护理毕业论文压疮护理新进展

压疮护理新进展 2000 级护理 张心 指导老师 冯琳 褥疮是因为长期卧床局部受压引起的神经营养紊乱及血液循环障碍，局部组织持续缺血，营养不良而发生的软组织坏死。它是临床上最常见的并发症之一，也是医护工作者的一大难题。近年来，这一名词渐被废弃，因为它不仅发生于卧床病人，许多也发生于坐位，现多采用压迫性溃疡或压疮，它更能准确地概括本病的实质。 1病因及危险因素 过去认为压疮均由局部受压引起，现在认为非压力因素即剪切力、摩擦力及潮湿也是引起压疮的主要原因。年龄、吸烟、认知功能损害、营养不良、贫血等都是 发生压疮的危险因素。 压力是受力面上所承受的垂直作用力，是最重要的致病因素 1。压疮的发生与受压时间长短有关 2，由于身体受压部位持续受压，血液流经皮肤及皮下组织时，被超过毛细血管压的持续压力所阻断，不能适当供给皮肤及皮下组织所需营养而导致组织坏死和溃疡。因此，在临床工作中，不论采用何种姿势、体位，都应注意经常变换体位。翻身实质上是弥补机体对生理反射活动失调的主要措施。 剪切力是施加于相邻物体的表面，引起相反方向的进行性平行滑动的力量3。它作用于皮肤深层，引起组织相对移位，切断较大区域的血供，因此剪 切力比垂直方向的压力更具危害 3。如仰卧时，床头抬高或斜坐时骶部所受剪切力加大。 摩擦力是一个物体在另一个物体表面上运动或有作相对运动趋势时，在两个接触面上产生阻碍物体运动的力。它能去除外层的保护性角化皮肤，增加皮肤对压疮的敏感性。临床上床铺表面皱褶不平，存有碴屑或搬动时拖、拽、拉、扯均产生较大摩擦力 4。 潮湿是压疮另一病因。可由大小便失禁、出汗等引起。潮湿可导致皮肤浸渍松软，易为剪切摩擦力所伤。 出：大便失禁时由于有更多的细菌及毒素，比尿失禁更危险，这种污染物浸渍诱发感染使情况更趋恶化 5。 吸烟是发生压疮的重要危险因素。烟草中的尼古丁与一氧化碳可刺激小血管而致血管痉挛、收缩，减少血流量，引起血管营养障碍，皮温下降，使细胞缺氧，导致足动脉狭窄和闭塞，而发生血栓闭塞性脉管炎。据研究报道，吸烟者足跟压疮是非吸烟者的 4 倍 6。吸烟量与压疮的发生率及严重程度呈正相关，然而如果吸烟者停止吸烟，其压疮危险性就显著降低，且吸烟的不良作用可部分地被逆转 6。 认知功能损害也是发生压疮的一个重要的危险因素。大脑警醒水平变化、脑血管意外病史及老年痴呆等致使病人意识不清，活动能力下降，使机体失去了疼痛的保 护机制，增加了发生压疮的危险性。 营养不良是发生压疮的最重要的危险因素之一。营养不良，蛋白质减少，引起负氮平衡，机体抵抗力下降，影响创伤愈合。低血红蛋白（ 120g/L）这一客观指标的预测效果极好，低白蛋白血症是发生压疮的一个先前原因，而非压疮所致的结果，血清白蛋白 35g/ 倍 6。 贫血也是压疮的主要危险因素之一。贫血时血红蛋白量减少，血液携氧能力减低，全身各器官和组织缺氧，致使皮肤干燥、弹性差，加重感染的发生。血球压积 血红蛋白 120g/L 是较好的化验剪切点， 对压疮的发生具有良好的筛选预测作用 6。 2压疮的评估与防护措失 预防是避免压疮发生的主要手段，压疮的预防是护理工作中的难点。压疮给病人增加痛苦，加重病情甚至危及生命，因而应对压疮易患因素作出正确的评估，并积极采取有效的预防措施。 目前常用的评估方法有 1； 7，参数评分法 1和营养评估法。尤其是 参数评分法和营养评估法联合使用 ,具有较高的指导价值。研究认为， 参数评分法和营养评估法在护理实践中作 筛选工具，可使压疮发生率下降 50%60%8。经验证明，坚持分级评分对预测压疮危险的病例和老年人发生压疮、发展、恶化都有积极意义 9。 