早产儿营养与喂养.ppt

早产儿喂养指南 新生儿主任医师施元美 引言足够的营养是极低出生体重儿生长和健康的必要条件 营养方案首选肠内营养 早期肠外营养也非常重要 是肠内营养的补充 极低体重儿喂养的首要目标是在最短时间内达到全肠内营养 维持最好的生长和营养状态 并避免喂养速度过快导致的不良并发症 引言 加拿大McMaster大学的多学科工作组开展了结构化文献查阅 严格提出循证依据 提交给更多新生儿科医生商讨 最终形成了本文的极低出生体重儿的喂养建议 我们尽可能按照循证医学中心的标准标注出了证据级别 LOE 证据级别分类如下 1a随机对照研究 RCT 的系统评价1b置信区间较窄的单个随机对照研究2a队列研究的系统评价2b单个的队列研究或低质量的随机对照研究3a病例对照研究的系统评价3b单个的病例对照研究4病例系列报道 低质量的队列研究或病例对照研究5专家意见 达到全胃肠内喂养的时间 建议出生体重 1000g的早产儿喂养目标是生后2周内达到全胃肠内喂养 150 180ml kg d 1000 1500g早产儿目标是生后1周内达到全胃肠内喂养 个别早产儿特别是1000g以下早产儿不能耐受大量肠内喂养 因此本目标需要个体化评估 依据较快达到全胃肠内喂养可以尽快拔除血管内置管 减少败血症发生 减少其他导管相关的并发症 LOE2b 标准化喂养方案可以改善极低出生体重儿预后 生后1周内达到全胃肠内喂养是完全可以做到的 在一项随机对照研究中 喂养量达到170ml kg d的中位时间是生后7天 而且并不增加呼吸暂停 喂养不耐受的发生率 喂奶频次 建议建议1250g以上早产儿每3小时喂奶一次 1250g以下早产儿尚无足够证据决定选择每隔3小时喂奶还是每隔2小时喂奶 依据在一项随机对照研究中 92名出生体重 1750g的新生儿随机分为隔3小时喂养组和隔2小时喂养组 两组间喂养不耐受 呼吸暂停 低血糖 坏死性小肠结肠炎 NEC 发生率无统计学差异 隔3小时喂养组花在喂奶上的时间少于隔2小时喂养组 LOE2b 另外两个回顾性研究得出的结论相反 一项研究认为隔3小时喂养和隔2小时喂养效果相似 另一项研究认为隔2小时喂养更有益处 非营养性喂养 开始时间 喂养量 持续时间 建议非营养性喂养定义为最小喂养量 10 15ml kg d 建议生后24小时内开始非营养性喂养 超早产儿 超低出生体重儿及生长发育受限早产儿可适当谨慎处理 若生后24 48小时仍无母乳或捐赠母乳 可考虑代乳品喂养 尚无足够证据对营养性喂养前的非营养性喂养持续时间做出建议 依据一项囊括了9项研究 754名极低出生体重儿的系统性综述中 非营养性喂养量为10 25ml kg d不等 开始喂养时间从生后一天开始 与禁食相比 尽早开始非营养性喂养并不能更早地达到全胃肠内喂养 NEC发生率无差异 LOE1a 需要进行更多研究以找到适合于极早产儿 超低出生体重儿和生长发育受限早产儿的临床建议 另一项系统性评价对开始营养性喂养的时间与预防NEC的关系进行综述 认为早期进行肠胃内喂养 生后1 2天 并不增加NEC 喂养不耐受的风险和死亡率 LOE1a 非营养性喂养的禁忌症 建议肠梗阻或会出现肠梗阻的情况时停止喂养 窒息 呼吸窘迫 败血症 低血压 血糖代谢紊乱 机械通气 脐血管置管不是非营养性喂养的禁忌症 依据一项荟萃分析指出伴有窒息 呼吸窘迫 败血症 低血压 糖代谢紊乱 机械通气 脐血管置管的极低出生体重儿未发现不良反应增加 LOE1a 营养性喂养 开始时机 喂养量 频次 增加速度 建议出生体重1000g早产儿自30ml kg d开始营养性喂养 每天加奶30ml kg d 依据荟萃分析结果发现 快速加奶 30 35ml kg d 并不比慢速加奶 15 