倾斜试验文档.docx

1、 什么是倾斜试验1、正常人体由平卧位变为直立时，大约有300800ral血液从胸腔转移到下肢，致静脉容积增加，使心室前负荷降低，心输出量减少，动脉压下降，主动脉弓和颈窦压力感受器张力减弱，迷走神经传入张力消失，交感神经传出信号增加，通过心率加快和外周血管收缩来代偿以增加心输出量。因此，正常生理反应是心率稍加快，收缩压稍降低，舒张压增加，平均动脉压不变。2、在血管迷走性晕厥患者，由平卧位变成倾斜位时，身体下部静脉的血流淤积程度较健康人更为显著，回心血量突然过度减少，左室强力收缩，刺激左室后下区的机械感受器C纤维，由此感受器产生强烈冲动传至脑干，反射性引起交感神经活性减低，迷走神经兴奋亢进，导致心率减慢和外周血管扩张，心排出量减少，血压下降，发生晕厥。 引用根据美国心脏学会指南（JACC 199628:263-75）晕厥是临床上常见的症状, 占急诊科患者的 0. 9% 1. 7%，住院患者的 1%3%。导致晕厥的病因很多, 机制复杂, 涉及多个学科。因此, 规范晕厥的诊断与治疗十分重要。 自中国医师协会循证医学专业委员会和中国生物医学工程学会心律学分会 2006 年发布晕厥诊断与治疗中国专家共识以来, 在晕厥的发病机制、诊断与治疗方面取得了长足进展, 特别是 2009 年欧洲心脏病学学会 (ESC) 修订了晕厥诊断与治疗指南, 2011 年加拿大心血管学会发布了晕厥诊断的标准方案。目前, 针对中国人群晕厥的相关研究较前有所丰富, 包括流行病学、临床特征、诊断方法及有关血管迷走性晕厥、心源性晕厥的预后分析, 但数据仍然有限, 无论流行病学、发病机制还是治疗手段方面, 均缺乏大样本、多中心、随机对照的临床研究以及相关的基础研究。 引用中华内科杂志晕厥诊断与治疗中国专家共识（2014年更新版）二、适应症，禁忌症直立倾斜试验方法:1. 若建立静脉通路, 在倾斜开始前应至少平卧 20 min,若没有静脉通路则应在倾斜开始前至少平卧 5 min。2. 倾斜角度应在 6070之间。3. 被动期持续时间最短 20 min, 最长 45 min。4. 在直立体位下给予舌下含服硝酸甘油, 固定剂量300 400 g。5. 给予异丙肾上腺素时, 1 3 g/min, 逐渐增加, 使平均心率超过基线水平的 20% 25% 。适应证:1. 在高风险情况下发生的不明原因的单次晕厥事件 (如晕厥发生可能导致创伤或从事高风险职业) ; 或无器质性心脏病反复发生晕厥; 或虽然存在器质性心脏病, 但心源性晕厥的可能已经被排除。2. 明确患者发生反射性晕厥的易感程度。3. 鉴别反射性晕厥和体位性低血压性晕厥。4. 鉴别伴有抽搐的晕厥和癫痫。5. 评估不明原因反复发作的晕厥。6. 评估频繁晕厥和心理疾病的患者。禁忌证:1. 不推荐用于评估治疗。2. 缺血性心脏病、未控制的高血压、左室流出道梗阻和重度主动脉瓣狭窄是异丙肾上腺素倾斜试验的禁忌证, 对已知有心律失常的患者也要慎重。诊断标准:1. 无结构性心脏病患者出现反射性低血压 / 心动过缓伴有晕厥或进行性体位性低血压 (伴或不伴有症状) 分别诊断为反射性晕厥和体位性低血压。2. 无结构性心脏病患者出现反射性低血压 / 心动过缓, 未诱发出晕厥者为可疑反射性晕厥。