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骨科特殊检查汇总 张宏 第一节理学检查原则 一 检查顺序 一般按视诊 触诊 动诊 量诊顺序进行 先健后患 由远及近 先主动后被动 二 充分显露 两侧对比 充分显露检查的部位是为了全面了解病变的情况 也便于两侧对比 两侧对比 即根据两侧相同的确切解剖标志 对病人进行比较性检查 如长度 宽度 周径 活动度 步态等 三 全面 反复 轻柔 到位 1 全面不可忽视全身检查 不能放过任何异常体征 以防止漏诊 2 反复每一次主动 被动或对抗运动等检查都应重复几次以明确症状有无加重或减轻 及时发现新症状和体征 3 轻柔检查操作时动作要轻柔 尽量不给病人增加痛苦 4 到位检查关节活动范围时 主动或被动活动都应达到最大限度 检查肌力时肌收缩应至少5秒钟 以明确有无肌力减弱 第二节理学检查的基本内容 一 视诊 inspection 观察步态 创面 窦道 瘢痕 静脉曲张及色泽异常 脊柱有无侧弯 前后凸 肢体有无畸形 软组织有无肿胀及肿物 与健侧相应部位是否对称 二 触诊 palpation 触查病变的部位 范围 肿物的大小 硬度 活动度 压痛 皮肤感觉及温度 三 动诊 assessmentofmobility 关节的活动范围 肌力 四 量诊 measurement 根据检查原则测量肢体长度 周径 关节的活动范围 肌力和感觉障碍的范围 1 肢体长度测量 measurementoflimblength 测量时患肢和健肢必须放在对称位置 以相同的解剖标志为起止点 双侧对比测量 2 肢体周径测量 measurementOflimbcircumference 1 上肢周径 通常测两侧肱二头肌腹周径 2 大腿周径 通常在髌骨上l0cm或15cm处测量 3 小腿周径 通常测腓肠肌腹周径 3 关节活动范围测量 measurementofjointmotion 用量角器较准确地测量 采用目前国际通用的中立位作为0 的记录方法 以关节中立位为0 测量各方向的活动度 记录方法 四肢关节可记为0 伸 150 屈 数字代表屈伸角度 两数之差代表活动范围 代表活动方向 脊柱活动范围可记为 五 神经系统检查 examinationofnervesystem 1 肌力检查 examinationofmyodynamia 需要结合视诊 触诊和动诊来了解随意运动肌的功能状态 根据抗引力或阻力的程度可将肌力分级 2 感觉异常区检查 examinationofparesthesiaarea 一般只检查痛觉及触觉 必要时还要检查温觉 位置觉 两点辨别觉等 3 反射检查 examinationofreflex 应在肌放松体位下进行 两侧对比 常用的有 1 深反射 deepreflex 肱二头肌腱反射 C5 C6 肱三头肌腱反射 C6 C8 桡骨骨膜反射 C6 C8 膝腱反射 L2 L4 跟腱反射 L4 S2 2 浅反射 superficialreflex 腹壁反射 上方 T8 T9 下方 T10 T12 提睾反射 L1 L2 跖反射 S1 S2 肛门反射 球海绵体反射 3 病理反射 pathologicreflex 一般在中枢神经系统受损时出现 常见的有 霍夫曼征 Hoffmannsign 巴宾斯基征 Babinskisign 髌阵挛 踝阵挛 4 自主神经检查 autonomicnerveexamination 又称植物神经检查 vegetativenerveexamination 1 皮肤 毛发 指甲营养状态 2 皮肤划痕试验 颈椎 生理弧度骨性标志 2 7 3 4 活动度 35 45 45 45 35 45 60 80 左旋 60 80 右旋 Fenz征 前屈旋转 疼痛阳性 