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贵阳市环境保护专项资金项目申 请 表项目名称：项目单位名称（公章）：项目单位法定代表人（签章）：项目单位所在地： 市 区（县、市）填 报 日 期： 年 月 日贵 阳 市 财 政 局 制贵 阳 市 环 保 局二 四 年单位名称单位性质及股本结构单位地址邮政编码隶属关系1.中央 2.省 3.市 4.县 5.其他单位行政区域代码单位地区坐标纬度经度法定代表人姓名代码联系电话传真E-mail联系人联系电话传真E-mail单位类型行业类型职工总数高新技术企业是 否银行帐号银行信用等级资产总额固定资产上年销售收入上年税后利润主要产品及生产能力、生产技术项 目 单 位 基 本 情 况项目基本情况（项目单位根据可行性研究报告填写）项目名称项目申报理由项 目预期效益环境效益社会效益经济效益主要建设内 容建设规模工艺流程、技术来源主要技术指 标项 目总 投 资及其构成资金筹措和落实情况资金缺口银行贷款总额利息总额申请类型申请金额开工时间预计竣工时间项目所属流域或区域项目纳入各级规划情况项目实施进度安排资金使用计划可行性研究报告编制单位及资质级别项 目 审 核 情 况区级环保局或市环境监察支队意见目前主要环境保护措施环保手续情况主要污染物总量控制计划及排放情况排污申报及排污许可证情况近三年排污费交纳情况环境违法行为情况环境管理体系认证情况清洁生产审计情况单位负责人： 经办人： 单位公章年 月 日主管部门意见 单位负责人： 经办人： 单位公章 年 月 日专家组意见专家组签字组 长： 成 员： 年 月 日 市环保局意见 单位负责人： 经办人： 单位公
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