3. 出现意识丧失时不伴有低血压和 / 或心动过缓可考虑心理性假性晕厥。并发症: 倾斜试验是一项安全的检查, 没有应用硝酸甘油出现并发症的报道。虽然在缺血性心脏病或病窦综合征患者中应用异丙肾上腺素后可能出现致命性心律失常, 或自限性的心房颤动, 但尚无试验过程中出现死亡的报道。常见的轻微副作用包括异丙肾上腺素引起的心悸和硝酸甘油导致的头痛。尽管试验的风险很低, 仍建议准备好必要抢救设备。 引用中华内科杂志晕厥诊断与治疗中国专家共识（2014年更新版） 三、倾斜试验阳性标准1血压下降收缩压80mmHg和（或）舒张压50mmHg，或平均动脉压下降25%。2心率减慢窦性心动过缓（50/min），窦性停搏代以交界性逸搏心律，一过性二度或二度以上房室传导阻滞或长达3s以上的心脏停搏。罕有长时间的心脏停搏，一旦遇到必须静脉注射阿托品或进行短暂的心肺复苏，但结果必能完全而快速的恢复。3接近晕厥指试验中出现面色苍白、出汗、胸闷、过度换气，继之黑蒙、听力减退、反应迟钝，但无意识丧失，恢复平卧位后症状立即消失，如不恢复平卧位，可能很快发生意识丧失。4晕厥突发的、短暂的意识丧失伴不能维持自主体位，晕厥前可伴有或不伴有接近晕厥的先兆症状，恢复平卧位，意识可在几秒后自行恢复，5min内应完全恢复正常。具备1和2任意一项加上患者出现接近晕厥或晕厥即可判断为阳性。根据中华心血管病杂志编委会倾斜试验对策专题组于1998年推出的建议规定，在直立倾斜试验中，患者出现以上情况可作为判断的依据。4、 诊断流程图表1 各种体位性低血压及直立位不耐受综合征的临床特征分类用于诊断的检查从站立到出现常见症状常见临床伴随情况症状的时间早起体位性低血压卧立位试验时连续监测血压030s站立后几秒钟出现头晕、视力异常（晕厥少见）年轻、运动员、老年、要去引发（受体阻滞剂）、CSS典型体位性低血压（典型自主神经功能衰竭）卧立位试验（主动站立）或倾斜试验30s3min头晕、近似晕厥、疲劳、虚弱、心慌、视力和听力异常（晕厥少见）老年、药物引起（血管活性药物和利尿药）延迟（进行性）体位性低血压卧立位试验（主动站立）或倾斜试验330min先兆症状出现时间较长（头晕、疲劳、虚弱、心慌、视力和听力异常、多汗、后背痛、颈部和心前区疼痛），常随后迅速出现晕厥老年、自主神经功能衰竭、药物引起（血管活性药物和利尿药），有合并症延迟（进行性）体位性低血压+反射性晕厥倾斜试验345min先兆症状出现时间较长（头晕、疲劳、虚弱、心慌、视力和听力异常、多汗、后背痛、颈部和心前区疼痛），常随后迅速出现晕厥老年、自主神经功能衰竭、药物引起（血管活性药物和利尿药），有合并症直立引起的反射性晕厥倾斜试验345min晕厥先兆症状和诱发因素明显（典型）健康、年轻女性多见POTS倾斜试验不定有明显症状的心率增加和血压不稳，没有晕厥年轻女性多见注：POST：直立位心动过速综合征；CSS：劲动脉窦综合征 表2 晕厥分类神经介导的反射性晕厥血管迷走行晕厥情绪引起：恐惧、疼痛、操作、恐血症直立体位引起 情境性晕厥咳嗽、打喷嚏胃肠道刺激（吞咽、排便、腹痛）排尿（排尿性晕厥）运动后餐后其他（如大笑、操作、举重） 颈动脉窦性晕厥 