提示小关节退行性变臂丛神经牵拉试验 若在牵拉的同时迫使患肢作内旋动作 称为Eaten加强试验 头部叩击试验 病人坐位 医生以一手平置于患者头部 掌心接触头项 另一手握拳叩击放置于头顶部的手背 若病人感到颈部不适 疼痛或上肢 一侧或两侧 痛 酸麻 则该试验为阳性 椎间孔挤压试验 让患者取坐位 头部微向病侧侧弯 检查者立于患者后方 用手按住患者顶部向下施加压力 如患肢发生放射性疼痛即为阳性 Jackson压头试验 当患者头部处于中立位和后伸位时 检查者于头顶部依轴方向施加压力 若患肢出现放射性疼痛 症状加重者 称为Jackson压头试验阳性 颈部拔伸试验 检查者将双手分别置于患者左 右耳部并夹头部 轻轻向上提起 如患者感觉颈及上肢疼痛减轻 即为阳性 本试验可作为颈部牵引治疗的指征之一 Hoffmann征腕略伸 指微屈 检查者以左手托住病人腕部 右手拇 示二指挟住其中指 用拇指快速地向掌侧弹拔其指甲 阳性者 各指向掌侧屈曲 见于脊髓型颈椎病 胸椎 有无侧凸成角拾物实验 结核 腰椎 视诊活动度 90 30 30 右旋 30 左旋 30 30 疼痛检查骶棘肌外缘 肌肉 韧带 横突向下肢放射 根性疼棘突上 棘上韧带棘突间 棘间韧带深部炎症 扣击痛 托马斯 Thomas 征 患者仰卧 尽量屈曲健侧大腿贴近腹壁 使腰部紧贴于床面 克服腰前凸增加的代偿作用 再让患者伸直患肢 如患肢不能伸直平行于床面或患肢伸直但腰部前凸即为阳性 1 腰椎疾病2 髋关节疾病 直腿抬高试验 又称拉赛格 Lasegue 征 患者仰卧 两腿伸直 分别作直腿抬高动作 然后再被动抬高 正常时 两下肢同样抬高800以上并无疼痛 这一试验是各种坐骨神经紧张试验的基本试验 但需排除胭肌和膝关节后关节囊受牵拉所造成的影响 直腿抬高到未引起疼痛的一点 突然将足背屈 此时坐骨神经受到突然地牵拉更为紧张 而引起患肢后侧放射性的剧烈疼痛即为阳性 鞠躬实验 neri征 弯腰时患肢后侧放射痛坐骨神经痛股神经牵拉实验高位椎间盘突出 肩关节 肩关节的运动包括内收 外展 前屈 后伸 内旋和外旋 检查肩关节活动范围时 须先将肩胛骨下角固定喙突尖与肩峰和肱骨大结节形成等边三角称为肩三角 骨折 脱位时此三角有异常改变 前屈活动度 上肢保持内收位 肘关节伸直 上肢自前方向上举直至超过头顶 前屈至最上方时掌心向前 外展活动度 上肢保持肘关节伸直 自身体侧方向上举直至超过头顶 外展至最上方时掌心向外 外旋活动度 内收位外旋 患者肩内收位 肘部贴紧身体 屈肘90度 前臂旋转中立位 肩关节外旋使手向侧方移动 外展位外旋 患者肩外展90度位 屈肘90度 前臂旋后掌心向前 肩关节外旋使手向体后移动 内旋活动度 肩关节内旋 使手从后下方向上方摸背 保持手心向后 以拇指尖所能触及到最高的脊椎棘突 作为内旋活动度的衡量标志 此外 还有一种粗略的估计肩外旋和内旋活动度的方法 即Apley摸背试验 ApleyScratchTest 嘱患者用手分别从同侧肩上方向后摸对侧肩胛骨上缘 或用手从同侧肩下方向后摸对侧肩胛骨下角 外旋活动度评估 内旋活动度评估 在正常情况下将手搭到对侧肩部 其肘部可以贴近胸壁 肩关节有脱位时 将患侧肘部紧贴胸壁时 手掌搭不到健侧肩部 或手掌搭在健侧肩部时 肘部无法贴近胸壁 称为Dugas征阳性 杜加征 Dugassign 2耸肩试验 患者坐正 两臂自然下垂于身旁 检查者站于患者背后 一双手分别按在其双肩上 然后让患者耸肩 对比两侧耸肩的力量有无差别 痛弧 painarc 冈上肌腱有病损时 在肩外展60 120 范围内有疼痛 因为在此范围内肌腱与肩峰下面摩擦 撞击 此范围以外则无疼痛 常用于肩周炎的检查判定 肘关节 包括肱尺关节 肱桡关节 上尺桡关节三个关节 除具有屈伸活动功能外 还有前臂的旋转功能 提携角外上髁处为伸肌总腱的起点 