隐源性卒中-最新最全ppt.ppt

隐性卒中 CryptogenicStroke 诊断策略 缺血性卒中的主要原因 2020 3 12 国家神经系统疾病临床医学研究中心 2 缺血性卒中的病因分布 2020 3 12 国家神经系统疾病临床医学研究中心 3 LancetNeurol2014 13 429 38 缺血性卒中的病因诊断 2020 3 12 国家神经系统疾病临床医学研究中心 4 标准卒中诊断流程 合适的脑影像 MRI或重复CT 脑血管影像 MRA CTA CD TCD或血管造影 12导心电图和远程心电图使用发泡剂的经胸超声心动图实验室检查 血小板 凝血相 血脂和HgA1C 2020 3 12 国家神经系统疾病临床医学研究中心 5 2020 3 12 国家神经系统疾病临床医学研究中心 6 血管检查正常 在同一血管流域反复发生梗死 Stroke 2014 45 00 00 隐匿性卒中的原因 1 心源性 常见 PFO房间隔缺损房间隔瘤 ASA 房颤心瓣膜病局灶性心肌运动障碍左房扩大 不常见 右房希阿里氏网优势腔静脉瓣 血液从腔静脉直接进入右心房 右心房自发回波收缩心室血栓左房附壁血栓扩张性心肌病缩窄性心肌病Takotsubo综合症左室过度小梁形成心内膜纤维化心房异常索左房黏液瘤 2020 3 12 国家神经系统疾病临床医学研究中心 7 隐匿性卒中的原因 2 肺和血管 肺 Rendu Osler遗传性毛细血管扩张 肺动静脉短路引起的异常栓塞 血管 动脉粥样硬化大动脉 主动脉 小动脉Fabry病主动脉夹层主动脉夹层的附壁血栓 2020 3 12 国家神经系统疾病临床医学研究中心 8 隐匿性卒中的原因 3 凝血性疾病 动脉高凝状态 抗磷脂抗体综合征Lp a 升高组织因子突变高同型半胱氨酸血症 静脉高凝状态 遗传性抗凝血酶III缺乏蛋白S缺乏蛋白C缺乏因子II缺乏肝素附因子II缺乏凝血酶原突变活化蛋白C APC 抵抗纤溶系统异常 纤溶酶原或t PA缺乏 PAI升高 遗传性高同型半胱氨酸血症因子XIIII多态性获得性获得性高同型半胱氨酸血症肿瘤 2020 3 12 国家神经系统疾病临床医学研究中心 9 隐匿性卒中的重要检查 2020 3 12 国家神经系统疾病临床医学研究中心 10 进一步检查 2020 3 12 国家神经系统疾病临床医学研究中心 11 进一步检查 2020 3 12 国家神经系统疾病临床医学研究中心 12 检测到阵发性房颤的危险因素 年长患者隐匿性卒中 TIA证实有血管病血管危险因素 高CHADS2或CHADS2 VASC评分 较严重的卒中心电图或Holter上频繁房早综合群 PACs TTE左房扩大TTE上左房功能失常多血管流域或者单发皮层皮层下DWI损害 2020 3 12 国家神经系统疾病临床医学研究中心 13 长程心电监测技术 2020 3 12 国家神经系统疾病临床医学研究中心 14 不同心电监测技术发现的房颤 2020 3 12 国家神经系统疾病临床医学研究中心 15 Stroke 2014 45 00 00 CRYptogenicSTrokeandunderlyingAtriaLFibrillation CRYSTALAF CRYSTAL AF 主要目的 是否使用植入式心脏监测 ICM 长期监测心脏策略在隐匿性卒中患者发现房颤优于常规监测 主要纳入和除外标准 纳入 40岁既往90天发生隐匿性卒中 或临床TIA MRI CT上可见梗死 经下列检查 没有发现明确发病机制 12导心电图最少24小时心电监测TEE头颈部CTA或MRA55岁以下患者高凝状态 排除 房颤或房扑病史永久抗凝指征或禁忌征起搏器或植入式心电复律的指征 门诊微创操作局麻15 30分钟装置可以取可做MRI装置寿命3年房颤自动识别和检出 连续监测组 Ins植入REVEAL XT 标准监测组 按照当地标准进行心电监测研究医师评估与房颤一致的症状 不同监测策略 研究终点 主要终点 6个月房颤检出率 次要终点 12个月房颤检出率转为使用口服抗凝剂 OAC 研究流程 基线特点 检出率 主要终点和次要终点 主要终点 6个月房颤检出率 HR 6 43 1 90 21 74 p 0 0006次要终点 12个月房颤检出率 HR 7 32 2 57 20 81 p 0 0001 PresentedatISC2 14 14 SanDiegoCA 36月房颤检出 EstimatedrateofdetectioninICMarmwas30 0 vs3 0 incontrolarm CRYSTALAF结果 