安全心理学事故创伤的心理干预.ppt

事故心理应激状态及心理干预 2008年10月03日 北川县农办主任董玉飞在自己的住所自杀身亡 10月18日 都江堰受灾伤员罗桂琼在成都市第二医院跳楼自杀身亡 11月11日 安县花荄镇雍峙村村民陈开华上吊自杀 11月15日 北川县擂鼓镇男子杨俊在家中杀妻后自杀 11月19日 绵阳市政府办人事教育处处长何宗华跳楼自杀身亡 12月05日 北川邓家海光村村民朱华会在家中上吊自杀 12月10日 绵阳海天公司职工赵学亮在绵阳市中心医院跳楼殒命 2009年01月25日 大年三十夜 北川曲山镇永兴板房区一男子母广翔自杀 后获救 01月29日 大年初四 北川擂鼓镇板房区刚刚过完40岁生日的女子王雪梅上吊自杀身亡 02月01日 大年初七 平武县南坝镇石坎片区建全村袁照贵上吊自杀身亡 03月14日 地处绵阳市区的某著名中学教历史 年仅40岁的左老师 因为抑郁 一根绳索在自家了结了一生 4月20日 中共北川羌族自治县县委宣传部副部长冯翔自杀 一 应激障碍的概念和定义1概述创伤后应激障碍 PTSD 是指在强烈的精神创伤后发生的一系列心理 生理的应激反应所表现出的一系列临床综合征 这一概念在我国职业卫生领域首次出现是1993年 詹承烈在 劳动卫生学 第三版中将其归类为 过度心理紧张有关疾病 Putnam的研究认为 68 的人一生之中都会经历一次以上的重大精神创伤 遭遇精神创伤后7 8 80 的人会发生PTSD而导致明显的甚至长久的心理痛苦 创伤性事件包括自然或人为灾难 从职业接触的角度而言 工业毒物 严重事故 外伤以及其它任何导致恐惧 绝望 失控感 幻灭感的事件均可引起PTSD 2 诊断标准 1980年美国精神病协会 精神障碍统计诊断手册 DSM III 第三版 中确立了PTSD诊断标准 1993年PTSD正式纳入 国际疾病分类 ICD 10 第十版 ICD 10诊断标准如下 A 病人必须曾暴露于刺激事件和情境 短期或长期 该事件和情境具有特别的威胁性或灾难性 当事者亲身经历 耳闻目睹危及生命或生理功能完整的应激事件可使每一个经历者普遍感到痛苦 B 重现以往创伤事件 对创伤事件的重复体验 生动的记忆 重复的梦境 或者当暴露于与应激原类似或相关的情境时再度体验到痛苦 C 逃避任何可引起创伤联想的刺激 如拒绝 害怕重返可引起创伤回忆的环境 社会生活退缩 如避免社交或情感麻木 病人暴露于类似或相关的情境时 表现出明确和主动的回避 avoidance 症状 该症状在暴露于应激原之前不存在 D 必须具有下述症状之一 1 不能回忆起暴露于应激原时期的部分或全部重要事件 2 心理敏感度和警觉性 arousal 持续增高 如易激惹或惊吓反应 暴露于应激原之前不存在 表现为下述任意两项症状 a 入睡困难或睡眠不深 b 情绪不稳或易怒 c 注意力难以集中 d 过度警觉 3 相关的心理和生理障碍 1 认知和行为障碍 PTSD可产生意识 注意力 记忆力 判断力和学习能力等多方面的损害 2 生理障碍 包括神经系统生化 生理及影像学指标的改变 血清甲状腺激素T3 T4增高与过度警觉症状有关 脑脊液内啡肽含量下降 使PTSD患者对痛苦的感受阈值下降 内啡肽系统代谢紊乱 导致意识分离 故患者易发生自伤 如剃刀割伤 烟头烧伤等 4 病因和评估 1 当事者亲身经历 耳闻目睹危及生命或生理功能完整的应激事件 2 由该创伤应激诱发的惊恐 无助或严重惊吓等反应 Everly认为 PTSD的高危职业人群是消防 救灾 公安 执法及急诊医务人员 对患者诊断除了了解临床表现以外 常用的有下列方法 1 PTSD自评表2 临床医师PTSD量表 其诊断并不困难 几大创伤后应激反应的症状 1 9 11目击者 将现场情况描述为 死伤无数 断胳膊断腿 