黑色素瘤整理.ppt

恶性黑色素瘤 周琦 主要内容 黑色素瘤病因 临床表现 治疗与随访 诊治流程 分期 黑色素瘤 melanoma 黑色素瘤是一种能产生黑色素的高度恶性肿瘤 又称恶性黑色素瘤 大多见于30岁以上成年人 发生于皮肤 粘膜和内脏器官 黑色素瘤的预后多数较差 期 期 期 期的5年生存率分别为94 44 38 4 6 黑色素瘤近年来已成为所有恶性肿瘤中发病率增长最快的恶性肿瘤 年增长率约为3 5 病因 目前唯一有证据的就是与过度接受紫外线照射相关 UVB诱导基因突变 UVA抑制免疫系统加速进展 但亚洲和非洲地区病灶多位于足跟 手掌 指趾 甲下等接触紫外线少的地方 病因仍不明确 病理分型 浅表扩散型 结节型 恶性雀斑样 快速增长的色素结节 可以出血或形成溃疡 日光照射有关 多来源于痣 60岁老年人及男性多见 恶性度高 肢端雀斑样 占10 通常见于中老年人面部 可被误认为老年斑或灼伤斑 预后较好 受日晒处皮肤 通常由痣或皮肤色素斑发展而来 好发于背部与女性下肢 白种人以此型最多见 黄种人和黑种人此型最多见 好发于手掌 足跟 指趾 甲床和黏膜 鼻咽 口腔 女性生殖道等 发病隐匿 易被忽视 病理分型 1 表浅扩散型 2 结节型为四型中恶性度最高的一型 病理分型 4 肢端雀斑样主要发于手掌 脚底及甲下 辐射生长期皮损为棕黄 棕褐或黑色 不高出皮面 若在甲下可见不规则的棕黄或棕褐色条纹由甲床向近端扩展 3 恶性雀斑样占10 15 为四型中恶性程度最低的一种 好发于头 颈 手背等暴露部位 多见于60 70岁 女性多见 少见类型 上皮型 促纤维增生型 恶性无色素痣 气球样细胞 梭形细胞和巨大黑色素痣恶性黑色素瘤等 因生物学特征 临床组织学特征及基因突变不同 对病因 预后 治疗的影响不同 近年来国际上提出新分法 肢端型 粘膜型 慢性日光损伤型 非慢性日光损伤型 包括原发灶不明型 临床表现 1 不对称性 asymmetry 普通痣两半是对称的 而恶性黑色素瘤两半不对称 2 边缘 border 普通痣的边缘光滑 与周围皮肤分界清楚 而恶性黑色素瘤边缘不整齐 成锯齿状改变 另外 表面粗糙伴鳞形或片状脱屑 有时还有渗液或渗血 病灶高于皮肤 3 颜色 color 普通痣通常是棕黄色 棕色或黑色 而恶性黑色素瘤会在棕黄色或棕褐色基础上掺杂粉红色 白色 蓝黑色 其中 蓝色最为不祥 白色则提示肿瘤有自行性退变 结节型恶性黑色素瘤总是呈蓝黑色或灰色 4 直径 diameter 普通痣直径一般小于5毫米 恶性黑色素瘤直径大于5毫米 5 隆起 Elevation 或发展 Evolving 早期稍隆起 几周或几月内显著变化趋势 良恶性黑色素瘤 影像学检查 1 区域淋巴结B超 颈部 腋窝 腹股沟 腘窝等 2 胸部CT3 腹部CT MRI4 视症状行全身骨扫描5 头颅CT MRI 6 对于原发于腹部皮肤 下肢或会阴部的 要注意盆腔CT MRI 了解髂血管旁淋巴结情况7 经济情况好可行PET CT 尤其是原发灶不明者 实验室检查 1 LDH提示预后 越高则预后越差 有报道LDH 0 8倍正常值的总生存明显延长 2 黑色素瘤尚无特异的血清肿瘤标志物 不推荐肿瘤标志物检查 3 免疫组化 是鉴别黑色素瘤的主要辅助手段 S 100 HMB 45和波形蛋白Vimentin是诊断黑色素瘤的较特异指标 HMB 45在诊断恶性黑色素瘤方面比S 100更具特异性 有丝分裂率是仅次于肿瘤厚度的第二大预后指标 黑色素瘤的组织病理学报告必须根据 热点 法 在400倍显微镜下评估 从具有最多有丝分裂的视野开始 然后覆盖1mm2面积 通常对应四个视野 确定有丝分裂率 有丝分裂率作为预后指标没有阈值下限 MR 1 mm2的预后比有丝分裂为0 mm2者更差 卫星灶 指在原发病灶周围直径2cm 内发生的转移结节 名词解释 名词解释 Clark分级 一种评估黑色素瘤预后的方法 该方法是病理学家Clark设计的 按照解剖层次测量黑色素瘤侵润皮肤的深度 Clark分级按照侵润的程度分为五级 级 瘤细胞限于基底膜以上的表皮内 级 瘤细胞突破基底膜侵犯到真皮乳头层 级 瘤细胞充满真皮乳头层 并进一步向下侵犯 但未到真皮网状层 级 瘤细胞已侵犯到真皮网状层 V级 瘤细胞已穿过真皮网状层 侵犯到皮下脂肪层Clark分级提供了一个恶性黑色素瘤侵润皮肤程度的分级系统 可以评价外科手术后患者的5年生存率 然而今天更广泛应用的是另一个分级系统 