骨质疏松症的诊治进展.ppt

内分泌科 夏维波 骨质疏松症的诊治进展 TheBoneandJointDecade2000 2010 骨关节10年 骨质疏松的概念 骨质疏松症是一种以骨量减少 骨组织微结构破坏 骨骼脆性增加和易发生骨折的全身性疾病 骨骼的结构和质量 正常材料和结构 材料不足 材料和异常结构 骨骼的重建过程 人体的骨量变化规律 男性 20 30 女性 35 50 I峰值骨量II快速骨丢失III缓慢骨丢失 决定骨量的两个因素 峰值骨量 骨丢失率 决定峰值骨量的因素 遗传因素 75 80 环境因素 营养 运动 抽烟 月经 骨质疏松症的临床表现 寂静的杀手骨痛体形的改变骨折 常见的骨质疏松性骨折的部位 椎体前臂髋部足踝上臂肋骨 骨量测定的意义 骨质疏松的评价手段 骨量测定中轴外周骨转换测定 常用的骨量测定方法 X线摄片光子吸收法 SPA DPA 双能X线吸收法骨密度 DEXA 定量CT QCT PQCT 超声诊断法 SOS BUA 骨组织形态计量学分析 骨质疏松症的诊断标准 WHO 正常骨量 骨密度在 1 0SD以内 Tscore 1 0 骨量减少 骨密度介于 1 0 2 5SD之间 1 0 Tscore 2 5 骨质疏松 骨密度 2 5SD Tscore 2 5 严重的骨质疏松 骨密度 2 5SD合并脆性骨折 受检者的骨密度 青年人峰值骨密度的均值青年人骨峰值测量的标准差 Tscore T Score WorldHealthOrganization WHO 骨质疏松诊断标准 双能X线吸收法骨密度仪 BMD 年龄 岁 L2 4BMD 0 725g cm2 Tscore 2 9 骨质疏松症的危险因素 钙磷代谢及骨转换生化指标 血钙 磷及尿钙 磷 骨吸收指标抗酒石酸酸性磷酸酶 TRAP 尿羟脯氨酸 HOP 尿吡啶啉 Pyr I型胶原氨基末端肽 NTX 尿钙 肌酐 UCa Cr 骨形成指标血碱性磷酸酶 ALP BALP 骨钙素 BGP I型前胶原羧基末端肽 PICP 骨质疏松症的分类 原发性骨质疏松症绝经后骨质疏松症老年性骨质疏松症继发性骨质疏松症物理因素 失重 制动 内分泌疾病肾病胃肠道和肝脏病风湿免疫疾病药物 肝素 免疫抑制剂和皮质激素 骨质疏松症的鉴别诊断 原发性骨质疏松症的诊断是一个排它性的诊断 需排除继发性骨质疏松症的病因 骨软化症 血钙 磷和25 OH VitD甲状旁腺功能亢进症 血钙 磷和PTH甲状腺功能亢进症 T3 T4 TSH慢性肝肾疾患 病史和肝肾功能胃肠道疾病 病史多发性骨髓瘤 血沉 免疫球蛋白 骨转移癌 骨扫描内源性和外源性糖皮质激素过多 皮质醇以及酒精中毒和药物 骨质疏松症的防治 防治目的减少骨折延缓和减少骨量丢失争取使骨量重获增加骨骼强度防治措施非药物药物干预 一 生活方式避免不良的生活习惯如吸烟 酗酒 过量摄入咖啡因和过于少动的生活方式 骨折的高危患者需要特别注意避免过度负重和改变姿势必要时可配带脊柱保护器使用髋部保护器生活环境防止地面过度湿滑环境中光线不宜太暗老年人必要时应使用扶梯和手杖等 非药物防治方法 二 运动骨骼的作用 运动有利于获得高的骨峰值利于维持骨量和骨强度骨骼以外的作用 增加肌肉强度增加反应能力和协调性 防止跌伤增加其他治疗的效果适当运动有利于骨折的康复 非药物防治方法 非药物防治方法 三 营养钙维生素D 钙是体内含量最多的矿物质 钙营养 占体重的1 5 2 0 共1200 1700克99 存在于骨骼和牙齿中 1 在软组织 细胞外液和血液中平时血清钙浓度相对稳定 中国居民膳食钙参考摄入量 mg 日 体内获得钙的方法 食物中获得 含钙丰富的食物乳类 人乳30 牛奶104 120 奶酪799海产品 虾皮991 蚌肉190菌藻类 海带348 紫菜264 黑木耳247 白木耳36坚果和豆类 花生284 大豆191 豆腐164 豌豆195蔬菜 竹笋142 菠菜165钙剂补充 钙剂的补充 原则 含钙量溶解度和片剂的崩解度吸收率口感价格比 各种钙盐的含钙量 碳酸钙40 0 磷酸氢钙23 3 2H2O 17 7 5H2O 醋酸钙22 2 柠檬酸钙21 0 氨基酸钙19 0 21 0 乳酸钙13 0 L 苏糖酸钙13 0 葡萄糖酸钙9 