到处是血迹 一片混乱 惊慌失措的人群 哭喊声连成一片 浓烟 燃烧的汽车 倒塌的房屋 到处是碎玻璃 车顶没了 等等 创伤后应激反应的症状主要为 悲壮 不可战胜感 为活下来而感到欣快 坐立不安 发火 常与人争执 闪回 感到被击垮 无望 及 社会行为退缩 沉默寡言 等 2 煤矿井下突水事故2000年1月11日上午9时许 徐州矿务集团大黄山煤矿发生了井下突水事故 63名煤矿工人被困于 320米和 500米的井下作业区 经全力抢险 分两批共营救出42名受困矿工 次日上午有7人诉说不清时间和地点 有非真实感 存在意识模糊 12人诉说一夜未睡 5人诉说迷迷糊糊睡了四 五个小时 1人诉说睡眠良好 出井第三天 全部下床活动 但仍诉说头昏 眼花 腿软乏力 有6人请求用镇静剂帮助入眠 3人诉说轻微的响动即可使他们惊恐 联想起受困情景 3 地震张北地震 选取震中张北县大河乡中学初二 三年级共6个班的中学生205人作调查样本 完成全部问卷并做分析者192人 被试检出 患者18人 发生率9 4 其中男性4 7 5 107 女性15 5 98年调查 以1967年唐山大地震震中的孤儿57例为研究组 对照组为经历唐山大地震的非孤儿47例 两组之间均完成了唐山大地震儿童心身健康调查问卷和标准化评定工具的调查 评定和诊断 结果 57例孤儿中目前有13例诊断为心理创伤后应激障碍 PTSD 结论 孤儿组目前存在心理问题较多 其原因可能是孤儿所承受的精神创伤的强度严重于对照组 尤其是缺乏父母情感依附而使孤儿应付应激能力低 另外 反复体验创伤性经历会干扰他们正常心理活动过程 4 洪灾1998年夏季我国广大地区遭受严重的洪水灾害 截至8月22日 死3004人 其中长江流域1320人 倒塌房497万间 各地估计直接经济损失1666亿元 取自受灾程度不同的两个农村社区于灾后3个月进行调查 共564人 此次调查发现洪灾后人群中PTSD的阳性率为30 9 5 海难1999 11 24烟台大舜号轮船沉船事故中参与海浪中抢救幸存者的海军官兵17人 其后的参与尸体搜寻和搬运的陆军官兵16人和参与死难者家属抢救的海军医务人员6人 共39人 该海难受调查的军队人员的创伤后应激障碍发生率为18 参与抢救幸存者的士兵 的发病率明显高于参与尸体搜寻和搬运者 6 SARS黎丽的妈妈就是在一家数口患病 丈夫亡故后自杀的 几乎是一夜之间 正在上高中的黎丽就变成了孤儿 在北京一些医院 也发生过非典患者自杀的情况 甚至有些非典疑似病人也做出过极端行为 自杀 成了悲剧中的悲剧 据说 这促使政府做出了让心理医生进入非典医院的决定 有个病人自己先住院了 后来再打电话回家 家里70多岁的老父母和小保姆都找不到了 也发病住院了 这对病人的病情就有很大影响 还有的病人是从媒介里知道自己亲人去世的 一下就受不了了 几乎所有的SARS患者 在被确诊那一刻 都有一种 掉进深渊 的感觉 除了对死亡的恐惧 他们还会产生强烈的 被遗弃感 一位病人至今不能忘记 当他告诉单位领导自己发烧时 领导连退几步的动作和恐惧的眼神 正是人们这种本能的反应 让患者一下感到自己被抛弃了 甚至连亲人都不愿再接近他们 患难见真情 的老话也似乎不可信了 患者心理的 剥夺感 一旦发病被隔离 患者就失去了行动的自由 与人交往的自由 获取信息的自由 在四面白墙中 他们的信息刺激骤然减少 患者和医护人员之间出现了信息不对称等 这种信息剥夺和信息不对称等 会使人感到恐惧 愤怒 甚至出现攻击行为 负罪感 和许多突发性灾难不同 SARS危机中的许多受害者都有强烈的负罪感 因为他们又感染了自己的亲人 同事和周围的人 即使一些没有感染其他人的患者 也会对亲人 邻里 单位被因此隔离而感到极大的内疚 失控感 因为灾难来得太突然 就仿佛列车出轨一样 患者的生活骤然失序 