八章 外科感染.ppt

第八章外科感染病人的护理 外科教研室罗森亮 第一节概述 概念 感染 infection 是由病原菌侵入人体内生长繁殖所导致的局部或全身性炎症反应 外科感染 surgicalinfection 是指需要外科手术治疗的感染 包括创伤 烧伤及手术等并发的感染 外科感染的特点 1 多为数种细菌引起的混合感染 2 局部症状明显 感染灶常坏死化脓 愈后形成瘢痕 影响功能 3 常需外科手术治疗 分类 一 按致病菌种类和病变性质分类1 非特异性感染 nonspecificinfection 又称化脓性感染或一般感染 特点 多种细菌 多种疾病 症状一致 治疗相同2 特异性感染 specifinfection 是由结核杆菌 破伤风杆菌 产气荚膜杆菌特点 细菌单一 疾病特异 症状独特 治疗特殊 分类 二 按感染病程分类1 急性感染 病程在3周以内的感染 2 慢性感染 病程超过2个月的外科感染 3 亚急性感染 病程介于急性与慢性感染之间 分类 三 其他分类1 按病原体入侵时间分 原发性感染继发性感染2 按病原体来源分 外源性感染 内源性感染3 按发生感染的条件分 条件性感染 又称机会性感染 医院内感染 病因 一 细菌的致病力 有无粘附因子及荚膜 致病菌的数量与增殖速率多少 病菌毒素强弱 二 机体抵抗力 年老体弱 营养不良 病理生理 一 感染后的炎症反应致病菌侵入组织并繁殖 产生多种酶与毒素 激活凝血 补体 激肽系统和巨噬细胞等 导致炎症介质生成 引起血管扩张和通透性增加 引发炎症反应 局部出现红 肿 热 痛 并引起全身性炎症反应 二 感染的转归 局限好转 炎症扩散 转为慢性 临床表现 一 局部 红 肿 痛 热 功能障碍 后期形成脓肿有波动感 二 全身 畏寒 发热 头痛 乏力 全身不适等 重者导致感染性休克 三 特异性表现如破伤风病人表现为强直性肌痉挛 气性坏疽和其他产气菌感染时 局部可出现皮下捻发音等 辅助检查 一 实验室检查 1 WBC N 若WBC低于正常 提示感染严重 2 分泌物 渗出液 脓液或血液细菌培养 可明确致病菌 并作药物敏感试验 二 影像学检查 超声波 X线摄片 CT等有助于脓肿的诊断 处理原则 一 局部治疗 早期 促进炎症消散 制动 热敷 理疗 外用药 后期 脓肿形成时切开引流 二 全身治疗 支持疗法 休息 营养 补液 输血等 应用抗生素 对症处理 第二节浅部软组织化脓性感染 一 疖疖 furuncle 俗称疔疮 是单个毛囊及其所属皮脂腺的急性化脓性感染 常为金葡菌所致 好发于头 面 颈 背 腋窝 会阴部 多个疖同时或反复发生时 称疖病 临床表现 初起红 肿 痛 热的小硬结 逐渐隆起高出于皮肤 中央组织坏死 液化成脓 顶部出现脓栓 日后破溃 排出脓液后炎症消退 发生在危险三角区的疖 可引起化脓性海绵窦炎 出现结膜充血 水肿 眼球突出 瞳孔散大 伴头痛 呕吐 高热 昏迷甚至死亡 疖 处理原则 一 早期 理疗 热敷 敷鱼石脂软膏 二 有脓栓时顶部涂石炭酸或切开引流 三 应用抗生素 四 危险三角区 的疖严禁挤压 二 痈 痈 carbuncle 指临近的多个毛囊及其周围组织的急性化脓性感染 也可由多个疖融合而成 中医称 疽 对口疮 搭背 等 多为金葡菌所致 好发于上唇 颈后 肩背等皮肤厚硬部 亦见于糖尿病患者 临床表现 一 局部呈紫红色炎性浸润区 质硬 逐步出现多个脓栓 呈蜂窝状 局部发热 剧痛 进而中央坏死 溶解成 火山口 状 而周围水肿 二 全身中毒症状明显 WBC N 三 唇痈可致颅内海绵窦感染 处理原则 一 加强营养 保证体息 对症 控制糖尿病 二 应用有效抗生素 