20ml kg d 增加NEC风险 喂养中断和死亡率 LOE1a 并且可以帮助早产儿更快恢复出生体重 LOE1b 更快达到全胃肠内喂养 LOE2b 暂时没有关于超低出生体重儿亚组的研究 我们建议超低出生体重儿从较小量开始喂养 15 20ml kg d 开始喂养时乳品选择 建议首选母亲挤出的母乳或初乳 次选捐赠母乳 若均无可选早产儿专用奶粉 依据新鲜挤出的母乳对早产儿有诸多益处 虽然没有对比新鲜母乳和冷冻母乳的直接证据 但考虑到冷冻过程中共生物 免疫细胞 免疫因子消耗和酶活性下降 推荐使用新鲜母乳 母乳喂养 母亲母乳或捐赠母乳加母乳来源的增强剂 的新生儿比早产儿奶粉喂养或人乳加牛乳来源增强剂喂养组NEC发病率更低 LOE1b 一项成本效益分析研究表明 纯人乳品喂养降低NEC发病率 从而可以缩短住院时间 节省医疗费用 平均每个极早产儿节省8167美元 伴 不伴脐动脉舒张末期无血流或反流的小于胎龄儿 SGA 的喂养 建议如果腹部查体未见异常 可以生后24小时内开始喂养 但加奶时谨慎 采取每日加奶量的最低值 29周小于胎龄儿伴脐动脉舒张末期无血流或反流者 生后10天内极其缓慢加奶 尽最大努力选择母乳 特别是脐动脉舒张末期无血流或反流 29周的小于胎龄儿 伴 不伴脐动脉舒张末期无血流或反流的小于胎龄儿 SGA 的喂养 依据Mihatsch等研究124例极低出生体重儿 其中35例伴有宫内生长发育受限 宫内生长发育受限组与无生长发育受限组达到全量喂养的时间无显著性差异 多元回归分析表明 脐动脉阻力 脑保护反射 Apgar评分 脐动脉血pH 宫内生长发育受限等对达到全量喂养的时间无预测作用 一项关于产前脐血流异常的SGA早产儿的RCT研究中 早期喂养组和延迟喂养组NEC和喂养不耐受发生率无显著性差异 LOE2b 另一项SGA早产儿的RCT研究对比了微量胃肠内喂养和禁食五天 NEC发病率无显著性差异 而且微量胃肠内喂养组有缩短NICU住院时间的倾向 LOE2b 一项名为 ADEPT 的RCT研究中 伴有脐动脉舒张末期无血流或反流和脑血流重新分布的402例SGA早产儿分为早期肠内喂养组 第2填 和晚期肠内喂养组 第6天 早期肠内喂养组更早达到全量喂养 NEC总发病率和II III期NEC发病率均无显著性差异 早期喂养组全肠外营养时间短 重症监护时间短 胆汁淤积症发生率低 LOE1b 无创通气极低体重儿的喂养 建议谨慎加奶 不能把腹胀作为喂养不耐受的征象 在 1000g早产儿尤其如此 依据无创通气可以导致腹胀 经鼻持续气道正压通气 nCPAP 降低早产儿的餐前餐后肠血流量 LOE4 Jaile等人的研究对比25例nCPAP早产儿和29例无CPAP的早产儿 1000g和 1000g早产儿中分别有83 和14 因CPAP导致肠胀气 本研究中无NEC病例 但本研究样本量太小不能对NEC发病率做出结论 伴低血压的极低体重儿的喂养 建议暂无足够证据提出某项建议 依据尚无系统性低血压极低体重儿喂养策略的相关文献 采用吲哚美辛 布洛芬治疗者的喂养 建议如果已经开始微量喂养 继续进行非营养性喂养 吲哚美辛疗程结束后才进行营养性喂养 如果是禁食的早产儿 以母乳进行非营养性喂养 目前没有随机对照实验对比研究吲哚美辛治疗和布洛芬治疗时的喂养情况 只有间接证据支持布洛芬可能更安全 依据一项临床研究研究对象是每日喂养量 60ml kg d 需要药物治疗关闭动脉导管的117例新生儿 随机分为继续微量喂养组和药物治疗期间禁食组 微量喂养组在更短时间内达到喂养量120ml kg d 布洛芬不会减少肠系膜血流量 因此比吲哚美辛安全 一项包括19个研究的荟萃分析发现 布洛芬组NEC发病率较低 LOE1a 喂养耐受性的评估 