他们感到命运不掌握在自己手中 未来无法把握 李山 主任医师 就给自己剃了个光头 他对心理医生说 自己已经心灰意冷了 将来不打算再当医生 准备开个小买卖 得了SARS了 谁还会找你看病 一位患者 柳青青 某医院护士 住在小汤山医院治疗的 他说 我拿出体温表一看 37 7 我当时全身都麻了 4月17日 她上门为社区居民打针 18日再次上门时 才知道那家人全家染上了SARS 隔离了三天之后 柳青青觉得手心脚心发烫 把体温表拿出来的一刹那 她就知道自己 完了 和她一起染病的 还有同事苏雅 4月21日 两人被送进了北京第六医院 那些天我情绪特别暴躁 委屈 想家 恐惧 满脑子都是叶欣 我老想知道叶欣到底是怎么死的 为什么她会恶化 我恶化了怎么办 叶欣能死 我为什么不能死 我整夜整夜睡不着 瞎想 苏雅和我一屋 她的病情比我重 我生怕她半夜没气了 一想到她被推出去抢救 剩下我一人 我就觉得我肯定会死 这种恐惧感就会要了我的命 对医务人员的调查在调查的医务人员89人中 男8人 女81人 医生8人 护士66人 放射科技师4人 护工7人 未标明职业者4人 共检出23人 检出率为25 8 最常诉及的5个症状是 我好像现在身边全是病毒 我比平时容易被惊吓 想 这件事时 会让我出汗 呼吸变快 恶心 心跳加快 我入睡困难 我做梦会梦到 有关的事情 三 心理应激障碍的干预措施1 是一种具有较强传染性的急性呼吸道疾病 由于其病程发展快 患者具有高热 呼吸困难等痛苦症状 不少患者在患病后出现极度焦虑和恐慌 甚至抑郁和绝望情绪 加上住院后在严格的隔离环境中不能得到亲友的情感支持 往往有很大的心理压力 处于危机状态中 迫切需要得到心理支持和帮助 结果各种干预措施有效率的比较 患者主动电话咨询的有效率最高 95 7 文字材料的有效率最低 19 59 被动接受电话咨询的效果不是很好 有效率只有46 7 临床主管医生经过培训后进行临床心理干预的有效率为81 4 心理医生进行心理干预的有效率为87 1 研究发现 有四种表达方式最能对患者产生鼓舞作用 它们分别是 1 轻轻拍背 2 抚肩说话 这两个动作可以拉近和患者的距离 表明医护人员并不害怕他们 而是把他们当作亲人 朋友 3 向患者伸大拇指 表示患者情况不错 身体很棒 很坚强 这有利于稳定患者情绪 增强患者战胜疾病的信心 4 V字手势 要离开病房时 可以向患者打一个V字手势 等患者用同一手势回应后再转身 干预效果 在接受调查的患者中86 5 的人存在不同程度的心理问题 入院时干预组和对照组各项症状差异无显著性 而出院时大多数症状均为干预组显著低于对照组 提示心理干预对消除患者的躯体化症状 强迫症状 焦虑 抑郁症状 降低人际敏感性 改善敌对情绪有明显效果 2 大连空难5 7空难的遇难者家属中 一个11岁的小男孩在这场灾难中失去了妈妈 他的妈妈是来大连筹办 亚太精神病学术交流大会 的 心理医生特地带上小男孩来到这个大会的现场 她对小男孩说 看 这就是你妈妈组织的大会 你妈妈是一位非常优秀的人 没想到 小男孩的回答让吕秋云万分震惊 他对吕秋云说 长大了 我要继承妈妈的工作 作一个最优秀的人 虽然妈妈永远不再回来 因为有了对妈妈的崇敬 小男孩变得坚强了 他不再像其他的孩子那样整天哭闹 3 克拉玛依发生大火如何面对遇难者家属的创伤应激障碍 克拉玛依发生大火后心理干预取得了一定的经验 当年克拉玛依发生大火 近300名儿童在大火中丧生 在克拉玛依城外的坟场 一边是长满杂草的旧坟 而另外一边却是用红砖刚刚垒起的新的坟茔 面对这种巨大的反差 生性活泼的马弘自己禁不住嚎啕大哭起来 她说 那不是孩子们应该呆的地方 可是这地下却躺着近300个年幼的生命啊 据心理学家介绍 居丧者最初的反映基本上是一致的 休克 麻木 否认 