0 维生素D的营养 维生素D的生理作用 促进肠道对钙磷的吸收 动员骨中的钙和磷作为生成新骨的原料 作用于肾小管 促进钙及磷回吸收 维生素D的生成和代谢 7 脱氢胆固醇 维生素D3原 波长为290至315nm 紫外线B 前维生素D3 维生素D3 热诱导 25羟化酶 肝脏 25羟维生素D3 肾脏 1a羟化酶 1 25双羟维生素D3 人体维生素D的来源 HO OH OH 体内活性维生素D的生成 正常人每日维生素D的推荐量 每天400IU 10微克 维生素D的来源日常食物每天提供约100IU日光照射生成 安全和价廉 维生素D制剂的补充维生素D3体内半衰期为29 5天 防治骨质疏松症的药物干预措施 骨转换抑制剂骨形成刺激剂多种作用的药物 防治骨质疏松症的药物干预措施 防治骨质疏松症的药物干预措施 骨形成刺激剂氟氟化钠单氟磷酸二钠甲状旁腺素 多种作用合成类固醇康力隆 Stanozolol 氧甲氢隆Oxandrolone 诺隆 Nandrolone 维生素D及其衍生物维生素D2 维生素D3钙三醇 1 维生素D3依普拉封 Ipriflavone 噻嗪类利尿剂 骨转换抑制剂雌激素选择性雌激素受体调节剂 SERM 降钙素双膦酸盐 激素替代治疗的利弊 提高和维持骨量改善女性绝经期的症状降低心血管病的危险性 可能的益处 Alzheimer s病年龄相关的肌肉退变大肠癌 增加乳腺癌的危险性 增加深静脉血栓和肺栓塞的危险性乳腺肿胀阴道出血和分泌物子宫内膜癌 如无拮抗治疗 体重增加 利 弊 激素替代治疗 Hormonereplacementtherapy ERT 用药原则 完整的子宫 雌激素加用孕激素过子宫切除 雌激素没必要加孕激素 及早开始 随时不晚 使用雌激素 使用孕激素A连续序贯法 B周期序贯法 C连续联合法 D周期联合法 ABCDDAY 激素替代疗法雌孕激素的方案 骨转换抑制剂雌激素选择性雌激素受体调节剂 SERM 降钙素双膦酸盐 SERM 利和弊 利提高骨量降低椎体骨折数无乳腺胀痛无子宫出血可能降低乳腺癌的危险性 弊潮热增加下肢抽搐增加增加DVT和肺栓塞的可能 三苯氧胺20mg 日 雷诺昔芬60mg 日 骨转换抑制剂雌激素选择性雌激素受体调节剂 SERM 双膦酸盐降钙素 双膦酸盐 利与弊 利降低骨折BMD增加与其他药物合用非激素 弊恶心上胃肠不适关节疼痛 间断用药羟乙膦酸钠 etidronate 400mg 日 14天 停药70天下一个周期持续服钙剂连续用药阿仑膦酸盐 alendronate 10mg每日一次口服 或70mg 每周一次口服氯甲二膦酸盐 clodronate 400mg每日2次口服 常用双膦酸盐的用法 骨转换抑制剂雌激素选择性雌激素受体调节剂 SERM 双膦酸盐降钙素 常用剂型 皮下注射制剂 使用不便 依从性较差鲑鱼降钙素 100IU 日皮下注射鳗鱼降钙素 10IU 日皮下注射或20IU隔日皮下注射鼻喷制剂 200IU 日鼻喷鼻喷剂200IU相当于注射剂100IU 降钙素的常用剂型及用法 维生素D代谢物 骨化三醇0 25 g 1 2次 日阿法骨化醇0 25 g 1 2次 日 异黄酮 依普拉封每日600mg 分3次口服 氟化物 特乐定 tridin 单氟磷酸谷氨酰胺134 4mg 葡萄糖钙500mg和枸橼酸钙500mg 每片含氟5mg和元素钙150mg 日3次 每次1片 嚼碎后吞服 可与饭同服 糖皮质激素诱发的骨质疏松Glucocorticoid InducedOsteoporosis GIOP GIOP的历史 1932 Cushing发现过多内源性皮质激素诱发骨质疏松1948 首次报道糖皮质激素对类风关的抗炎作用目前 糖皮质激素继发性骨质疏松的主要原因 强的松的临床应用剂量 SaagKG AmJMed 1997 103 Suppl6A 31S 39S AdaptedfromAdachiJD etal SeminArthritisRheum 1993 22 377 FSH诱导 FSH 性激素生成 成骨细胞 骨形成 骨质疏松 LH对LHRH的反应 性激素 钙 PTH PTH 肠钙吸收 尿钙排泄 糖皮质激素 破骨细胞 骨吸收 GIOP的病理生理 正常松质骨 绝经后骨质疏松 