2020 3 12 国家神经系统疾病临床医学研究中心 25 对照组发现房颤需要的检查 发现房颤的时间 结论 隐匿性卒中患者房颤的检出随着时间延长而增多 在36个月ICM房颤检出率30 而常规监测只有3 在ICM组检出房颤 94 房颤患者超过6分钟 发现房颤后89 医生采取行动更换了OAC 大多数房颤发作是无症状的 75 在对照组 为了多发现5个房颤患者 需要超过250次检查 首次房颤检出超出了经典额外检查的时间框架 对于隐匿性卒中患者应该实施连续长时间监测 全国多中心 前瞻性研究 旨在分析缺血性卒中病因分型及提高心房颤动检出率 研究摘要 研究设计 远程心电监测 心电图判读中心 远程心电报告 项目进展 项目进展 左房附壁血栓 2020 3 12 国家神经系统疾病临床医学研究中心 34 进一步检查 2020 3 12 国家神经系统疾病临床医学研究中心 35 MeierBetal EurHeartJ2012 33 705 713 右心房所见PFO 诊断PFO的TCD发泡试验 courtesyDr MerrillSpencer 发泡试验原理 微泡右向左分流进入脑循环TCD测定到 CourtesyofMarkMoehringSpencerTechnolgy PositiveTCDBuubletest 血栓穿行 2020 3 12 国家神经系统疾病临床医学研究中心 40 MeierBetal EurHeartJ2012 33 705 713 血管造影所见PFO MeierBetal EurHeartJ2012 33 705 713 TEE发现PFO和房间隔瘤 PFO诊断方法的比较 MeierBetal EurHeartJ2012 33 705 713 PFO封堵器 RoPE评分 2020 3 12 国家神经系统疾病临床医学研究中心 45 RoPE RiskofParadoxicalEmbolism Neurology2013 81 619 625 隐匿性卒中患者RoPE分数和PFO发生率 2020 3 12 国家神经系统疾病临床医学研究中心 46 Neurology2013 81 619 625 进一步检查 2020 3 12 国家神经系统疾病临床医学研究中心 47 右大脑中动脉血栓 2020 3 12 国家神经系统疾病临床医学研究中心 48 2020 3 12 国家神经系统疾病临床医学研究中心 49 尸检所见主动脉弓动脉粥样硬化 67岁 男性 死于脑血管病 LancetNeurol2004 3 408 14 经食道超声心动检查 发现漂浮动脉粥样硬化斑块 患者邮册大脑中动脉闭塞 2020 3 12 国家神经系统疾病临床医学研究中心 50 主动脉粥样硬化的发生率上 选择性人群 尸检所见下 社区人群 经食道超声 严重粥样硬化 4mm以上 溃疡 移动 LancetNeurol2004 3 408 14 前瞻性随访研究中严重主动脉粥样硬化患者卒中和周围栓塞的比值比 2020 3 12 国家神经系统疾病临床医学研究中心 51 LancetNeurol2004 3 408 14 HarloffAetal Stroke 2010 41 1145 1150 主动脉斑块分布 WeinbergerJetal Stroke 1998 29 673 676 主动脉B超 WeinbergerJetal Stroke 1998 29 673 676 主动脉TEE示意图 KronzonI andTunickPACirculation 2006 114 63 75 TEE显示主动脉斑块 KronzonI andTunickPACirculation 2006 114 63 75 TEE发现主动脉弓粥样硬化 KoYetal Stroke 2012 43 764 769 多排CT发现主动脉粥样硬化 KronzonI andTunickPACirculation 2006 114 63 75 强化CT发现主动脉粥样硬化 PWI和冠脉CTA发现的反常栓塞和主动脉源性栓塞 2020 3 12 国家神经系统疾病临床医学研究中心 59 Stroke 2014 45 00 00 KronzonI andTunickPACirculation 2006 114 63 75 MR发现主动脉动脉粥样硬化 漂浮 KronzonI andTunickPACirculation 2006 114 63 75 MRI发现降主动脉斑块 HarloffAetal Stroke 2010 41 1145 1150 对比剂增强影像发现斑块 