肱骨外上髁炎时 局部明显压痛 肘关节屈伸运动通常以完全伸直为中立位0 活动范围 屈曲135 150 伸0 可有5 10 过伸 米尔 Mill 征 嘱患者将肘伸直一腕部屈曲 同时将前臂旋前 如果肱骨外上髁部感到疼痛即为阳性 对诊断肱骨外髁炎 网球肘 有意义 亚加森 Yargason 征 又称肱二头肌长头紧张试验 嘱患者前臂旋后 抗阻力下屈肘 若二头肌腱结节间沟处疼痛为阳性 说明有二头肌长头腱鞘炎 腕关节 屈腕时 掌侧有三条明显的纵行皮肤隆起 中央为掌长肌腱 桡侧为桡侧腕屈肌腱 尺侧为尺侧腕屈肌腱 鼻烟窝拇长展肌和拇短伸肌腱 拇长伸肌腱深部是舟骨疑有舟骨或月骨病变时 让病人半握拳尺偏 叩击第三掌骨头时腕部近中线处疼痛 正常活动范围 背屈35 60 掌屈50 60 桡偏25 30 尺偏30 40 劳吉尔 Laugier 征 挠骨茎突尖端长于尺骨茎突尖端约1 0 1 5cm为正常解剖关系 若挠骨下端骨折移位 二者尖端可在同一水平线上 甚至相反 这种现象称为劳吉尔征 屈腕试验 将腕掌屈 压迫正中神经1 2min 若手掌侧麻木感加重 疼痛痛加剧并放射示指 中指 即为试验阳性 提示有腕管综合征 芬克尔斯坦 Finkel stein 征 又称握拳试验 先将拇指屈曲 然后握拳将拇指握于掌心 同时将腕向尺侧倾斜 引起挠骨茎突部锐痛 提示挠骨茎突部狭窄性腱鞘 腕关节尺侧挤压试验腕关节中立位 使之被动向尺侧偏并挤压 下尺桡关节疼痛为阳性 多见于腕三角软骨损伤或尺骨茎突骨折 手部 动诊和量诊手指各关节完全伸直为中立位0 活动范围掌指关节屈60 90 伸0 过伸20 近侧指间关节屈90 伸0 远侧指间关节屈60 90 伸0 手的休息位 positionofrest 是手休息时所处的自然静止的姿势 即腕关节背屈10 15 示指至小指呈半握拳状 拇指部分外展 拇指尖接近示指远侧指间关节 手的功能位 functionalposition 腕背屈20 35 拇指外展 对掌 其他手指略分开 掌指关节及近侧指间关节半屈曲 而远侧指间关节微屈曲 相当于握小球的体位 该体位使手能根据不同需要迅速作出不同的动作 发挥其功能 外伤后的功能位固定即以此为标准 拇指肌腱断裂的检查 拇长屈肌健断裂时 拇指末节不能自动屈曲 拇长伸肌腱断裂时 拇指末节不能自动伸直 拇短伸肌键断裂时 将末节伸直 患指不能主动伸直拇指腕掌关节 拇短屈肌腱断裂时 末节伸直状态下不能自动屈曲近节 示 中 环 小指屈指肌腱断裂指深屈肌腱断裂 该末节不能主动屈曲 指浅屈肌腱单独断裂时 该指末节在伸直位状态下 不能主动屈曲中节 示 中 环 小指伸指肌腌断裂指伸肌腱断裂的检查 掌骨区断裂时 指间关节能主动伸直 但掌指关节不能主动伸直 因为蚓状肌 指骨近节区中央腱束断裂 近侧指间关节不能主动伸直 指骨中节区或指伸肌腱止点附近断裂或撕裂或撕脱骨折 手指指末节不能主动伸直 患指出现锤状指畸形 蚓状肌协助屈掌指关节 伸指间关节 蚓状肌损伤的检查 蚓状肌断裂时 该指的掌指关节不能主动屈曲 若掌指关节处在屈曲状态下 指间关节不能主动伸直 在指间关节伸直状态下 掌指关节不能主动屈曲 正中神经损伤1 握拳试验 食指 中指 2 拇指对掌试验3 屈指试验 远侧指间关节不能主动屈曲 此征阳性说明损伤部位在前臂以上 引起指深屈肌麻痹 4 拇指屈曲试验 拇指掌指关节于屈曲位时不能主动屈曲指间关节 说明拇长屈肌无力 正中神经损伤部位可能在肘部以上 尺神经损伤1 夹纸试验 将一纸片放在患手两指之间 嘱患者用力夹紧 如检查者能轻易抽出纸片 即为试验阳性 说明掌侧骨间肌无力 2 弗罗门 Fromen 试验 又称持板试验 患者用拇指与示指夹住木板的边上 要求拇指伸直放平 即可见患侧拇指指间关节仍处于显著屈曲状态 因拇内收肌无力 拇长屈肌作用加强所致 3 