居丧者在经受突如其来的打击后 往往无力主动与人接触 也不面对亲人遇难这一事实 接下来第二个时期就是埋怨 自责 后悔 如果属于单方面意外伤害致死 遇难者开始对责任方产生巨大的愤怒情绪 并开始与责任方讨价还价 第三个时期就是情绪低落 不愿见人 什么都不想干 对什么都不再感兴趣 同时伴有噩梦失眠 抑郁是这一时期的最主要表现 第四个时期为恢复期 居丧者已接受亲人罹难的现实 他们不再做噩梦并开始适应失去亲人的另外一种生活 一般的居丧者从亲人罹难到最后恢复平静步入正常人生活 这个时间需要6至12个月 方法之一 宣泄抑郁直面现实心理干预最主要的是倾听 就是让他们宣泄灾难引起的抑郁 焦虑等负性情绪 让他们都说出来 而不是压抑 回避 使他们意识到自己的某些痛苦体验别人也曾经或正在遭受 自己并非孤独地面对这些不幸 方法之二 原谅灾难原谅自己起初 幸存者和遇难者家属往往存在否认失去朋友 亲人的心理 为了让他们接受这一事实 需要对他们与死者的关系及其他有关事件进行回忆 此时还要告诉他 哭泣 悲伤 内疚等等都是人在痛苦时的一种很自然的情感表现 不是软弱 这是正常的 还告诉他们如果酗酒 自伤 自杀等才是不正常的反应 方法之三 健康心态纪念逝者 逝者已去 我们要坚强地活着 要让遇难者家属知道 现在已离去的亲人或朋友 永远存在于我们的记忆之中 专家指出 很多人都希望将创伤事件忘掉 但这是一个误区 我们永远都不可能忘掉创伤 而我们要做的是逐渐淡化悲哀 积极地投入新的生活 在每年的创伤事件的那一天 可以采取健康的行动去纪念逝者 4 汶川地震马丽医生是随江苏消防救援队赴灾区的心理干预治疗专家小分队队员 5月14日 随队发现一位年轻母亲时 她已经被埋在废墟中40多个小了 但神志还清晰 别怕 我们这就把你救出来 救灾队员对她说 然而 正当救援队进一步实施救援时 这名年轻母亲断然拒绝救援队员给其输入氧气和输液 闻讯赶来的马医生知道 她肯定心理受到了重创 顺着这位母亲的目光 马医生看到另一侧废墟里一只孩子的小手 马丽明白了一切 家园的毁灭 失去孩子的痛苦及想到生死未卜的亲人 让她对生活失去了信心 从而拒绝救援 我们把你救出来 你很快会没事的 她劝说 马医生蹲在她身边 非常体贴地轻擦她眼中的泪水 托扶着她的肩膀 凝视着她 让她尽情释放着心中的悲伤 忧愁 痛苦和焦虑等消极情绪 你还年轻 今后的路还很长 地震毁了咱们的家园 但毁不了咱们生活的信心 这是马丽医生当时对那位母亲的心理疏导 这疏导使年轻母亲的精神得到了解脱 燃起了对生活的希望 最终她配合治疗 使救援人员把她从废墟中解救出来 都江堰新建小学 一共有400多人 但只有27人逃出来 二年级的董学科是幸运者之一 地震发生时 董学科躲过了一劫 他跑出来再回头看时 学校已经变成了一片平地 很多同学 老师瞬间被埋在了废墟下 这种经历对8岁的董学科打击是沉重的 他变得不愿说话 变得很孤僻 害怕高楼 黄瑛见到孩子后主动和他交流 让孩子宣泄心中的痛苦 之后对他进行抚慰 黄瑛亲切地对他说 你要坚强 活下来了就要好好珍惜 家园虽毁了 但只要有人在 就有希望在 振作起来好好学习 将来四川的建设还要靠你呢 通过不断的交流 安慰 董学科逐渐的走出了阴影 他现在愿意和我说话了 而且能笑 能和我握手 拥抱 他跟我说要好好学习 长大了也想当兵 还想做官 做了官带领大家重建家园 救援队发现了被埋在蓥华镇一家化工厂废墟里长达100个小时的职工老刘 官兵们费了很大劲才打通了接出老刘的通道 小徐是一名救援者 当时 他钻进狭小的通道 用液压顶杆将老刘身边的石块和楼板慢慢移开 看见老刘的左脚被水泥和楼板压得粉碎 左腿已经坏死 为保住老刘的生命 随队医生当即进行会诊 在征求老刘本人及其家属的意见后 决定对其就地实施截肢 徐波再次钻入了通道 在医生的指