建议不必常规检查胃内储留物 只在达到每餐最小喂养量时检查餐前胃内储留量 我们建议这个每餐最小喂养量是 1000g早产儿 5ml 不必常规测量腹围 单纯的绿色或黄色胃储留物并不重要 呕吐胆汁样物提示可能存在肠梗阻 有血性胃储留物时需要禁食 喂养耐受性的评估 依据胃内储留并不像以前认为的是NEC的重要预测因素 在一定的喂养量范围内 没有必要检查胃内储留量 全肠外营养早产儿的胃内储留量的 平均值 2标准差 大约是4ml LOE4 Mihatsch等认为 750g早产儿胃内储留量2ml以内可以接受 750 999g早产儿胃内储留量3ml以内可以接受 多元回归模型结果发现 胃内储留量和绿色储留物与14日龄时达到的肠内喂养量无关 近来研究认为胃内储留量 5ml kg可以接受 但没有对不同截断值进行比较分析 一项50个早产儿的前瞻性研究结果是 喂养结局与胃内储留量没有相关性 LOE2b 另一项研究中 61例早产儿随机分为常规检查胃储留组和不常规检查胃储留组 两组间3周时的喂养量 生长参数 全静脉营养时间无差 不常规检查胃储留组提前6天达到全胃肠内喂养 大部分研究都认为评估胃内储留的意义不大 有两项回顾性研究提示胃内储留量可能与NEC有一定相关性 绿色胃储留物提示可能存在十二指肠 胃反流 目前尚未发现绿色胃储留与NEC发病有相关性 LOE2b 4 腹围不是评价喂养耐受性的可靠指标 腹围测量存在较大观察者内误差和观察者间误差 正常早产儿一个喂养周期内腹围可波动3 5cm LOE4 与前次排便时间也有关 足月儿腹围测量的观察者间误差可达1cm 胃储留的处理 建议如果储留量不超过5ml kg或前次喂养量的50 取两者的高值 将胃储留物注回胃内 如果下餐仍有储留 喂养量需减去储留量 如果储留量超过5ml kg及前次喂养量的50 回注前次喂养量的50 禁食一餐 如果下餐仍有储留 根据情况减慢喂奶速度或禁食 如果减慢喂奶速度后仍存在胃储留 把喂奶量减少到可耐受的无不良反应的量 检查胃储留时使用小号注射器 抽吸时注意轻柔操作 喂奶后把新生儿置俯卧位半小时有助于缓解胃储留 胃储留的处理 依据选择5ml kg为截断值的依据在11节中已经讲过 胃储留量的50 在以前研究中证实是与截断值相近的标准 把部分胃内抽吸物注回胃内可以减少胃酸和消化酶的丢失 关于减慢喂奶速度目前的研究资料不是很多 某研究对比持续120min缓慢喂奶和快速注奶 前者胃排空速度更快 胃储留量少 十二指肠蠕动更频繁 LOE2b 胃食管反流 GER 的临床诊断 建议不能依靠呼吸暂停 血氧饱和度下降 心动过缓 咳嗽 作呕 易激惹等作为诊断早产儿胃食管反流的证据 依据GER与心血管及呼吸系统事件的关系尚存在争议 MII pH研究中71例早产儿发生了12 957次心血管呼吸系统事件和4164次GER发作 所有的心血管呼吸系统事件只有3 发生之前有GER发作 LOE2b 另一项研究中 反流发生20s内呼吸暂停发作的频率和无反流发作期间无显著性差异 LOE2b 胃食管反流的体位治疗 建议喂奶后置新生儿于左侧卧位 半小时后改仰卧位 头部抬高30 家庭护理中 婴儿睡觉时采取俯卧位 依据22例反流病早产儿在四种不同体位下进行24小时多通道腔内阻抗pH监测 餐后早期采取左侧卧位食道内酸性暴露最少 餐后晚期取仰卧位食道酸性暴露最少 LOE2b 睡觉采取俯卧位的建议不适用于早产儿 因为早产儿俯卧位会增加婴儿猝死综合征的风险 胃食管反流的药物治疗 建议不建议使用多潘力酮 H2受体阻滞剂 质子泵抑制剂作为GER的治疗药物 依据仅有的一项评价多潘力酮的研究中 13例疑诊GER多潘力酮治疗组与13例未治疗对照组比较 多潘力酮治疗组GER发作更频繁 另一项研究显示甲氧氯普胺治疗组和安慰剂组疗效相似 