三 局部处理1 早期 热敷 理疗 2 已破 可在局麻或氯胺酮下行 切开 填入双氧水或优锁溶液的纱条止血 术后2 3天起 逐日换药 3 创面大者 待肉芽组织生长后 植皮处理 4 唇痈溃烂 可湿敷 但切勿手术 三 急性蜂窝织炎 急性蜂窝织炎 acutecellulitis 指发生在皮下 筋膜下 肌间隙或深部疏松结缔组织的急性感染 临床表现 一 浅表者 局部红 肿 痛 热 并迅速向周围扩大 进而中心缺血 坏死 触之波动感 深部者 局部水肿 压痛明显 二 全身感染征象 三 WBC N 四 颌下蜂窝织炎可致喉头水肿 引起呼吸困难 窒息 五 产气性皮下蜂窝织炎 脓液恶臭 皮下有捻发音 六 新生儿皮下坏疽多见于新生儿背 臀部等经常受压的部位 处理原则 一 局部制动 抬高患肢 二 休息 支持 对症 三 抗感染 四 已成脓应及早切开引流 四 急性淋巴管炎和淋巴结炎 急性淋巴管炎 acute1ymphangitis 指致病菌经破损的皮肤 黏膜或其他感染灶侵入淋巴管 引起淋巴管及其周围组织的急性炎症 急性淋巴管炎分 网状淋巴管炎 即丹毒 管状淋巴管炎急性淋巴结炎 acutelymphadenitis 指急性淋巴管炎波及所属淋巴结 引起淋巴结炎症时 临床表现 一 网状淋巴管炎 又称丹毒 erysipelas 好发于下肢和面部 表现 1 局部皮肤片状微隆起的红疹 鲜红色 边界清楚 中央较淡红 随之转为棕黄色 有烧灼样疼痛 周围淋巴结常肿大 触痛 一般不化脓 下肢丹毒可因淋巴水肿 发展为 象皮肿 2 伴畏寒发热 头痛 乏力 食欲不振等全身症状 3 化验 WBC N 下肢丹毒 临床表现 二 管状淋巴管炎 下肢最多见 常因足癣所致 表现 1 皮下浅层急性淋巴管炎出现表皮下一条或多条红线 中医称红丝疔 触之硬且有压痛 2 深层急性淋巴管炎则无表面红线 但患肢肿胀 局部有条形触痛区 3 重者伴全身感染征4 化验 WBC N 临床表现 三 急性淋巴结炎 表现 1 有原发感染病灶2 所属淋巴结肿大 疼痛和触痛 早期分界清楚 随后多个淋巴结肿大 可融合成片 表面红 肿 痛 热 脓肿形成时有波动感 少数可破溃流脓 3 常伴有全身感染症状 4 化验 WBC N 脓液细菌培养 淋巴结炎 处理原则 一 网状淋巴管炎 丹毒 有传染 应隔离 全身应用抗菌素 二 管状淋巴管炎伴有红线条时 局部外敷黄金散 玉露散或用呋喃西林溶液湿热敷 全身应用抗菌素 二 急性淋巴结炎时 全身应用抗菌素 早期局部热敷 理疗 敷中草药 已形成脓肿 穿刺抽脓或切开引流 护理诊断 问题 护理目标 1 体温过高控制感染 维持正常体温2 疼痛病人疼痛减轻3 潜在并发症 及时预防 发现和处理并 脓毒症 海绵窦炎 窒息 发症 血栓性静脉炎 4 知识缺乏 提供预防感染的相关知识 护理措施 一 控制感染 维持正常体温1 观察并记录病变范围 局部皮肤颜色 温度及脓液性状改变等 2 防止感染扩散 保持病变周围皮肤清洁 干燥 及时清除坏死组织 无菌操作下换药 3 合理应用抗生素 根据细菌培养和药物敏感试验选用 4 维持正常体温 高热者给物理或药物降温 鼓励病人多饮水 必要时予以静脉输液 并监测24小时出入量 护理措施 5 注意休息和营养 严重全身反应的病人 嘱休息 加强营养 鼓励丰富蛋白质 能量及维生素的饮食 二 控制疼痛疼痛严重者 按医嘱给予镇痛剂 三 预防并发症观察病情变化 注意病人有无突发寒战 高热 头痛头晕 意识障碍及血白细胞计数增加 血液细菌培养阳性等脓毒症表现 疖警惕发生海棉窦炎 颌下痈或蜂窝织炎注意有无呼吸困难 窒息现象 作好气管插管等急救准备 护理措施 四 