意见等的记录。（ ）三、填空题：1、病历书写应当 客观 、 真实 、准确 、 及时、完整、规范。2、门诊手册封面内容应当包括患者 姓名 、 性别、出生年月日、 民族 、婚姻状况、执业等项目，特别注明有无 药物过敏史 。3、首次病程记录的内容包括病历特点、初步诊断 、诊断依据、鉴别诊断、诊疗计划4、手术安全核查记录应有手术医师、麻醉医师和巡回护士三方核对、确认并签字。5、入院记录辅助检查指入院前所作的与本次疾病相关的主要检查及其结果。应分类按检查时间顺序记录检查结果，如系在其他医疗机构所作检查，应当写明该机构名称及 检查号。6、药物医嘱顺序：先写口服药物；再写 肌肉注射 药物；最后写 静脉输注 药物。7、对病危患者应当根据病情变化需要至少 1天 记录1次病程记录，病情变化随时记录，记录时间具体到 分钟 。8、既往史内容：包括一般健康状况、疾病史、传染病史、预防接种史、手术外伤史、输血史、食物或药物过敏史 等。9、对诊断不清、治疗不顺利的疑难危重患者，必须有 科主任或 副主任医师以上 人员的查房记录。10、新入院患者应有连续 3 天的病程记录， 首程不包括在内。11、医师签名要能体现三级医师负责制，三级医师指 住院医师 、 主治医师 和具有副主任医师及以上专业技术职务任职资格的医师。 12、记录婴儿年龄时应具体到 月，记录幼儿年龄时应具体到 岁、月 ，3岁以上记录到 岁。特别注意因为涉及18周岁截止日的问题建议记录出生具体到 年月日 。13、对于手术患者，术前1天须有术前小结 、手术医师查房记录。14、既往史包括 一般健康状况、疾病史 、传染病史、预防接种史、手术外伤史、输血史 、食物 或药物过敏史 等。15、历书写过程中出现错字时，应当用双横线 划在错字上，保留原记录清晰、可辨，并注明修改时间 ，修改人签名 。不得采用刮、粘、涂、描等方法掩盖或去除原来的字迹。16、上级医务人员修改下级医务人员书写的病历，修改用笔要求和书写用笔颜色一致。17、手术知情同意书主要内容：术前诊断 、手术名称 、术中或术后可能出现的并发症、手术风险、患者签署意见并签名 、经治医师和术者签名 等。18、主诉是指促使患者本次住院就诊的 主要症状 或体征、 持续时间、 产生的第一诊断 。主诉中的时间数字要统一使用 阿拉伯 数字。19、现病史内容包括 发病情况 、 主要症状特点 、发展变化情况、伴随症状、发病后 诊疗经过 及 结果、 睡眠 和 饮食 等一般情况的变化，以及与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料等。20、单科单人会诊，申请会诊记录应当简要载明 患者病情 及诊疗情况 、申请会诊的理由 和 目的，申请会诊医师签名及申请会诊时间等，后者填写要完整、准确，具体到 分钟 申请医师应为 本院具有独立职业资格的经治医师或值班医师 。 四、 问答题: 1、出院记录内容主要包括哪些？答：入院日期、出院日期、入院情况、入院诊断、诊疗经过、出院诊断、出院情况、出院医嘱、医师签名等。2、 入院记录现病史的主要内容是什么？答：现病史围绕主诉进行描述，包括起病情况与患病时间，主要症状的特点，病因与诱因，病情的发展与演变，伴随症状，诊治经过，病程中的一般情况。3、有创诊疗操作记录的主要内容？答：内容包括操作名称、操作时间、操作步骤、结果及患者一般情况，记录过