爱爱医资源最新大病历住院病历模板范文.doc

爱爱医资源最新大病历住院病历模板范文 完整住院病历 姓名：杨有喜 性别：男 年龄：61岁 婚姻：已婚 职业：火车站工作人员 出生地：湖南省怀化市 民族：汉 住址：湖南怀化市火车站家属区XX栋XX单元XXX 联系电话：1348XXXXXX 电子邮件：无 入院日期：xx-12-3 记录日期：xx-12-4 病史叙述者：本人 主诉：腰痛5天 现病史：患者自述5天前骑摩托车从2米高斜坡上摔下，致伤腰部后感疼痛，呈持续性钝痛， 剧烈，可耐受，平卧时可稍缓解。伴腰部活动受限，无双下肢疼痛、麻木，无发热、无间歇性跛行、气促、胸闷、头晕、头痛，无恶心呕吐，无大小便失禁等症状。未予诊治，自予云南白药喷剂外用，效果不佳。为求进一步诊治，遂于xx-12-3日入我院就诊，门诊X检查示“L3，L5椎体压缩性骨折”，收入我科。患者受伤以来精神，食欲及大小便正常。 既往史：否认肝炎、结核、疟疾病史，否认高血压、心脏病史，否认糖尿病、脑血管疾病、 精神疾病史，否认手术、外伤、输血史，否认食物、药物过敏史，曾接受过乙肝疫苗接种。 系统查询：1、呼吸系统：既往无咳嗽、咳痰、咳血，无胸痛。 2、循环系统：既往无心悸、心前区疼痛，无头昏、头痛、晕厥，无少尿。 3、消化系统：既往无食欲减退，无嗳气、反酸，无腹痛、腹泻、腹胀，无吞咽 困难，无呕血、黑便、便秘，无黄疸，无体重下降。 4、泌尿系统：既往无苍白、浮肿，无尿频、尿急、尿痛、排尿困难，无腰痛、 尿色及尿量改变。 5、血液系统：既往无疲乏无力，无头晕、眼花、耳鸣，无出血、黄疸，无淋巴 结及肝脾肿大，无发热，无骨骼疼痛史。 6、代谢、内分泌系统：既往无食欲异常、多饮、多尿、多汗、怕热、肌肉震颤。 无性格、智力、皮肤、毛发、性欲及骨骼等方面改变。 7、神经系统：既往无头痛、失眠、意识障碍，无昏厥、记忆力改变，无视力障 碍，无抽搐、瘫痪、精神异常等。 8、关节及运动系统：既往无关节疼痛、红肿、畸形 、局部肌肉痉挛、活动受限、 外伤骨折、脱臼等。 个人史：生于湖南省怀化市，久居本地，否认血吸虫疫水接种史，吸烟40余年，2包/日， 未戒烟。 婚姻生育史：25岁结婚，有3个女儿，家人均体健。 家族史：否认家族遗传史。 体格检查： T 36.5P 80次/分 R 20次/分 BP130/80mmHg 一般情况：发育正常，营养良好，神志清楚，自动体位，正常面容，步态正常，查体配合。 皮肤：全身皮肤、黏膜无黄染、色素沉着、发绀，弹性正常，温度正常，无皮疹、出血、蜘蛛痣，无水肿，无疤痕、溃疡。 淋巴结：全身浅表淋巴结未触及肿大。 头部：头颅 大小正常，无畸形，无压痛，未触及肿块。 眼眉毛无脱落，无倒睫，双眼睑无浮肿，睑结膜、球结膜无充血，巩膜未见黄染， 角膜透明，双侧瞳孔等大等圆，对光反应灵敏，双眼眼球运动正常。 耳耳廓无畸形，外耳道无溢脓，乳突无压痛。 鼻鼻通气良好，无鼻中隔偏曲，无鼻翼扇动，副鼻窦区无压痛，无脓性分泌物。 口腔 无异味，唾液分泌正常，口唇红润无疱疹、溃疡，口腔黏膜无出血点、色素沉 着，牙齿32颗，无龋齿、缺齿、义齿，齿龈无肿胀出血，伸舌居中，无震颤， 咽部无充血、分泌物，扁桃体无肿大，无脓性分泌物，腮腺正常大小。 颈部：颈软无抵抗，无颈静脉怒张，颈动脉无异常搏动，甲状腺无肿大，无血管杂音，气管 居中，肝颈静脉回流征阴性。 胸部：胸廓无畸形，无胸壁静脉曲张，无压痛，肋间隙正常。无皮下捻发感。 肺：望诊 双侧呼吸运动稳定，呼吸频率、节律、深度正常。 