提供预防感染的相关知识1 注意保持个人卫生和皮肤清洁 2 积极预防和治疗原发病灶 如扁桃体炎 龋齿 手癣和足癣 皮肤损伤及各种皮皮下化脓性感染等 3 丹毒病人应隔离 防止传染 第三节手部急性化脓性感染 一 甲沟炎甲沟炎是指甲沟或其周围组织的感染 多因手指的轻微外伤 如刺伤 剪指甲过深和逆剥皮刺等引起 临床表现 初起时 一侧甲沟皮肤出现红肿 疼痛 一般无全身症状 可迅速发展形成脓肿 红肿区有波动 但不易破溃流脓 感染可发展至甲根部或对侧甲沟 形成半环形脓肿 若未及时切开排脓 感染向深层蔓延可形成脓性指头炎 指甲下脓肿或指骨骨髓炎 处理原则 局部热敷 理疗 外敷鱼石脂软膏及金黄散等 尽早行脓肿切开引流 甲下积脓 行拔除甲术 二 脓性指头炎脓性指头炎是末节手指掌面皮下组织的化脓性感染 多由甲沟炎扩展 蔓延或手指末节皮肤受伤后感染所致 临床表现 未节指头发红 肿胀 剧烈跳痛 多伴寒战 发热等全身症状 重者引起指骨缺血性坏死 形成慢性骨髓炎 伤口经久不愈 化验 WBC N X线摄片 可明确有无指骨坏死 处理原则 患手与前臂保持平置位 患指向上 避免下垂加重疼痛 予以鱼石脂软膏及金黄散等中 西药敷贴指头 一旦出现指头明显肿胀和跳痛 应立即切开引流 三 急性化脓性腱鞘炎 滑囊炎和手掌深部间隙感染 化脓性腱鞘炎 滑囊炎和手掌深部间隙感染均为手掌深部的化脓性感染 多因手指掌面刺伤或邻近组织的感染蔓延所致 临床表现 一 局部表现 1 化脓性腱鞘炎 患指肿胀 疼痛 尤以中 近指节为甚 皮肤张力明显增加 指关节仅能轻微弯曲 任何伸指运动或触及肌腱处均可加剧疼痛 2 化脓性滑囊炎 1 桡侧化脓性滑囊炎常继发于拇指腱鞘炎 表现为 拇指肿胀 微屈 不能外展和伸直 拇指中节及大鱼际肿胀 明显压痛 2 尺侧滑囊炎多继发于小指腱鞘炎 表现为小指及环指呈半屈状 小指和小鱼际处肿胀 压痛 3 掌中间隙感染 掌心凹陷消失 呈肿胀 隆起状 皮肤紧张 发白 背和指蹼明显水肿 中指 环指和小指处于半屈位 4 鱼际间隙感染 掌心凹陷存在 大鱼际和 虎口 明显肿痛和压痛 屈 活动受限 拇指不能对掌 被动伸指可致剧痛 压痛明显 掌示指与拇指微屈 二 全身症状 常伴寒战 发热 脉搏快和全身不适等 可继发肘内或腋窝淋巴结肿痛 WBC及N 手掌的超声波检查可显示肿胀腱鞘和积存的液体 处理原则 一 早期局部外敷鱼石脂及金黄散等糊剂 理疗 患肢前臂和手平置 二 感染严重者 尽早切开引流 三 应用有效抗生素 护理诊断 问题 护理目标 1 疼痛病人疼痛缓解或消失2 体温过高控制感染 维持正常体温3 潜在并发症及时预防 发现和处理 指骨 肌腱坏死 手功能障碍 并发症4 知识缺乏 提供预防手部感染的相关知识 护理措施 一 缓解疼痛 1 患指制动并抬高 可减轻疼痛2 促进创面愈合 保持创面干燥无菌 定时换药 二 控制感染 维持正常体温1 严密监测体温 脉搏等变化 必要时予以物理降温或应用退热药2 按医嘱及时 合理应用抗生素 3 及时处理局部病灶 早期给热敷 理疗药等 以促进炎症消退 成脓后应切开引流 并保持引流通畅 观察引流物性状 颜色之量的变化 保持敷料清洁 干燥 及时更换浸湿的敷料 三 预防并发症 密切观察有无指骨坏死 肌腱坏死 手功能障碍等并发症 及时报告医师处理 四 提供相关知识保持手部清洁 预防手损伤 有损伤者应及时处理 以防发生感染 第四节全身感染 全身性感染 systematicinfection 是指致病菌侵人人体血液循环 并在体内生长繁殖或产生毒素而引起的严重的全身性感染或中毒症状 通常指脓毒症 sepsis 和菌血症 bacteremia 