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第五节细菌性痢疾 河北省正定县农村地区细菌性痢疾发病率分析 中国公共卫生 2006年06期目的了解河北省正定县农村地区细菌性痢疾的疾病负担 方法于2002年对河北农村地区进行了以人群和医疗机构为基础的细菌性痢疾发病率监测 对同意参与研究的腹泻病例采集大便标本 分离 鉴定志贺菌并确诊菌痢病例 计算年龄别菌痢发病率 并对确诊菌痢病例进行90天随访 监测菌痢相关的后遗症 结果全年共调查10105例腹泻病例 人群腹泻率133 1000人每年 其中 0岁组腹泻率最高为1388 千人年 其次为5岁以下儿童 发病率为618 千人年 共确诊菌痢331例 3岁组儿童发病率最高 为32 千人年 其次为60岁以上老年人 为7 千人年 结论细菌性痢疾在正定县农村地区所导致的疾病负担巨大 远远高于传染病报告的发病率 应考虑针对5岁以下儿童及60岁以上老年人实施疫苗免疫 以控制该地区志贺菌感染与流行 细菌性痢疾 bacillarydysentery 简称菌痢 是由志贺菌属细菌引起的常见肠道传染病 故亦称为志贺菌病 主要临床表现为腹痛 腹泻 粘液脓血便及里急后重等 严重者可以出现感染性休克或者中毒性脑病 病原学 志贺菌属细菌亦称痢疾杆菌 为革兰阴性杆菌 多有菌毛 无鞭毛及荚膜 不形成芽胞 有菌毛 依据抗原结构和生化反应不同 分为A B C D四群 即志贺氏菌 福氏菌 鲍氏菌 及宋内氏菌 以及43个血清型 不含亚型 流行病学 传染源包括患者和带菌者传播途径消化道传播人群易感性普遍易感 病后免疫力短暂且不稳定 不同菌群及血清型无交叉免疫 故易重复感染 流行特性全年散发 以夏秋两季多见 以儿童发病率最高 其次为中青年 发病机制 痢疾杆菌进入胃 易被胃酸杀灭 未被杀灭的细菌到达肠道 正常人肠道菌群对外来菌有拮作用 肠粘膜表面可分泌特异性IgA 阻止细菌吸附侵袭 当机抵抗力下降 或病原菌数量多时 痢菌借助于菌毛贴附并侵入结肠粘膜上皮细胞 在细胞内繁殖 随之侵入邻近上皮细胞 然后通过基底膜进入固有层内继续增殖 裂解 释放内毒素 外毒素 引起局部炎症反应和全身毒血症 病理特征 1 急性期菌痢急性病变可累及整个结肠 尤其以乙状结肠与直肠为显著 呈弥漫性纤维蛋白渗出性炎症 充血 水肿 出血点 外露或粘膜下斑片状出血 肠腔充满粘脓血性渗出液 粘膜坏死脱落形成表浅溃疡 重症病例可见溃疡修复过程中呈干涸的烂泥坑样改变 2 慢性期菌痢可有轻充充血和水肿 粘膜苍白增厚感或呈颗粒状 血管纹理不清 溃疡修复过程中呈凹陷性疤痕 周围粘膜呈息肉状 但肠壁因瘢痕组织收缩呈肠腔狭窄者属少见 临床表现 1 普通型 典型 起病急 畏寒 发热 多为38 39 以上 伴头昏 头痛 恶心等全身中毒症状及腹痛 腹泻 粪便开始呈稀泥糊状或稀水样 最多 继则呈粘液或粘液脓血便 量不多 每日排便十次至数十次不等 伴里急后重 左下腹压痛明显 可触及痉挛的肠索 2 轻型 非典型 一般不发热或有低热 腹痛轻 腹泻次数少 每日3 5次 粘液多 一般无肉眼脓血便 无里急后重 病程一般为4 5日 急性细菌性痢疾 3 混合型以上两型同时或先后存在 是最为严重的一种临床类型 病死率极高 90 以上 该型实质上包括循环系统 呼吸系统及中枢神经系统等多脏器功能损害与衰竭 MOF 2 脑型 呼吸衰竭型 为严重的一种严重临床类型 早期可有剧烈头痛 频繁呕吐 典型呈喷射状呕吐 面色苍白 口唇发灰 血压可略升高 呼吸与脉搏可略减慢 伴嗜睡或烦躁等不同程度意识障碍 为颅内压增高 脑水肿早期临床表现 晚期表现为反复惊厥 血压下降 脉细速 呼吸节律不齐 深浅不匀等中枢性呼吸衰竭 瞳孔不等大可不等圆 或忽大忽小 对光反应迟钝或消失 肌张力增高 腱反射亢进 可出现病理反射 意识障碍明显加深 直至昏迷 进入昏迷后一切反射消失 1 休克期 周围循环衰竭型 较为常见的一种类型 以感染性休克为主要表现 面色苍白 口唇或批甲紫绀 上肢湿冷 皮肤呈花纹状 皮肤指压阳性 压迫皮肤后再充盈时间 2秒 血压下降 通常 10 7kpa 80mmHg 脉压差变小 2 7kpa 20mmHg 脉搏细数 心率快 100次 min 小儿多达150 160次 min 心音弱 尿少 30ml h 或无尿 出现意识障碍 