触诊 双侧呼吸运动度对称，语颤无增强，无摩擦感。 叩诊 双肺叩诊清音，肺尖宽度约为5cm，左右肺下界未于腋中线第8肋间隙， 肺下界移动度为7cm。 听诊 双肺呼吸音清晰，未闻及干湿性啰音和胸膜摩擦音。 心脏：望诊 心前区无隆起，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内0.5cm。 触诊 未触及细震颤，心界无扩大，无心包摩擦感。 叩诊 心的左、右界距正中线的厘米数： 右（cm） 3 2 3.5 肋间 左（cm） 2 3 6 8 锁骨中线距前正中线_8_cm,心脏扩大：否。 听诊 心率80次/分，窦性心律，心音无明显增强或减弱，各瓣膜听诊区未闻 及病理性杂音，无心包摩擦音。 血管检查 脉搏80次/分，双侧脉搏强度相等，无脉搏短绌。（周围血管征：奇脉、 水冲脉、毛细血管搏动征、洪脉、枪击音、交替脉、重搏脉、细脉、Duroziez 双重音阴性。 腹部：望诊 腹部无畸形，未见腹壁静脉曲张，未见胃肠型及蠕动波。 触诊 腹部平软，无压痛、反跳痛、腹肌紧张，未触及腹部包块，无水波感，肝、脾 肋缘下未触及，肾未触及，肋脊点、肋腰点无压痛，胆囊不可触及，Murphy 征阴性。 叩诊 肝及肾区叩诊浊音，无移动性浊音，无叩击痛，肝浊音界正常，膀胱无充盈。 听诊 肠鸣音3-5次/分，移动性浊音阴性，无震水音，无血管杂音。 肛门 未见痔、瘘、脱肛。 外生殖器 发育正常，无畸形、溃疡、红肿热痛，无异常尿道分泌物，睾丸及附睾大小位置 正常，阴毛分布正常。 脊柱四肢 脊柱外观生理曲度存在，腰3、腰5椎体棘突及椎旁压痛、叩击痛，腰椎活动明 显受限。四肢无畸形、压痛、强直，无肌肉萎缩、骨折，关节活动度正常，无红肿、积液、畸形，无静脉曲张，无杵状指。 神经系统 肱二头肌、肱三头肌、膝腱、跟腱、腹壁及提睾反射正常，脑膜刺激征阴性。 专科情况 脊柱外观生理曲度存在，腰3、腰5椎体棘突及椎旁压痛、叩击痛，腰椎活动明 显受限，颈椎及脊柱其他部位无明显压叩痛，压颈试验阴性，臂丛牵拉试验阴性，颈椎活动正常。四肢无明显肿胀畸形、压叩痛、强直，无肌肉萎缩。直腿抬高试验阴性。 辅助检查：三大常规12月5日，检查结果正常。 生化检查12月5日，检查结果正常。 腰椎部位MRI：12月5日，L3，L5椎体压缩性骨折，腰椎椎管狭窄， 腰椎退行性改变。 胸腰椎正侧位X片：12月3日，1.L3、L5椎体压缩性骨折； 2.胸腰椎退行性改变。 胸正位X片：12月5日，1.左中肺纤维增殖灶；2.主动脉粥样硬化。 摘要 1.61岁，男性患者，腰痛5天入院。患者5天前骑摩托车从2米高斜坡上摔下，致伤 腰部后感疼痛，呈持续性钝痛，剧烈，可耐受，平卧时可稍缓解。伴腰部活动受限。 2.腰椎生理曲度存在，L3、L5椎体棘突及椎旁压痛、叩击痛，腰椎活动明显受限。 3.腰椎部位MRI：12月5日：L3，L5椎体压缩性骨折，腰椎椎管狭窄。腰椎退行性改变。胸腰椎正侧位X片：12月3日：1.L3、L5椎体压缩性骨折；2.胸腰椎退行性改变。 初步诊断：骨质疏松症：腰3、5椎体压缩性骨折。 医师签名： 住院大病历 姓 名：孔维勤 籍 贯：河南商丘 性 别：女 民 族：汉 年 龄：40岁 入院日期：xx-4-14 婚 姻：已婚 记录日期：xx-4-14 职 业：无 病史陈述者：孔维勤 单位或住址：勒马乡焦庄马老家村 可靠程度：可靠 主诉：指促使患者就诊的主要症状（或体征）及其持续时间。 