脓毒症是伴有全身性炎症反应 如体温 循环 呼吸等明显改变的外科感染的统称 此基础上 血培养检出致病菌者 称为菌血症 病因 全身性感染常继发于严重创伤后的感染和各种化脓性感染 如大面积烧伤创面的感染 急性弥漫性腹膜炎等 致病菌数量多 毒力强和 或 机体抵抗力低是引起全身性感染的主要因素 常见细菌有革兰阴性杆菌 革兰阳性球菌 无芽孢厌氧菌 真菌等 病理生理 致病菌侵入机体并繁殖 产生多种酶与毒素 激活凝血 补体 激肽系统和巨噬细胞等 导致炎症介质 包括 肿瘤坏死因子 白细胞介素 1 6 8和氧自由基 生成 引起血管扩张和通透性增加 引发局部和全身炎症反应 局部出现红 肿 热 痛 全身出现全身炎症反应综合征 最终引起微循环障碍 器官灌注不足 感染性休克和多器官功能障碍 临床表现 全身性感染的共性表现 一 病人突发寒战 高热 可达40 41 或体温不升 起病急 病情重 发展快 二 头痛 头晕 恶心 呕吐 腹胀 面色苍白或潮红 出冷汗 三 烦躁或神志淡漠 谵妄甚至昏迷 四 心率加快 脉搏细速 呼吸急促 严重者呼吸困难 临床表现 五 代谢紊乱和不同程度的代谢性酸中毒 六 严重者出现感染性休克 多器官功能障碍或衰竭 肝脾肿大 黄疸 皮下出血或瘀斑 七 可有原发感染病灶的表现 八 血常规 WBC N 20 30 109 L 九 血细菌或真菌培养和药物敏感试验 在病人寒战时采血 更易发现致病菌 处理原则 一 处理原发感染灶 清除坏死组织和异物 消灭死整 充分引流脓肿等 二 应用抗菌药根据感染特点 脓液性状或细菌培养及药物敏感试验结果 尽早 足量 联合应用两种以上的抗菌药 三 支持治疗高能量 高蛋白质和主维生素的易消化饮食 必要时提供肠内外营养支持 少量多次输新鲜血及输液 以纠正贫血 低蛋白血症和水电解质失衡 四 对症治疗 高热 抗休克及糖尿病等 护理评估 一 健康史及相关因素 一般情况 感染的发生情况 既往有无免疫缺陷 营养不良病史 二 身体状况 局部感染征 全身感染征 WBC N 等 三 心理和社会支持状况 焦虑 恐惧等 护理诊断 问题 护理目标 一 体温过高病人体温恢复正常 二 潜在并发症病人未发生并发症 休克 水电紊乱 或并发症发生后能及时发现 处理和护理 三 焦虑病人自述焦虑程度减轻或缓解 护理措施 一 防治感染 维持正常体温1 密切观察 注意病人的体温 脉搏变化及原发感染灶的处理效果等 2 加强静脉留置导管的护理 严格无菌操作 避免并发导管性感染 3 根据医嘱及时 准确应用抗生素 4 加强营养支持 5 维持正常体温 高热病人 给予物理降温或按医嘱应用降温药 6 及时做血培养及药敏试验 寒战高热时 采集血 阳性率高 护理措施 二 观察和防治并发症1 感染性休克 密切观察病情 积极配合抢救 包括置病人于合适的体位 建立输液通道 输液和应用抗菌素等 2 水电解质代谢紊乱 注意观察脱水表现 定时监测血电解质水平 遵医嘱及时补充水和电解质 三 心理护理关心和体贴病人 多交流 解释和安慰 缓解其焦虑情绪 四 其他提供病人安静 舒适的休息环境 保证病人充分休息和睡眠 护理评价 一 病人体温是否维持正常 二 病人是否发生感染性休克等并发症 或并发症发生后被及时发现和处理 三 病人是否自述焦虑程度减轻或缓解 健康教育 一 注意个人卫生 二 积极治疗糖尿病 氮质血症等全身性疾病 三 加强营养 锻炼身体 提高机体抵抗力 第五节特异性感染一 破伤风 破伤风 tetanus 是由破伤风杆菌侵入人体伤口并生长繁殖 产生毒素所引起的一种特异性感染 常继发于各种创伤后 亦可发生于不洁条件下分娩的产妇和新生儿 