表 1 表 记分 一般状况 精神状况 活动能力 大小便失禁 摩擦和剪力 4 好 警觉 自由活动 无 3 一般 冷淡 帮助下活动 倡导 无 2 差 迷惑 依赖轮椅 尿 有潜在危险 1 很差 昏迷 卧床 大小便 有 说明：分值越少病人器官功能越差，发生压疮的危险性越高，总分在 18 20分，仅 5%发生压疮。这 5 种参数中，尤以在尿失禁评分的指标性好 ，积分 14分时还需与营养评估表进行综合评定。 表 2 营养评估表 评分 体重 年龄（岁） 白蛋白（ g/L） 口腔 牙齿 摄食能力 4 正常 40 正常 红润 健康 独立进食 3 略低于正常 4060 35 干燥 龋齿 碎食 2 严重减轻 6080 30 苔厚 部分 /全部假牙 需喂食 1 恶液质 80 20 溃疡 无假牙 管喂 说明：能预测是否存在营养摄入不足，当积分 25 28 分提示不易患压疮，积分 19 25 较易患压疮，积分 18 分则提示极易患压疮。 局部皮肤防止受压 长期 卧床的患者应该每 2 小时更换 1 次体位以减少局部受压。在临床实践中人们根据生物力学原理改进了传统的翻身方法，如单人翻身可采用“三步翻身法”，其特点是将病人翻身的过程分为三大部分，即上半身、双下肢、腹臀部，克服了护士不能承受病人体重，而难以将病人抬离床，致使床单表面的“逆行阻力”与操作者“强行拉力”的递增而造成擦伤皮肤的情况。对于病员侧卧体位的角度，护理学者们依据血管系统内压力梯度和剪切力的概念，提出侧卧时保持床铺和病员背部之间成 45 度的角 10，这与传统的 90 度翻身（完全侧卧）比较，更为科学。 减轻 皮肤的摩擦 按摩持续使用至今，但在 70 年代后期有人怀疑其可靠性 11。更深入的研究表明按摩过多有损组织，按摩 1 分钟后可出现脉博增加，静脉含氧量降低，皮肤湿度降低等问题 11。若皮肤出现轻度发红，则提示皮下组织存在大范围循环障碍，用力摩擦时反而加重损伤使之进一步恶化，故发红部位禁用按摩 12。 压疮好发部位涂抹凡士林油膏使其形成封闭性细膜，能在预防中取得良好效果，其机理是它能缓解局部垂直压力，减少皮肤的擦伤。国内研究报道对100 例高危人群在易患压疮部位应用凡士林油膏涂抹均未发生压疮 13。 在骨隆突处使用茶叶垫代替以往的海绵垫，对压疮预防有较好疗效。茶叶垫膨松，茶叶的叶与叶之间空隙较大，透气性强，使身体局部与外部环境气体得到充分交换，具有散热功能。国内研究报道对 100 例高危人群在易患压疮部位应用茶叶垫，观察 60 天无 1 例发生压疮 14。也可使用 压疮垫预防压疮15。 其它，传统的方法如保持床铺的清洁干燥，避免大小便失禁、引流液污染、出汗等潮湿刺激，经常为病人更换床单，清洁皮肤并使用防湿乳剂等。加强营养。营养不良是压疮发生的危险因素，丰富的蛋白质、维生素的摄入，可以预防压 疮。 3压疮治疗新进展 随着护理人员知识层次的提高，基础研究日渐兴起。半坐卧位的生物力学机理研究 16、应用人体力学预防压疮 17、预防老年股骨颈骨折病人压疮发生的探讨 18等均为良好的研究成果。 压疮应采用局部治疗为主，全身治疗为辅的综合护理措施，根据实际情况酌用，浅度溃疡任何方法均可适用，深溃疡应慎重对待。 物理治疗 红外线照射，每日 2 次，每次 15 分钟，可以促使创面脱水、消肿，改善局部血液循环，促进肉芽和上皮组织生长，加速坏死组织溶解脱落，促进压疮愈合，适合、期压疮 。氧气吹气疗法，抑制厌氧菌，提高组织中氧含量，利用氧气流将创面吹干，形成薄痂，有利于压疮愈合，具体方法为用塑料袋罩住创面并固定牢，通过一个小孔向袋内吹氧，氧流量 56 升 /分钟，每次 15 分钟，每日 2 次，适用于皮肤破溃者。 