现病史： 个人史：无外地久居史，无血吸虫病疫水接触史，无地方病或传染病流行区居住史，无毒物、粉尘及放射性物质接触史，生活较规律，缺乏体力活动等不健康生活习惯。无冶游史，无性病史。 月经及婚育史：月经初潮 岁，经期 天，周期 天，末次月经日期，经量中等，无痛经，月经规律。适龄结婚，G2P2，育有1子1女，家庭和睦，配偶体检，子女体健。 家族史：无其他家族性遗传病、传染病史，无冠心病早发家族史，无糖尿病、高血压家族史。 体格检查 体温 脉搏 次/分 呼吸 次/分 血压 mmHg 一般情况：发育正常，营养良好，体形正常，无急、慢性病容，自主体位，表情自然，神志清楚，步入病房，查体合作。 皮肤、粘膜：色泽正常，湿度正常，弹性良好，未见水肿、出血点、皮疹、蜘蛛痣、皮下结节或肿块、粘膜溃疡及疤痕。 淋巴结：耳前、枕后、颌下、颈部、锁骨上、腋窝及腹股沟等浅表淋巴结未及。 头部：头颅大小及形态正常，无异常包块或凹陷，无压痛。头发色黑，分布均匀。 眼：眉毛分布均匀，无稀疏脱落，眼睑无水肿，无倒睫。眼球无异常凸出及凹陷。眼球运动正常，无震颤。结膜无充血、无苍白，巩膜无黄染，角膜透明无白斑。双侧瞳孔等大等圆，直径2mm，直接、间接对光反射存在。调节反射，辐辏反射存在。 耳：耳廓外形正常，外耳道通畅，无异常分泌物，乳突无压痛，听力粗测正常。 鼻：鼻外形正常，无鼻翼扇动，鼻中隔居中，鼻腔通畅，无出血，无异常分泌物，各鼻窦区无压痛。 口腔：口唇无紫绀，粘膜粉红无溃疡，无缺齿龋齿义齿，牙龈无出血无溢脓，舌苔薄白，伸舌居中无震颤，咽无充血，悬雍垂居中，扁桃体未见肿大。 颈部：双侧对称，无包块，颈软无抵抗，未见颈动脉异常搏动或颈静脉怒张。气管居中，甲状腺无肿大，未及结节，未闻及颈部血管杂音。 胸部：胸廓对称，无畸形、局部隆起、凹陷、压痛。胸壁无水肿、皮下气肿、肿块，无胸壁静脉怒张。 肺脏： 视诊：双侧呼吸运动对称，肋间隙正常。 触诊：胸廓扩张度对称，语颤对称，无胸膜摩擦感及皮下捻发感。 叩诊：叩诊清音，肺下界在锁骨中线第6肋间、双侧腋中线第8肋间、双侧肩胛线第10肋间，肺下界移动度7厘米。 听诊：双肺呼吸音清，未闻干湿罗音及哮鸣音。语音传导对称，无增强或减弱，无胸膜摩擦音。 心脏： 视诊：心前区无异常搏动及隆起，未见明显心尖搏动。 触诊：心尖搏动位于第五肋间左锁中线内0.5cm处，范围1.5cm，无弥散。无抬举样心尖搏动。各瓣膜区未及震颤，无心包摩擦感。 听诊：心率 次/分，律齐，心音有力，A2=P2 ,未闻及额外心音及心脏杂音，未闻及心包摩擦音。 周围血管：双侧桡动脉及足背动脉搏动对称正常，脉搏 次/ 分。无交替脉，无水冲脉，无脉搏短绌，无奇脉。毛细血管搏动征阴性。未闻及大血管枪击音。 腹部： 视诊：腹部平坦，腹式呼吸存在，无腹壁静脉曲张，无疤痕，无胃肠型及蠕动波，无疝。 触诊：腹软无紧张，无异常包块，无压痛、反跳痛。剑下肋下未触及肝。脾未及。胆囊未及，Morphys征阴性。肾未及。 叩诊：全腹叩鼓音，无肝、脾、肾区叩击痛，移动性浊音阴性。 听诊：肠鸣音正常，5次/分，无气过水声。未闻腹部血管杂音。 肛门、外生殖器：（未查） 脊柱四肢：脊柱外形正常无侧凸，各向活动度正常，无压痛，无直接、间接叩击痛。四肢外形正常，各向活动度正常，肌力正常对称，肌张力正常，双侧无下肢静脉曲张及水肿，浮髌试验阴性，无杵状指/趾。 神经系统：腹壁浅反射存在，双侧肱二头肌、肱三头肌及桡骨膜反射存在。双侧膝腱反射及跟腱反射存在。Brudzinski征及Kernig征阴性，双侧Babinski征、Hoffmann征、Gorden征及Oppenheim征阴性。 