以上五种项亦为判断病情是否好转的指标 重症病例休克不易逆转 并发DIC 肺水肿等 可致外周笥呼吸衰竭或MSOF 而危及生命 肺水肿时X线胸片提示 肺门附近点片状密度增高阴影 伴支气管纹理增加 个别病例起病呈现急性典型 可于24 48小时内转化为中毒型菌痢 应予以重视 成为中毒型菌痢临床特征 为全身性中毒症状及痢疾症状均严重 腹泻频繁 多为血水便 甚至大便失禁 由于失水和酸中毒 常于短期内发生休克 1 急性发作型此型约占5 有慢性细菌性痢疾史 因进食生冷食物 劳累或受凉等诱因引起发作 腹痛腹泻脓血便 但发热全身中毒症状不明显 2 慢性迁延型发生率约10 长期反复腹痛腹泻 大便有粘液血便 伴乏力营养不良等症状3 慢性隐慝型此型发生率约2 3 一年内有菌痢史 临床症状消失2个月以上 但粪培养可检出痢菌 乙状结肠镜检查可见肠粘膜病变 慢性细菌性痢疾 辅助检查 1 血常规急性期白细胞 中性粒细胞 慢性期可有贫血 2 病原学检查确诊有赖于培养出痢疾杆菌3 免疫学检查快速诊断 但易出现假阳性反应4 乙状结肠镜或纤维结肠镜检查 治疗要点 急性细菌性痢疾1 一般治疗注意水电解质及酸碱平衡 轻度脱水且不呕吐者可用口服补液盐 严重腹泻呕吐者 需静脉输液 2 病源治疗 1 喹诺酮类是目前治疗细菌性痢疾较理想的药 如诺氟沙星等 2 其他磺胺甲基异恶唑 庆大霉素 阿奇霉素等 3 对症治疗高热用退热药及物理降温 腹痛剧烈者用解痉药 阿托品 颠茄 慢性细菌性痢疾1 全身治疗生活规律 适当锻炼 避免过度劳累和紧张 进食营养易消化少渣无刺激的食物 积极治疗并存的慢性疾病 2 病原学治疗 1 联合两种不同类型的抗生素 1 3个疗程 2 药物保留灌肠法3 对症治疗 1 胃肠功能紊乱者 可用镇静 解痉药 2 慢性腹泻已出现肠道菌群失调者 可用微生态制剂 如乳酸杆菌或双歧杆菌制剂 中毒型细菌痢疾1 抗感染选择敏感抗菌药物 联合用药 静脉给药 待病属于情好转后改口服 具体抗菌药物同上 2 控制高热与惊厥 1 退热可用物理降温 加1 温盐水1000ml流动灌肠 或酌加退热剂 2 躁动不安或反复惊厥者 采用冬眠疗法 氯丙嗪和异丙嗪1 2mg kg 肌注 2 4小时可重复一次 共2 3次 必要时加苯巴比妥钠盐 5mg kg肌注 或水合氯醛 40 60mg kg次 灌肠 或安定0 3mg kg 次 肌注或缓慢静推 3 循环衰竭的治疗 基本同感染性休克的治疗 主要有 扩充有效血容量 纠正酸中毒 强心治疗 解除血管痉挛 维持酸碱平衡 应用糖皮质激素 4 防治脑水肿与呼吸衰竭 预防 一 管理好传染源早期发现患者和带菌者 早期隔离 直至粪便培养隔日一次 连续2 3次阴性方可解除隔离 早治疗 彻底治疗 对于托幼 饮食行业 供水等单位人员 定期进行查体 作粪便培养等 以便及时发现带菌者 对于慢性菌痢带菌者 应调离工作岗位 彻底治愈后方可恢复原工作 预防 二 切断传播途径对于菌痢等消化道传染病来说 切断传播途径是最重要的环节 认真贯彻执行 三管一灭 即管好水源 食物和粪便 消灭苍蝇 注意个人卫生 养成饭前便后洗手的良好卫生习惯 严格贯彻 执行各种卫生制度 预防 三 保护易感人群痢疾菌苗疗效一般不够肯定 近年来主要采用口服活菌苗 有人创用志贺菌依链株减毒活菌苗口服 可产生IgA 以防止痢菌菌毛贴附于肠上皮细胞 从而防止其侵袭和肠毒素的致泻作用 保护作用仅有6个月 国内有的采用X线照射及氯霉素或亚硝胍诱变等不同方式获得减毒变异株 用于主动免疫 已获初步效果 护理诊断 1体温过高与痢疾杆菌感染有关 2组织灌注量改变与痢疾杆菌释放内毒素导致微循环障碍有关 3腹泻与痢疾杆菌引起的肠道病变有关 护理措施 1隔离消化道隔离2休息急性期卧床休息 中毒型细菌性痢疾应该严格卧床休息 专人监护 安置患者平卧位或休克位 注意保暖 3予以易消化高蛋白 高维生素 清淡流质或半流质饮食 忌生冷 多渣 油腻及刺激性食物 少量多餐 多饮淡盐水 严重腹泻伴呕吐者暂禁食 静脉补充所需营养 待病情缓和后调整饮食 护理措施 4病情观察严密监测生命体征 注意神志 面色 抽搐先兆及其发作特点 瞳孔大小 形状 两侧是否对称 有无对光反射 记录24小时出入量 5对症护理 1 高热 2 腹泻 3 循环衰竭 护理措施 3 循环衰竭 体位 取平卧位或休克位 保持呼吸道通畅 给予吸氧 持续监测血氧饱和度