GIOP GIOP 松质骨断裂 松质骨变细 VerstraetenA DequekerJ AnnRheumDis 1986 45 852 857 LoCascioV etal CalcifTissueInt 1994 36 435 438 前6到12月快速骨丢失5 15 松质骨易受累减少剂量或停用激素后骨丢失可能逆转 GIOP的概括 GartonMJ ReidDM ArthritisRheum 1993 36 221 228 AlsOS GotfredsenA ChristiansenC ArthritisRheum 1985 28 369 375 GoughKS etal Lancet 1994 344 23 27 GIOP的危险人群 男女两性青年人较老年人骨丢失更快老年人更易骨折 因为基础骨量与骨折阈值因使用激素的原发疾病也增加骨丢失和骨折的危险性 VanStaaTP etal JBoneMinerRes 1998 23 Suppl S202 增加骨折的危险性是否存在安全剂量 UK的数据库激素使用和非使用者在年龄 性别和临床上进行配对 每个组n 244 235 60 女性 平均年龄57yrs MarystoneJF etal AmJPublicHealth 1995 85 1693 BMD BMD 超远端 桡骨 中段 桡骨 总 Hip 髋部 腰椎 脊柱 吸入GS者 n 19 口服GS者 n 27 吸入和口服糖皮质激素对BMD的影响 是否有安全剂量 与未使用激素者的比较 GIOP的防治 Warady 1994 Adachi1996 Buckley1996 Talalaj 1996 Bijlsma 1988 Sambrook 1993 Emkey 1994 Sambrook 1997 Reginster 1999 PooledEffect 1 5 1 0 5 0 0 5 1 1 5 2 2 5 Favors EffectSize Favors NoTherapy VitaminDPlus CalciumAlone Calcium NoTherapy CalciumAlone PooledEffect AminS etal ArthritisRheum 1999 42 1740 1751 维生素D对GIOP的影响 荟萃分析 AmericanCollegeofRheumatologyTaskForceonOsteoporosisGuidelines ArthritisRheum 1996 39 1791 1801 BuckleyLM etal AnnInternMed 1996 125 961 968 钙剂和维生素D对GIOP的影响 多数患者需要元素钙1500mg 日需要补充维生素维生素D3400IU 日 800IU 日老年人 钙三醇0 25 0 50mcg 日维生素D25万IU 月腰椎BMD稳定或轻度升高 AdachiJD etal BritJRheumatol 1997 36 255 257 4 4 0 0 4 4 8 8 0 0 6 6 12 12 降钙素 n 16 n 16 安慰剂 n 15 n 15 月 腰椎BMD的变化 P P 0 052 0 052 P P 0 047 0 047 降钙素和GIOP P 0 05differencebetweengroups AdachiJ etal BrJRheumatol 1997 36 255 257 KotaniemiA etal JRheumatol 1996 23L1875 1879 LuengoM etal Thorax 1994 49 1099 1102 200IU Adachi1 yr 预防 n 31 100IU Kotaniemi 1 yr 治疗 n 32 200IU Luengo 2 yr 治疗 n 44 安慰剂 降钙素 鼻喷降钙素的研究 对腰椎BMD的影响 腰椎BMD的变化 PunKK ChanLWL ClinTher 1989 11 205 209 LyritisGP etal ActaOrthopScand 1997 Suppl 275 112 114 降钙素与GIOP 鼻喷降钙素200IU 