专科检查 辅助检查 签名 内 科 完整住院病历范文 内科教研室 完整住院病历(一) 姓名：潘 职业：个体户 性别：男 住址： 年龄：36岁病史叙述者；病者本人 婚姻：已婚可靠程度：可靠 籍贯：广州入院日期：xx-9-3 民族：汉族 记录日期：xx-9-3 主诉：持续发热4天，伴咳嗽、咳痰2天。 现病史：患者4天前起无明显诱因下出现发热，为低热，体温波动于37.237.8之间，持续无缓解，无伴畏寒、寒战，无明显出汗，无皮疹，无全身酸痛，无关节肿痛。遂到当地卫生所就诊，予以抗生素静滴，症状无好转。前日仍发热，并出现咳嗽、咳痰。咳嗽于夜间出现，阵发性，不剧烈，咳白色粘液样痰，量少，无臭味。后转为黄色粘痰，不易咳出，伴有轻度咽痛。不伴咯血、呼吸困难；无胸闷、胸痛；无恶心、呕吐；无腹胀、腹痛。于昨晚来我院急诊科就诊，查胸片示“右下肺炎”，予以“立健诺”、“达力新”等抗感染治疗，效果不明显。今日咳嗽加重再次来我院就诊，门诊以“右下肺炎”收入我科。自发病精神、体力尚可，睡眠、胃纳欠佳。有尿频、尿急，无尿痛，尿量正常，大便如常。体重无明显变化。 既往史：平素体健，前列腺炎病史数年；否认有肝炎、肺结核等传染病病史，否认有糖尿病、高血压病史，无手术、外伤史，否认食物及药物过敏史。预防接种史按计划进行。 系统回顾： 呼吸系统：详见现病史。 循环系统：无心悸、胸闷、胸痛史，无浮肿、晕厥史。 消化系统：无返酸、嗳气、呕吐、腹痛、腹泻、便秘、黄疸、呕血、便血及黑便史。 泌尿系统：有尿频、尿急、尿痛，无腰痛、无排尿困难、血尿、尿量异常及夜尿增多。否认肾毒性药物应用史，否认铅、汞化学毒物接触或中毒史。 造血系统：无头晕、乏力，无皮肤或粘膜瘀点、紫癜、血肿，无牙龈出血、鼻衄、骨痛史，无化学药品、工业毒物、放射性物质接触史。 内分泌系统及代谢：无畏寒、怕热、多汗，无食欲异常、性格改变、明显消瘦、双手震颤现象，无烦渴、多饮、多尿，无毛发增多或脱落、色素沉着、性功能改变。 神经精神系统：无头痛、失眠或嗜睡、意识丧失、抽搐、瘫痪、视力障碍、感觉及运动异常、性格改变、记忆力和智能减退。 肌肉骨骼系统：无关节肿痛、运动障碍、关节畸形、肢体麻木、痉挛、萎缩。 个人史：原籍出生并长大，无长期外地居留史，无血吸虫病疫区、疫水接触史，无“肝炎”“结核”等传染病人接触史；无吸烟、饮酒嗜好；否认工业毒物、粉尘及放射性物质接触史；否认有性病史及冶游史。 婚育史：27岁结婚，配偶体健，夫妻关系和睦，育有一女，体健。 家族史：父母亲均健在，父亲患有高血压病史10余年，无兄弟姐妹，否认家族中有类似患者，否认其它家族遗传病史。 体 格 检 查 体温38.6，脉搏100次/分，呼吸18次/分，血压118/91mmHg。 一般状况：发育正常，营养中等，呈急性病容，自主体位，检查合作。 皮肤粘膜：皮肤色泽正常，无潮红或苍白，无发绀，无黄染，无瘀点、紫癜瘀斑及血肿，无皮疹，无皮下结节，无肿块，无蜘蛛痣及肝掌，无水肿，无溃疡和斑痕，毛发分布正常，皮肤温度、湿度及弹性正常。 淋巴结：耳前、耳后、枕后、乳突区、颌下、颏下、颈前、颈后、锁骨上、腋窝、滑车上、腹股沟、腘窝浅表淋巴结未及肿大。 头部及其器官： 头颅：大小正常，形态如常。头发色黑、有光泽、分布均匀。头部无疤痕、无包块、无凹陷、无压痛。 眼：眉毛正常分布，无脱落或稀疏，无倒睫，眼睑无水肿、下垂，结膜未见充血、水肿、出血点、滤泡，眼球无凸出或凹陷、无运动障碍、无震颤或斜视，巩膜无黄染，角膜透明，双侧瞳孔等圆等大、直径约4毫米、对光反射灵敏、集合反射、调节反射存在。 