不典型晕厥（没有明显诱发因素和/或表现不典型）体位性低血压性晕厥 原发性自主神经功能衰竭单纯自主神经功能衰竭、多系统萎缩、没有自主神经异常的帕金森病、路易体痴呆 继发性自主神经动能衰竭糖尿病、淀粉样变性、尿毒症、脊髓损伤 药物引起的体位性低血压酒精、血管扩张剂、利尿剂、吩噻嗪类、抗抑郁药 血容量不足出血、腹泻、呕吐等心源性晕厥 心律失常性晕厥心动过缓 窦房结功能异常（包括快-慢综合征） 房室交界区功能异常 植入设备功能障碍心动过速 室上性（包括心房颤动伴预激综合征） 室性（特发性、继发于器质性心胀病）药物引起的心动过缓和心动过速遗传性心律失常综合征（如长QT综合征、Brugada综合征，短QT综合征、儿茶酚胺敏感性室速等） 器质性心血管疾病性晕厥 心脏：心脏瓣膜病、急性心肌梗死/缺血、梗阻型心肌病、心脏肿物（心房黏液瘤、肿瘤等）、心包疾病/心脏压塞、先天性冠状动脉异常、人工瓣膜异常 其他：肺栓塞、急性主动脉夹层、肺动脉高压、紫绀性先心病 危险分层当初步评估后尚无法明确晕厥原因时, 应立即对患者的主要心血管事件及心源性猝死的风险进行评估。风险分层的流程见图 2。 SDC：心脏性猝死；T-LOC：短暂意识丧失 意识丧失鉴别流程图近期 (7 30 d) 有危及生命风险者应住院诊治或观察。加拿大心血管病学会 2011 发表的“ 晕厥诊断的标准方案”中列出了短期危险因素 (表 3) 。表3 晕厥的短期危险因素危险因素表 现主要：心电图异常心动过缓、心动过速或传导系统疾病新发生的心肌缺血或陈旧性心肌梗死心脏疾病史心肌缺血、心律失常、心肌梗死、瓣膜性疾病低血压收缩压60岁 呼吸困难贫血血细胞比容0.30 高血压脑血管疾病 早发猝死家族史猝死年龄50岁特殊情景卧位、运动或没有先兆症状的晕厥注：1mmHg=0.133kPa治疗(一) 一般原则 晕厥的治疗原则是延长患者生命, 防止躯体损伤, 预防复发。 晕厥的病因对选择治疗至关重要。晕厥病因和机制的评估一般应同时进行, 决定最终采取合适的治疗方案。晕厥的标准治疗应针对引起全脑低灌注的病因。但对某些疾病病因不明确或对目前治疗无效时 (例如对于退行性房室传导阻滞无特异性治疗) , 则应针对导致全脑低灌注的发病机制治疗 (例如对于退行性房室传导阻滞应行起搏治疗) 。应根据危险分层, 进行合适的治疗 (如图 ) 。注：SCD：心脏性猝死；CAD:冠状动脉疾病；DCM：扩张型心肌病；HOCM：肥厚性梗阻性心肌病；ARVC：致心律失常性右室心肌病；ICD：植入式心脏复律除颤器表4 癫痫和晕厥的鉴别诊断提前诊断的临床表现癫痫晕厥发作前症状气味（如怪味）恶心、呕吐、腹部不适、出冷汗（神经介导）、头晕、视物模糊意识丧失时的表现（目击者所见）强直阵挛时间较长，发作开始时伴有意识丧失单侧阵挛明确的自动症如咀嚼或咂舌或口吐白沫（部分癫痫发作）咬舌面色紫青强直阵挛持续时间较短（15s），在意识丧失后出现发作后症状意识混乱时间较长肌肉疼痛意识混乱时间较短恶心、呕吐、脸色苍白（神经介导） 引自中华内科杂志2014 年晕厥诊断与治疗中国专家共识（2014年更新版）5、 儿童晕厥分类，欧洲，美国晕厥分类晕厥概念晕厥为儿童时期的常见急症，系脑供血骤然减少或停止而出现的短暂意识丧失，常伴有肌张力丧失而不能维持一定的体位。 