药物治疗 应用局部生长素促进伤口新生血管化，胶原纤维形成，加快蛋白质合成和上皮化，从而加速压疮愈合。胰岛素液封闭式外敷，对迁延不愈的难治性压疮有明显疗效 19。珍珠膏涂布疮面，可减少对新生肉芽的刺激，有利于组织再生 20。磺胺蛋清糊碘胺嘧啶银 5 克加蛋清 20 克，外敷对组织无刺激，经济简便 21。采用特殊碳材料 22。中西医结合方法即使用灸条、滴药湿润烧伤膏（ 疗压疮的疗效优于传统方法，中西医结合方法有创面肉芽生长迅速、不结痂、上皮蔓延修复快、疗程短等优点23。最近的研究认为 伏和血竭粉可以刺激组织生长，在缩小溃疡区域、减轻疼痛，清除浓液和刺激肉芽生长方面均有效，并简单有效。适用于临床和社区医疗 24。 外科治疗 对大面积深达骨质，保守治疗不理想，可采用外科手术处理。如 瓣移植修复术等以加速创口的 愈合。 饮食护理 机体受到损伤后蛋白质分解和氮丢失量增加，蛋白质储备减少。创伤后机体出现一系列内分泌及代谢改变，导致机体内物质高度消耗。营养不足可延迟创面愈合，降低免疫力等。根据病人的病情制定结构合理的膳食，保持蛋白质、糖、脂肪、维生素及微量元素的合理供给。 基础护理 房间内减少人员流动，地面、桌面每日可用有效氯消毒液拭擦，保持空气清新，病人勤翻身，避免疮面与床面接触而继续受压。保持床褥的清洁干燥，在缺乏软组织保护的骨隆处使用软垫，以减轻局部压力，防止局部缺血、缺氧加重影响愈合。 心理护理和健康教育 给病人做细致的心理护理，同时给病人讲解如何减少剪切力和发生压疮各种危险因素，对预防和减少压疮的发生很关键 8。耐心教育病人采取多种方法来改变行为，普及压疮预防知识，有计划的做好随访工作，可以减少压疮复发。 随着人们对压疮认识的不断加深，目前有关压疮治疗护理有多种方法和手段，在护理实践中，如果我们只靠一种单一的方法来治疗护理压疮，那是不能完全奏效的，因为人体是统一的整体，需要身心的全面配合。我们只有掌握了全身和局部，以及心理到生理的全面综合治疗，才有助于压疮的极早愈合，在压疮的治疗护 理中，我们同样应该强调“个性化”护理，即针对不同的个案、不同的病因，寻找出适合个体的最佳预防方案。 参考文献 1 张世民 国外医学护理学分册， 1995， 14（ 5）： 193 吕式缓主编 北京：光明日报出版社， 1992： 70 3 白娇娇，冯秀卿 现代护理， 2002， 8（ 10）：780781 4 张水兰，时红梅 实用护理杂志， 2002， 18（ 11）： 60 5 黄蜂 国外医学护理学分册， 1995， 14（ 5）： 195 张世民 国外医学护理学分册， 1996，15（ 5）： 208 张长惠 国外医学护理学分册 ,1996, 15(5):202 周英 中华护理学杂志， 1995， 30（ 11）： 698 9 陈玖 护理学杂志， 1999， 14（ 6）： 3750 李频华，赵春英 用护理杂志， 1995， 11（ 10）： 44 11 李伟 护理进修杂志， 2002， 17（ 1）： 202 德永惠子 国外医学护理学分册， 1992， 11（ 1）：393 吴金花 实用护理学杂志， 1997， 156（ 12）： 6196 张小兰 的护理进展 2000， 18（ 11）： 604 骆丹茵 现代护理， 2001， 12（ 6）： 6 15 余让碧，鄢杰 褥疮垫在预防褥疮中的作用 2001，16（ 5）： 274 16 陶红，张云 护士进修杂志 ， 1997， 12（ 11）：10 17 张靖 实用护理杂志， 1999， 15（ 7）： 418 黄霞，梁文，田俊 护士进修杂志，