多潘力酮与32周以上早产儿QT间期延长相关 需要更多资料证实其安全性 雷尼替丁与早产儿晚发性败血症 LOE4 和NEC LOE3b 有关 研究发现极低出生体重儿使用雷尼替丁可使败血症发生的相对危险度增加5 5倍 发生NEC的相对危险度增加6 6倍 LOE2b 接受雷尼替丁治疗的新生儿死亡率也增加 双盲安慰剂对照研究显示 奥美拉唑可以降低胃内酸度但并不能减少反流症状 LOE2b 另一项研究也显示 早产儿艾美拉唑治疗与安慰剂组间GER相关症状体征改善程度 反流发作次数无显著性差异 GER与心血管呼吸系统事件是否有相关性尚存疑问 唯一一项证实两者相关的研究也只是认为心血管呼吸系统事件与非酸性反流相关 胃食管反流的增稠剂治疗 建议考虑GER时避免使用增稠剂治疗 依据目前没有专门在新生儿中观察增稠剂治疗的RCT研究 增稠剂应用于早产儿的安全性尚不确切 黄原胶 角豆胶 果胶制作的增稠剂都被报道可引起NEC LOE4 胃食管反流时的喂奶时间和途径 建议疑诊GER体位管理无改善时 可以尝试延长顿次喂奶时间到30 90分钟 症状改善后尽快缩短喂奶时间 GER的最后手段是持续喂奶或幽门喂养 尽量避免采取这样的手段 目前也没有足够证据建议使用红霉素预防和治疗喂养不耐受 依据GER与心血管呼吸系统事件的相关性尚存在争议 延长喂奶时间和体位治疗比药物治疗安全 缓慢管饲喂奶的优点见前述 12节 但在一项30例进奶 21 1 5 ml kg早产儿的RCT研究中 10分钟内快速管饲喂奶和1小时慢速管饲喂奶两组的呼吸暂停 心动过缓 血氧饱和度下降的频次无差异 LOE2b 九项比较幽门喂养和经胃喂养的RCT研究的Cochrane分析发现 幽门喂养并未改善喂养耐受性和生长发育 反而导致喂养中断率增加 死亡率增加 LOE1a 但这些研究是以幽门喂养作为开始建立肠内营养的策略 不是专门研究其GER治疗作用 对治疗GER不具有直接指导意义 另一项考虑GER引起呼吸暂停 心动过缓的72例极低出生体重儿的回顾性研究 幽门喂养组呼吸暂停 心动过缓发生率降低 LOE4 一项安慰剂对照的RCT研究观察了大剂量口服红霉素 50mg kg d 的效果 红霉素组与对照组达到全胃肠内喂养的时间无显著性差异 45例喂养不耐受极低出生体重儿采取中剂量红霉素治疗的RCT研究显示 治疗组达到全胃肠内喂养的时间缩短 TPN时间缩短 缓慢管饲喂养和持续滴注喂养时预防营养成分丢失 建议尽可能使用最短的延长管以减少营养成分丢失 注射器内不要抽吸过多奶量 有必要缓慢喂奶时尽量采用最短的喂奶时间 依据研究发现持续滴注喂养时脂肪丢失40 钙丢失33 磷丢失20 LOE2b 依靠重力注奶时脂肪 钙 磷分别丢失6 9 和7 输注泵注奶超过30分钟营养素丢失量介于上述两者之间 脂肪会粘附在输注管道的内壁从而导致脂肪丢失 母乳强化剂 建议胃肠喂养量达到100ml kg d时开始添加母乳强化剂 开始添加时的比例是1 50 可以耐受超过48小时则增加比例至1 25 依据大部分研究者都是胃肠喂养量达到100ml kg d时强化母乳 添加比例是1 50 LOE5 对比自100ml kg d和自40ml kg d开始添加母乳来源强化剂的研究未发现两组间预后有差异 LOE1b 但不明确牛乳来源强化剂是否也是同样结果 甘油灌肠改善喂养耐受性 建议不建议每日甘油栓灌肠来尽快达到全胃肠内喂养 如果个别病例要使用甘油灌肠的话 要充分考虑早产儿排便规律和消化的奶量再做决定 依据孕周与首次排便时间具有相关性 孕周越小 首次排便时间越晚 一项41例超低出生体重儿的研究发现 14日龄时的喂养量与胎粪排尽时间负相关 但与首次排胎粪时间无相关性 采用历史对照的一项观察性研究