病因病理 破伤风杆菌是G 厌氧梭状芽胞杆菌 分布广 生命力强 伤口 小而深 无氧 生长繁殖 产生外毒素 高神经亲和力 入血 附合于血清球蛋白 脊髓前角灰质和运动 核 使抑制性递质不能释放 致骨骼肌强直收缩和阵发性痉挛 同时影响交感 引起大汗 心率增快 血压不稳 临床表现 分三期 潜伏期 前驱期和发作期 一 潜伏期一般为6 12天 个别病人可于伤后1 2天发病 最长可迟达数月 潜伏期越短 预后越差 二 前驱期无特征性表现 病人感全身乏力 头晕 头痛 咀嚼肌紧张 烦躁不安 打哈欠等 常持续12 24小时 临床表现 三 发作期病程 4周 前一周最危险 典型症状为 抽搐 咬肌 面表情肌 项肌 胸肌 背腹肌 四肢肌 呼吸肌 病人呈现 牙关紧闭 苦笑面容 颈项强直 角弓反张 板状腹 上肢屈曲 下肢伸直遇刺激可引起全身肌群抽搐 低热一般38C0左右 合并感染可增高 大汗淋漓重者紫绀 口吐白沫 呼吸急促等 神志始终清楚 并发症 一 窒息 主要死亡原因 二 肺不张与肺部感染 三 脱水 酸中毒 四 循环衰竭 五 其他 尿潴留 肌断裂 骨折等 处理原则 一 清除毒素来源彻底的清创术 清除坏死组织和异物 并用3 过氧化氢溶液冲洗 伤口完全敝开 并充分引流 二 中和游离毒素1 注射TAT 目的是中和游离毒素 一般用量为1 6万U 肌内或加入5 葡萄糖溶液500 1000ml缓慢静脉滴注 2 注射破伤风人体免疫球蛋白 TIG 剂量为3000 6000U 一般只用一次 处理原则 三 控制并解除肌痉挛 降低死亡率的关键措施 地西泮10 20mg kg 日分4 8次静滴 使其处于浅睡眠状 病好后逐步减量 苯巴比妥0 1g肌注2 3次 日 10 水合氯醛15ml口服或30ml灌肠 冬眠 号 量加入10 葡萄糖液中滴 硫喷妥纳0 5g加注射用水20ml慢静注至抽搐停止 新生儿破伤风时慎用镇静解痉药 应酌情使用洛贝林 尼可刹米等 处理原则 四 防治并发症1 防治呼吸道并发症 保持呼吸道通畅 有效清除呼吸道分泌物 预防窒息 肺不张 肺部感染等 对于抽搐频繁 药物不易控制者 尽早行气管切开术 必要时行人工辅助呼吸 2 防治水电解质代谢紊乱和营养不良 补充水和电解质以纠水和电解质代谢失衡 给予TPN营养支持3 防治感染 青霉素和甲硝唑对抑制破伤风杆菌最为有效 有其他混合感染者 则选用相对应的敏感抗菌药 预防 一 加强劳动保护 减少损伤 伤后及时清创 二 自动免疫 破伤风类毒素效果可靠 基础注射 次每次之间隔3 6周 第一次注0 5ml 以后二次每次注1ml 强化注射 一年后注1ml 以后每隔五年注一次每次注1ml 受伤后注0 7 1ml 三 被动免疫 破伤风抗毒素 TAT 适于未用过类毒素者一般1500U24hm内皮下注射 成人 小儿同量 必要时重复 注 须做皮试 过敏者行脱敏注射 破伤风免疫球蛋白 TIG 无过敏反应 作用比前者强10倍 一般用250 500U深部肌注免疫能维持4 5周 护理评估 一 健康史与相关因素 受伤史 发病情况 了解破伤风预防接种史等 二 身体状况1 局部 有无损伤 刺伤 扎伤或骨折等 损伤的部位 范围 有无红肿 污染等 新生儿应注意脐带残端有无红肿等感染现象 2 全身 注意病人有无呼吸困难 窒息或肺部感染等并发症 三 心理和社会支持状况 护理诊断 问题 护理目标 1 有窒息的危险病人呼吸道通畅 呼吸平稳2 有体液不足的危险病人体液维持平衡 生命体征及尿量正常 3 有受伤的危险病人未发生坠床 舌咬伤及骨折等意外伤害4 尿潴留病人能正常排尿 5 营养失调 低 病人营养摄人能满足机体代谢需要 恢复饮食 护理措