耳：耳廓正常无畸形，外耳道未见分泌物，乳突无压痛，听力正常。 鼻：外形正常，无鼻翼扇动，双鼻腔通畅，鼻中隔无弯曲，无异常分泌物，鼻窦无压痛。 口：唇无发绀，牙齿排列整齐，无龋齿、缺齿、义齿，牙龈淡红，无红肿、溃疡、出血、溢脓或铅线，伸舌居中无偏斜或震颤，有较薄舌苔、色白,无溃疡，口腔粘膜无出血点、溃疡、色素沉着，腮腺导管开口正常，咽红肿，咽反射存在，扁桃体无肿大。 颈部：对称,无抵抗感，颈动脉搏动无增强或减弱现象,未见颈静脉怒张,肝颈回流征阴性,气管居中，甲状腺不大。 胸部：胸廓无畸形，无局部膨隆或凹陷，无胸骨压痛或叩痛，胸壁无静脉曲张,无皮下气肿。 肺： 视诊：呼吸运动对称，无增强或减弱，腹式呼吸为主,肋间隙无增宽或变窄。 触诊：胸廓扩张度对称, 无增强或减弱,前胸语颤对称、无增强或减弱，背部右侧第8至9肋间语颤增强，左侧无异常，无胸膜摩擦感、皮下捻发感。 叩诊：右侧肩胛线第8、9肋间叩诊为浊音，其余为鼓音，肺下界位于右锁骨中线第6肋间，右侧肩胛线第9肋间，左侧肩胛线第10肋间，移动度为4CM。 听诊：双肺呼吸音清晰，于右侧肩胛线第8、9肋间可闻及小水泡音及管状呼吸音。无胸膜摩擦音、捻发音。 心： 视诊：心前区无隆起，心尖搏动位于左侧第5肋间左锁骨中线内0.5厘米处最明显，搏动范围直径约2厘米。未发现异常的心脏搏动。 触诊：触诊心尖搏动位置同视诊，无抬举性心尖搏动，无震颤，无心包摩擦感。 叩诊：心脏浊音界正常，心浊音界如下所示 右(cm) 肋间 左(cm) 2.5 2.5 3 2.5 3.5 7 8.5 左锁骨中线距前正中线9cm 听诊：心率100次分，律齐，心音正常，无心音分裂，A2=P2，无额外心音，心前区各瓣膜听诊区未闻及杂音，未闻及心包摩擦音。 桡动脉：脉率100次/分，节律整齐，搏动有力，无脉搏短绌、奇脉，血管弹性正常。 周围血管征：无毛细血管搏动征、枪击音及Duroziez二重杂音、水冲脉和动脉异常搏动。 腹部： 视诊：稍隆起，腹式呼吸为主，未见胃型、肠型及蠕动波，未见腹壁静脉曲张、皮疹、色素、手术疤痕、条纹，未见疝和局部隆起。 触诊：腹软，全腹无压痛及反跳痛，无液波震颤，腹部未扪及包块，肝、脾、胆囊肋下未触及，Murphy征(-)，双肾未触及，季肋点、上、中输尿管点无压痛，肋脊点及肋腰点无压痛。麦氏点无压痛及反跳痛。 叩诊：肝浊音界存在，肝上界位于右锁骨中线第5肋间,无肝区和脾区叩击痛，移动性浊音阴性，双肾区无叩痛。 听诊：肠鸣音4次分，未闻及振水音和血管杂音。 肛门及生殖器：无肛裂、痔疮，直肠指检括约肌紧张度正常，未发现肿物，无狭窄和压痛，阴毛分布正常，外阴发育正常。 脊柱四肢：无畸形，棘突无压痛、叩痛，脊柱四肢活动度无异常，关节无红肿、无强直，无杆状指(趾)，肌肉无萎缩无压痛，下肢静脉无曲张。 神经系统：肌张力正常，无肢体瘫痪，肌力5级。角膜反射、腹壁反射正常存在。双侧肱二头肌反射、肱三头肌反射、桡骨膜反射、膝腱反射、跟腱反射正常对称，无增强或减弱。双侧Babinski征、Oppenheim征、Gordon征均阴性。脑膜刺激征Kernig征、Brudzinski征均阴性。 实验室及器械检查结果 9血常规：白细胞10.3910/L，N 0.648。 胸部X线检查：右下肺炎 病 历 摘 要 潘冠深，男，36岁，工人。发热四天伴咳嗽、咳痰2天。4天前起无明显诱因下出现持续性发热，无寒战；2天前出现咳嗽、咳痰。咳白色粘液样痰