颅脑损伤护理查房ppt.ppt

颅脑损伤护理 Craniocerebralinjurynursing 病情介绍 患者陈忠华 男 10岁 因 车祸致昏迷2 5小时 于2010 11 718 50由急诊送入我科 转入后立即予呼吸机辅助呼吸 转入症见 昏迷 呼之不应 双侧瞳孔等大等圆 直径约4mm 对光反射迟钝 GCS评分6分 鼻腔 口腔有鲜血益出 呼吸急促 30 40次 分 Spo280 后枕部见6 6cm大小头皮挫裂伤淤血 右颞顶部见约10 8cm大小头皮血肿 均有明显波动感 颅骨未扪及凹陷 病情介绍 患者于11月7日20 00送手术室行后颅窝减压碎骨片摘除术 静脉窦破裂修补术 术毕安返科室后立即予呼吸机辅助呼吸 无自主呼吸 双侧瞳孔不等大 左 3mm 右 5mm 对光反射消失 术后予脱水 降颅压 营养神经 保护脑细胞 抗感染 护胃 营养支持及对症处理 病情介绍 住院期间患儿持续呼吸机辅助呼吸 双侧瞳孔不等大 对光反射消失 双侧球结膜水肿 头面部逐渐肿胀 前胸 右髂前 右膝外侧及骶尾部皮下有淤血 两肺偶可可闻及较多痰鸣音及湿性罗音 予多巴胺 去甲肾维持血压 血色素低 予适当输血 患儿予11月23日4 45出现心跳停止 临床死亡 病情介绍 入院后急查头颅及胸部CT示 1 广泛脑挫裂伤2 蛛网膜下腔出血3 颅脑骨折4 头皮血肿右锁骨骨折 双侧第二前肋骨折 入院诊断 重症颅脑损伤 1 原发性脑干损伤2 广泛脑挫裂伤3 颅底骨折 枕骨骨折 右颞骨骨折4 低血容量性休克5 头皮血肿右锁骨骨折 双侧第二前肋骨折右前胸 右髂骨前外侧及右膝关节外侧软组织挫伤 护理诊断 1组织灌注量改变 AlteredTissuePerfuslorl 2清理呼吸道无效 IneffectheAirwayClearance 3营养失调 低于机体需要量 AlteredNutrition lessThanBodyRequirements 4体温调节无效 IneffectiveThermoregulatlon 体温过高 体温不升5皮肤完整性受损 ImPairedSkinIntegrity 6意识障碍 Confusion 7自理缺陷 SelfCareDeficit 8潜在的并发症 脑疝 癫痫 组织灌注量改变 相关因素微循环障碍主要表现 1 四肢皮肤湿冷 紫绀 苍白 2 血压下降 脉细弱 3 尿量减少 护理措施 1 严密观察病情变化 设专人护理 并详细记录 1 意识表情 能够反映中枢神经系统血液灌注情况 观察病人是否有神志淡漠 烦躁等 若病人由兴奋转为抑制 提示脑缺氧加重 若经治疗后神志清楚 示脑循环改善 2 皮肤色泽和肢端温度 皮肤色泽及温度反映了体表灌注情况 若皮肤苍白 湿冷 提示病情较重 若皮肤出现出血点或淤斑 提示进入DIC阶段 若四肢温暖 红润 干燥 表示好转 护理措施 3 脉搏 注意脉搏的速率 节律及强度 若脉率进一步加速且细弱 为病情恶化的表现 若脉搏逐渐增强 脉率转为正常 提示病情好转 4 血压与脉压 血压下降 脉压减小 示病情严重 血压回升或血压虽低 但脉搏有力 脉压由小变大 提示病情好转 护理措施 5 呼吸 观察呼吸次数 有无节律变化 呼吸增速 变浅 不规则 说明病情恶化 呼吸增至每分钟30次以上或降至8次以下 示病情危重 6 尿量 能反映肾脏血流灌注 认真记录每小时尿量 测定尿比重 若每小时尿量稳定在30mL以上 提示休克好转 7 中心静脉压 CVP 它能反映出病人的血容量 心功能和血管张力的综合状况 若血压降低 CVP 0 49kPa 5cmH2O 时 表示血容量不足 CVP 1 47kPa 15cmH2O 时 则提示心功能不全 CVP 1 96kPa 20cmH2O 时 提示有充血性心力衰竭 8 动脉血气 是判断肺功能的基本指标 