日多数患者安全和耐受性好因其镇痛作用宜用于急性椎体压缩性骨折的患者是较弱的骨吸收抑制药缺少骨折的资料 HallGM etal ArthritisRheum 1994 34 1499 1505 6 2 0 4 6 0 12 24 2 4 股骨BMD变化 Months Calcium HRT n 17 n 15 腰椎BMD的变化 6 0 12 24 6 2 0 4 2 4 n 18 n 16 Calcium HRT Months 雌激素预防GIOP ReidIR etal ArchInternMed 1996 156 1173 1177 12 12 月 治疗时间 对照 睾酮 n 15 n 15 睾酮治疗GIOP研究 腰椎BMD变化 RavnikarVA AmJObstetGynecol 1987 156 1332 1334 性激素替代在GIOP的作用 性腺激素缺乏者予以补充具有其他可能的益处长期依从性差缺少SERMs对GIOP的研究结果缺少HRT对GIOP骨折的结果 AdachiJD NEnglJMed 1997 337 382 2 1 0 1 2 3 4 Etidronate n 67 安慰剂 n 74 26week 52week BMD P 0 05 依替膦酸钠对GIOP腰椎BMD的影响 SaagKG etal NEnglJMed 1998 339 292 Weeks 0 12 24 36 48 Spine Change Mean SE 10mg 5mg PBO 2 1 2 3 0 1 0 12 24 36 48 Trochanter 10mg 5mg PBO Change Mean SE Weeks 3 2 1 2 3 0 1 P 0 01 P 0 001 2 Change Mean SE Weeks 10mg 5mg PBO 0 12 24 36 48 3 2 1 0 1 FemoralNeck 阿仑膦酸钠GIOP的防治 SaagK etal JBoneMinerRes 1998 23 Suppl S182 5mg PBO 10mg 0 3 6 9 12 18 24 Months Trochanter Change Mean SE Months 10mg PBO 5mg 0 3 6 9 12 18 24 FemoralNeck Change Mean SE Months 10mg 5mg PBO Change Mean SE Spine P 0 01 P 0 001 阿仑膦酸钠GIOP的防治 BMD的变化 4 0 2 0 0 0 2 0 4 0 腰椎 股骨颈 大转子 对照 n 77 Risedronate2 5mg n 75 Risedronate5mg n 76 CohenS etal JBoneMinerRes 1998 23 Suppl5 S595 利塞磷酸盐对BMD的影响开始糖皮质激素治疗时 P P 0 05vscontrol 0 05vscontrol BMD的变化 LumbarSpine LumbarSpine FemoralNeck FemoralNeck Trochanter Trochanter Control n 96 Control n 96 Risedronate2 5mg n 94 Risedronate2 5mg n 94 Risedronate5mg n 100 Risedronate5mg n 100 DevogelaerJP etal JBoneMinerRes 1998 23 Suppl5 S480 利塞磷酸盐对长期糖皮质激素治疗患者BMD的影响 AdachiJD etal NEnglJMed 1997 337 382 387 SaagKG etal NEnglJMed 1998 339 292 299 SaagK etal JBoneMinerRes 1998 23 Suppl5 S182 ReidD etal ArthritisRheum 1998 41 S136 GIOP双膦酸盐 骨折率的影响 AdachiJD etal NEnglJMed 1997 337 382 387 BoutsenY etal CalcifTi