握拳试验 患手握拳时 小指与环指无能力屈曲 4 小指屈指试验 屈曲环指 小指的远侧指间关节不能主动屈曲 挠神经损伤1握拳试验 患手握拳时 拇指不能与其余四指相对 只能靠在示指的挠侧 拇长展肌 握拳时其腕关节不能背伸而是垂腕更加明显 2前臂不能旋后3抬腕抬指不能 髋关节及骨盆 髋关节典型的球窝关节 主要功能 负重和行走 髋关节中立位0 为髋膝伸直 髌骨向上 正常活动范围 屈130 140 伸0 过伸可达15 内收20 30 外展 30 45 内旋40 50 外旋30 40 量诊 发生股骨颈骨折 髋脱位 髋关节结核或化脓性关节炎股骨头破坏时 大转子向上移位 测定方法 Shoemaker线 Nelaton线 Bryant三角 4 字试验 Patricksign 病人仰卧位 健肢伸直 患侧髋与膝屈曲 大腿外展 外旋将小腿置与于健侧大腿上 形成一个 4 字 一手固定骨盆 另一手下压患肢 出现疼痛为阳性 见于骶髂关节及髋关节内有病变或内收肌有痉挛 骨盆挤压分离试验病人仰卧位 从双侧髂前上棘处对向挤压或向后外分离骨盆 引起骨盆疼痛为阳性 见于骨盆骨折 特伦德兰堡 Tretidlenhurg 试验 又称臀中肌试验 单腿独立试验 正常人单腿独立时 对侧骨盆抬高患者对侧骨盆下降检查关节不稳或臀中 小肌无力 任何臀中肌无力的疾病这一体征均可出现阳性 骶髂关节扭转试验 Gaenslensign 病人仰卧 屈健侧髋 膝 让病人抱住 病侧大腿垂于床缘外 检查者一手按健侧膝 一手压病侧膝 出现骶髂关节痛者为阳性 说明腰骶关节有病变 髋关节撞击试验 关节叩诊时令患者仰卧位 患肢伸直 检查者一手将患肢稍抬起 另一手握拳叩击患肢足跟部 如髋关节有疾患可出现明显的传导叩痛 腰大肌挛缩试验 又称过伸试验 患者取俯卧位 患肢屈膝900 检查者一手握住踝部将下肢提起 使髋关节过伸 若骨盆随之抬起为阳性 髋关节后伸活动受限 腰大肌脓肿及早期髋关节结核 此试验可出现阳性 臀肌挛缩征 跳步征尖臀征划圈征蛙腿征 膝关节 最复杂屈戍关节 主要功能为屈伸活动 膝部内外侧韧带 关节囊 交叉韧带 半月板和周围的软组织保持其稳定 膝内 外翻是指远侧肢体的指向 屈曲痛是膝关节水肿或滑膜炎的表现 伸直痛是关节面的病变 膝伸直为中立位0 正常活动范围 屈120 150 伸0 过伸5 10 浮髌试验 正常膝关节内有约5ml的滑液起到润滑关节 缓冲力的作用 营养关节面软骨 当关节内有大量积液时 关节肿胀明显 一望而知 但少量积液或中等积液时 需进行浮髌试验测知 一般积液量大于10ml浮髌试验即可呈阳性 检查前可以先挤压髌上囊使积液进入关节 髌骨摩擦试验 让患者自动伸屈膝关节 髌骨与股骨髁间凹部 髌股关节 摩擦而发出摩擦音及疼痛 即为阳性 单腿半蹲试验 患肢单腿独立 逐渐屈膝下蹲时出现膝软 疼痛即为阳性 若髌下出现摩擦音亦为阳性 以上两项主要用于检查髌骨软骨软化症 又称侧方挤压试验 Bohler 征 患者仰卧 膝关节伸直 检查者一手握住患肢小腿端 将小腿外展 另一手按住膝关节外侧 将膝向内侧推压 使内侧副韧带紧张 如出现疼痛和异常的外展摆动即为阳性 则表示内侧副韧带松弛或断裂 用同样方法可以检查外侧副韧带的损伤 前十字韧带试验 前抽屉试验 膝关节屈曲600 900位 患足靠在检查台上 然后将胫骨放置在三个不同旋转位置 即外旋15o位 中立位 内旋300位 将胫骨推向前方 以观察有无异常向前活动 胫骨向前移动可分三度 度指向前移动5cm 度移动5 10mm 度移动大于10mm 后十字韧带试验 与前十字韧带试验一样 膝关节屈曲600 900 胫骨在不同旋转位上检查后抽屉试验 观察胫骨向后移位情况 不同的旋转位可以确定有无侧副韧带及关节囊损伤 麦克马瑞 McMurray 试验 又称半月板弹响试验 回旋研磨试验