动脉血氧分压 PaO2 正常值为10 13 3kPa 75 100mmHg 动脉二氧化碳分压 PaCO2 正常值为5 33kPa 40mmHg 严密观察是否PaO2下降或PaCO2升高 警惕ARDS的发生 护理措施 2 调整输液量和输液速度 1 快速建立两条静脉通路 一条快速输液兼测中心静脉压 另一条缓慢而均匀地滴入血管活性药物或其他需要控制滴数的药物 2 注意药物的配伍禁忌 药物浓度和滴数 用药后随时记录 3 根据用药目的 正确执行医嘱 合理安排输液顺序 4 快速输液时 应注意有无咳红色泡沫样痰 防止肺水肿和心衰的发生 5 准确记录24小时出入水量 以调整输入量 3 使用血管活性药物的护理 1 严格查对血管活性药物的名称 用法及用量 以保证用药的准确无误 2 均匀滴注血管活性药物 以维持血压稳定 禁忌滴速时快时慢 以至血压骤升骤降 3 扩血管药必须在血容量充足的前提下应用 以防血压骤降 4 若病人四肢厥冷 脉细弱和尿量少 不可再使用血管收缩剂来升压 以防引起急性肾功能衰竭 5 严防血管收缩剂外渗致组织坏死 4 注意保暖 如盖被 垫低温电热毯 但不宜用热水袋加温以免烫伤和使皮肤扩张 加重休克 重点评价 1 神志是否改善 2 血压 脉搏 脉压是否正常 3 四肢温度 皮肤色泽是否改善 清理呼吸道低效 相关因素 1因意识障碍而不能自行排痰 2卧床使痰液淤积 主要表现 1 两肺闻及较多痰鸣音2 意识障碍不能自行排痰 护理措施 1鼓励并指导清醒病人咳嗽 排痰 2保持病室清洁 维持室温18 22度 湿度50 60 避免空气干燥 3密切观察病人呼吸 面色 意识 瞳孔变化每0 5 1小时1次 4监测体温每4小时1次 护理措施 5保持呼吸道通畅 防止脑缺氧 随时清除呼吸道分泌物 呕吐物 翻身时予以拍背 以使呼吸道痰痂松脱 便于引流 吸痰前先吸入纯氧或过度通气 每次吸痰时间 15秒 防止脑缺氧 痰液粘稠时 遵医嘱气管内滴药每小时1次 气道湿化或雾化吸入每4 8小时1次 护理措施 意识障碍 吞咽咳嗽障碍者 备气管切开包于床旁 气管切开者 注意无菌操作 做好气切护理 给鼻饲流汁病人喂饮食时抬高床头 进食1小时内不搬动病人 防止食物反流入气道 中枢性高热 相关因素 丘脑下部 脑干 上颈髓损害或病变 导致中枢性体温调节失常 主要表现 1高热 体温 39 2伴有意识障碍 瞳孔散大 呼吸增速及脉搏增快等 护理措施 1监测病人体温 每1 4小时1次 2体温 38 以上 即采取降温措施 1 体温38 39 时 予以温水擦浴 2 体温 39 时 以30 50 酒精擦浴 置冰袋于大血管处 头部置冰帽 3 降低环境温度 必要时撤除棉被 4 降温毯持续降温 2020 3 12 22 可编辑 3 降温过程中应注意 乙醇擦浴时禁擦前胸 后颈及腹部 以免反射性心跳减慢 酒精过敏者 不可醇浴 醇浴时头部置冰袋 足部置热水袋 热水袋 冰袋应以双层棉布或双层布套包裹 每半小时更换1次部位 防烫伤 冻伤 随时更换汗湿的衣被 保持床单干燥 防止病人受凉 护理措施 护理措施 4 经上述处理 体温仍不下降者 可用冬眠低温疗法降温5 加强口腔护理及皮肤护理 及时翻身 6 必要时遵医嘱对症处理 体温过低的护理措施 1 环境温度提供合适的环境温度 维持室温在22 24 左右 2 保暖措施给予毛毯 棉被 电热毯 热水袋 添加衣服 防止体热散失 给予热饮 提高机体温度 3 加强监测生命体征观察 持续监测体温的变化 至少每小时测量一次 直至体温回复至正常且稳定 注意呼吸 脉搏 血压的变化 4 病因治疗去除引起体温过低的原因 使体温恢复正常 营养失调 低于机体需要量 相关因素 1因意识障碍或吞咽障碍而不能进食 2消化道出血 3高热 代谢增加 4机体修复 需要量增加 主要表现 