眩晕 昏迷流行病学20一25的男孩和40一50的女孩至少经历过一次晕厥晕厥发病的两个年龄高峰分别为15岁左右和60岁以后在所有晕厥病例中，70有反复晕厥发作的病史晕厥病因分类自主神经介导性晕厥 血管迷走性晕厥 vvs 体位性心动过速综合征 POTS 直立性低血压 OH 境遇性晕厥心源性晕厥不明原因晕厥非晕厥病因分类神经源性疾病：癫痫、发作性睡病、帕金森病代谢性疾病：低血糖 糖尿病 甲状腺功能 异常心理性疾病：癔症直立试验以及HUT方法学 直立试验：操作简单，危险性较小，通过该试验可以对血管迷走性晕厥儿童进行初步筛查，并与体位性心动过速综合征和直立性低血压进行鉴别。具体方法：让儿童安静平卧10 min，测量儿童基础心率、血压和常规心电图，然后使患儿处于直立位10 min，动态观测患儿的心率、血压和常规心电图，试验过程中应密切观察患儿是否出现晕厥先兆症状或晕厥发作。HUT是指基础直立倾斜试验(BHUT)是指药物激发直立倾斜试验如舌下含化硝酸甘油激发直立倾斜试验SNHUT)直立倾斜试验的适应证 BHUT试验前3 d停用一切影响自主神经功能的药物试验前12 h禁食，试验环境要求安静、光线黯淡、温度适宜。应用多导生理监护仪监测心电图及血压变化，出现晕厥或晕厥先兆症状时连续记录。首先，患儿仰卧10 min，记录基础血压、心率及心电图，然后再站立于倾斜床上，倾斜60度，监测血压、心率、心电图变化及临床表现，直至出现阳性反应或完成45 min的全过程。SNHUT在BHUT基础上，若完成45 min试验时，患儿为阴性反应，则令患儿保持在同一倾斜角度下站立在倾斜床上并舌下含化硝酸甘油46 ugkg(最大量不超过300ug)，再持续观察至出现阳性反应或含药后20min，含药后动态监测血压、心率，并动态描记心电图。进行HuT存在一定的危险性，需要患儿家长的知情同意。临床诊断体位性心动过速综合征的临床诊断：年长儿多见多有诱发因素直立后常出现头晕、头痛、疲劳、视物模糊、胸闷、心悸、手颤、不能耐受运动，严重时可出现晕厥发作等直立不耐受症状直立试验或HUT达到其阳性标准除外其他疾病。体位性心动过速综合征阳性反应的判断标准：、在直立试验或HUT的10 min内心率增加30次min或心率最大值120次min同时伴有直立后头晕或眩晕、胸闷、头痛、心悸、面色改变、视物模糊、倦怠、晨起不适，严重时可出现晕厥等症状直立性低血压的临床诊断：年长儿多见多有诱发因素直立后常出现头晕、眩晕、面色发白、运动不耐受、疲乏、视物模糊、胸闷、心悸、腹痛、恶心、呕吐等症状，严重时也可出现晕厥直立试验或HUT达到其阳性标准除外其他疾病直立性低血压阳性反应的判断标准：在直立试验或HUT的3 min内血压下降， 收缩压下降大于20 mmHg(1mmHg=0.133kPa)或舒张压下降10 mm Hg，心率无明显变化血管迷走性晕厥的临床诊断：年长儿多见多有诱发因素有晕厥表现HUT达到阳性标准除外其他疾病血管迷走性晕厥阳性反应的判断标准当患儿在HUT中出现晕厥或晕厥先兆伴下述情况之一者为阳性反应血压下降；心率下降；出现窦性停搏、交界性逸搏心率一过性度或度以上房室传导阻滞及长达3 s的心脏停搏血压下降标准为收缩压8