HarloffAetal Stroke 2010 41 1145 1150 主动脉斑块所致脑梗死 2020 3 12 国家神经系统疾病临床医学研究中心 64 结构 血流 栓子运输 TTE和TEE诊断心源性和主动脉源性栓塞的病因比较 TTE 人工瓣膜扩张型心肌病左室室壁瘤左室血栓二尖瓣脱垂Vegetation房间隔缺损心房间分流房间隔瘤 TEE 左房血栓左房自回波收缩主动脉粥样硬化PFO瓣膜strands 2020 3 12 国家神经系统疾病临床医学研究中心 65 进一步检查 2020 3 12 国家神经系统疾病临床医学研究中心 66 癌症相关凝血病 Cancer RelatedCoagulopathy 不足以解释卒中的血管危险因素表现不典型症状多个血管流域的多发梗死 2020 3 12 国家神经系统疾病临床医学研究中心 67 癌症相关卒中 2020 3 12 国家神经系统疾病临床医学研究中心 68 JNeurolTranslNeurosci2014 2 1 1039 隐秘性癌症和血管内凝血病 2020 3 12 国家神经系统疾病临床医学研究中心 69 Stroke 2014 45 00 00 隐匿性卒中诊断流程 2020 3 12 国家神经系统疾病临床医学研究中心 Stroke 2014 45 00 00 DWI类型 DWI分布 Flair像不同流域既往卒中 可能病因诊断性检查 大 皮层 小 散在 深部 单一流域 多个流域 多个流域 单一流域 不同流域 不同流域 阵发性房颤远程心电监测 癌症相关凝血病D二聚体 癌症筛查 反常 主动脉栓塞TTE CCTA PFO检查 动脉源性栓塞先进血管检查 穿支闭塞先进血管检查 隐匿性卒中的预防性治疗措施 2020 3 12 国家神经系统疾病临床医学研究中心 71 先进诊断技术改变卒中亚类 2020 3 12 国家神经系统疾病临床医学研究中心 72 Stroke 2014 45 00 00 2020 3 12 国家神经系统疾病临床医学研究中心 73 原因不明的栓塞性卒中 ESUS 特殊的隐匿性卒中 栓塞性卒中的原因 2020 3 12 国家神经系统疾病临床医学研究中心 74 Thrombustrappedinapatentforamenovale Thrombusoverlyinganulcerationonacarotidarteryplaque Myxomatousmitralvalvewithsmallthrombiattachedtoaroughenedsurface Thrombusremovedfromaorticarchduringsurgeryfromapatientwithlegembolus 栓塞性卒中影像特点 皮层梗死 流域性梗死 栓塞 心源性可能性大 皮层下梗死 栓塞多发皮层 栓塞 动脉源性可能性大 低灌注 栓子清除障碍梗死 2020 3 12 国家神经系统疾病临床医学研究中心 76 栓塞性卒中影像特点 皮层梗死 流域性梗死 栓塞 心源性可能性大 皮层下梗死 栓塞多发皮层 栓塞 动脉源性可能性大 低灌注 栓子清除障碍梗死 隐匿性卒中 原因不明的栓塞性卒中 Embolicstrokesofundeterminedsource ESUS 隐匿性卒中 无动脉狭窄 50 或者无影像上非腔梗相关的闭塞如果影像无梗死或者小的皮层下梗死 1 5cm 临床无腔隙综合症无大或中度风险的心源性栓塞的病变 ESUS 影像上非腔隙性梗死梗死近段血管通畅 狭窄 50 无大的心源性栓塞的病变 2020 3 12 国家神经系统疾病临床医学研究中心 78 LancetNeurol2014 13 429 38 必需的诊断性检查 隐匿性卒中 无特殊 ESUS 脑CT和MRI显示非腔隙性梗死超声心动图24小时以上的ECG或心电监测支配梗死区域的颅内外动脉影像 2020 3 12 国家神经系统疾病临床医学研究中心 79 LancetNeurol2014 13 429 38 ESUS的诊断性检查 脑CT或MRI12 导心电图经胸超声心动图24小时以上的连续心电监测 有自动心律测定支配脑缺血区域的颅内外动脉影像 导管 MRA CTA 颈动脉超声 TCD 2020 3 12 国家神经系统疾病临床医学研究中心 80 LancetNeurol2014 13 429 38 2020 3 12 国家神经系统疾病临床医学研究中心 81 2020 3 12 国家神经系统疾病临床医学研究中心 82 RE SPECTESUS RandomizedEvaluationinSec