持续发热 体温 37 2 消化道出血 护理措施 1意识障碍 吞咽障碍病人术后24小时鼻饲流质 2病人出现腹胀 呕吐 腹泻 胃肠道出血症状 及时报告医师处理 症状解除后以少量流质试喂 若无异常 即逐渐增加饮食次数及量 并逐渐过渡到高蛋白饮食 3保证胃肠营养的热卡供给 4保持输液及静脉营养的通畅 遵医嘱每日输入20 脂肪乳剂 20 白蛋白等 皮肤完整性受损 相关因素 1病人因意识障碍不能自行改变体位 致局部长时间受压 2全身营养不良 3微循环灌注不良 致皮肤缺血 缺氧 4体温过高或过低 主要表现 1意识障碍 2受压部位皮肤水肿 瘀血 护理措施 1评估病人全身营养状况 皮肤情况 2定时为病人翻身 在骶尾部和其它骨突出部位垫气圈和泡沫垫 经常按摩受压部位 3及时更换汗湿 尿湿 渗湿的衣被 并及时抹洗局部 4为病人抹澡时 使用中性肥皂 水温在50 左右 避免用力擦 搓 受压部位扑爽身粉 护理措施 5病人皮肤瘙痒 应适当约束双手 以免抓破皮肤 6勤剪指甲 防止自伤 7加强饮食护理 改善全身营养状况 增强机体抵抗力 意识障碍 相关因素 1脑水肿致脑组织发生功能和结构上的损害 2脑缺氧致脑细胞代谢障碍 3颅内压升高致脑血循环障碍 主要表现 1颅脑外伤 护理措施 1监测神志 并以GCS评分标准记录病人对外界刺激的反应 每0 5 1小时1次 2保持病人本位舒适 予以翻身拍背 2h一次 3保持呼吸道通畅 4预防继发性损伤 1 以床栏 约束带保护病人 防止坠床 2 病人眼睑闭合不全者 以氯霉素眼药水滴眼每天3次 四环素眼膏涂眼每晚1次 并以眼垫覆盖患眼 以免发生暴露性角膜炎 5做好生理护理 自理缺陷 相关因素 意识障碍 主要表现 1病人不能独立完成进餐 洗漱 沐浴 大小便等日常生活 2病人不能完成翻身动作 护理措施 1做好病人日常生活护理 如口腔护理 擦浴等 2大小便后及时清洁肛周及会阴 随时更换尿湿 污染的衣被 3协助病人翻身 拍背 每2小时1次 护理措施 4随时清除口 鼻分泌物 呕吐物 保持呼吸道通畅5意识 精神障碍病人 使用床栏 约束带 必要时专人守护 6严格掌握热水袋 冰袋使用指征 防止烫伤或冻伤 潜在并发症 颅内出血 相关因素 1颅内压改变 使止血处再次出血 2术中止血不够彻底 3凝血功能障碍 主要表现 1意识改变 病人处昏迷状态 2一侧瞳孔散大 对光反射迟钝 晚期出现双侧瞳孔散大 对光反射消失 3高热 抽搐 生命体征紊乱等 护理措施 1监测意识 瞳孔 生命体征 出现异常 及时报告医师 2避免颅内压升高 1 遵医嘱及时准确使用脱水药物 2 翻身时动作轻稳 避免头部扭曲使呼吸不畅 3 保持呼吸道通畅 高流量输氧 4 保暖 防止因感冒发热而增加脑耗氧量 5 保持病人大便通畅 嘱病人勿用力排便 6 控制或减少癫痫发作 7 正确护理各种引流管 护理措施 3一旦发现颅内出血征象 立即报告医师 并遵医嘱处理 1 准确应用脱水药物 观察脱水效果 2 配合做好CT检查以确定出血部位及出血量 3 配合做好再次手术准备 潜在并发症 癫痫 相关因素 1外伤致大脑皮层激惹或损伤 2颅内占位 脑血管疾病 3脑缺氧 主要表现 1癫痫大发作 意识突然丧失 全身痉挛性抽搐 多持续数分钟 2癫痫小发作 短暂意识丧失或局部肌肉抽动 3局限性发作 局部肌肉抽搐或感觉异常 4精神运动性发作 以精神症状为主 出现多种幻觉 错觉 自动症等 护理措施 1病人卧床休息 减少体力消耗 使代谢率降低 2高流量输氧 保持呼吸道通畅 以防止脑缺氧 3遵医嘱及时给予镇静 抗癫痫药物 如大仑丁 鲁米那 预防癫痫发作 4消除或减少发病诱因 1 病人睡眠充足 非治疗需要不打扰病人睡眠 2 关心体贴病人 避免病人情绪激动 3 按时用药 勿骤停 骤减 骤换药物 4 保暖 防止感冒 5 禁辛辣