Breslow厚度分级 但是NCCN采用的仍然是Clark分级 诊治流程注意事项 1 对于临床初步判断无远处转移的黑色素瘤患者 切除活检一般建议完整切除 不主张穿刺活检或局部切除 如病灶面积过大或已有远处转移需要确诊的 可以行局部切除 2 病理报告中必须包括的内容为肿瘤厚度和是否溃疡 其余指标在有条件的单位尽量提供 3 危险因素包括 厚度 0 75mm 有丝分裂率1 mm2 脉管浸润 Clark分级 区域淋巴结 指原发病灶发生转移后累及的首站或二级淋巴结 一般认为下肢 包括足 的区域淋巴结为同侧腹股沟区域 上肢的区域淋巴结为同侧腋窝淋巴结 移行转移 指原发病灶 周围直径2cm以外 与区域淋巴结之间 通过淋巴管转移的皮肤 皮下或软组织转移结节 Cloquet淋巴结 克洛凯股管淋巴结 指位于腹股沟深淋巴结区的最靠近心端的淋巴结 正好位于腹股沟韧带之下的股管内 下肢黑色素瘤的首站转移的淋巴结一般为股浅淋巴结 股深淋巴结是淋巴结转移的第2站 黑色素瘤可通过Cloquet淋巴结进一步转移至盆腔淋巴结 尤其是髂外淋巴结 名词解释 病理分期 根据病灶浸润深度 有无溃疡 淋巴结转移情况 一般将患者分为4类 a期低危 5年生存率95 左右 b a期中危 5年生存率80 左右 b a期高危 5年生存率50 左右 b 期极高危 5年生存率10 左右 对于低 中 高危辅助治疗已达成广泛共识 极高危者还存在争议 名词解释 干扰素 中国干扰素剂量推荐 1 可沿用国外的 2b干扰素的标准剂量 2000wIU m2d1 5 4w 1000wIU m2TIW 48w 治疗1年 对于 B C期和转移淋巴结 3个的极高危肢端黑色素瘤患者也可选择 1500wiu m2d1 5 4w 900wIUTIW 48w 对于 B A期高危肢端患者也可使用1月方案 1500wIU m2d1 5 4w 不良反应 全身症状 乏力 发热 肌肉关节疼痛 食欲缺乏等 血象下降 肝功能损伤和精神神经症状 多数为抑郁 多为女性 临床上因患者副反应明显 有学者提出 爬坡式 增量法 目前未达成共识 放疗 一般认为黑色素瘤对放疗不敏感 但在某些特殊情况下放疗仍是一项重要的治疗手段 包括骨转移 脑转移 淋巴结清扫后残留或复发和头颈部黑色素瘤 特别是鼻腔 晚期出现脑转移几率高 尸检中发现脑转移率超过50 应首选立体定向放疗 刀 和手术 全脑放疗效果不佳 剂量通常为30Gy 10F 2w 刀治疗多用于1 3个病灶 一般不超过5个 5个以上使用全脑放疗联合立体定向放疗 个体化靶向治疗 1 Ipilimumab 1类 2011年3月35日美国FDA批准了靶向免疫治疗药物Ipilimumab用于治疗晚期黑色素瘤 这是近30年来首个被证明能延长黑色素瘤患者生存的药物 也是近10余年来唯一一个获得FDA批准用于用于治疗晚期黑色素瘤的药物 Ipilimumab是一种抗CTLA4单克隆抗体 CTLA4是一种在T细胞表面表达的抑制性受体 Ipilimumab能阻断CTLA4与B7的结合 使免疫抑制去除 推荐用量 3mg kg 90分钟内滴注完毕 每3周重复 连续4个周期 但在中国还未上市 个体化靶向治疗 2 Vemurafenib 是BRAFV600抑制剂 欧美白种人中BRAFV600突变约占50 中国黑色素瘤中BRAFV600突变约占26 故也将Vemurafenib作为BRAFV600突变患者的1类推荐 3 伊马替尼 是KIT抑制剂 作为KIT基因突变或扩增的晚期黑色素瘤患者 类推荐 化疗 一线治疗推荐达卡巴嗪DTIC单药 替莫唑胺TMZ单药或DTIC TMZ为主的联合治疗 如联合顺铂或福莫斯汀 二线治疗一般推荐紫杉醇联合卡铂方案 长期以来达卡巴嗪作为晚期黑色素瘤内科治疗的金标准 目前其他化疗药物总生存上均未超越DTIC 替莫唑胺和福莫斯汀 能透过血脑屏障 对脑转移有治疗和预防的作用 在NCCN推荐均可作为转移性黑色素瘤一线治疗用药 随访 查体 根据临床每年1次 对于可疑色素痣可定期拍照对照 查体 每3 12月一次 对于可疑色素痣可定期拍照对照 第1 3年每3 6月1次 以后2年每6 12月1次 以后根据临床1年1次 第1年每3月1次 第2年每6月1次 以后2年每6 12月1次 以后根据临床1年1次 随访中需要教会患者如何针对皮肤和淋巴结进行正确的自查 影响预后的因素 女性预后好于男性 四肢 躯干 头颈部预后逐渐变差 LDH等 未来研究方向及热点 晚期恶