临床输血质控检查评分标准.doc

精品医疗机构临床输血质控检查标准（红色部分由质控专家检查）检查内容分值检查标准得分扣分原由一、行政管理1. 组织1) 医院应成立临床输血管理委员会(简称“管委会”)，由院长或分管副院长任主任，医务部门、输血科(血库)负责人为副主任，主要临床、医技科室负责人任委员；2) 管委会应有年度工作计划和总结，至少每半年召开1次工作会议，主要负责临床安全、合理用血的规范管理、技术指导和监督检查，落实输血相关法规要求，开展全院性输血法规、基本知识的宣传、教育和培训工作。提高各级临床医务人员的知晓度；3) 医疗机构应通过张贴、发放相关宣传资料等多种方式，进一步加强科学合理用血的宣传，内容包括输注异体血的风险，自身输血适应证和益处，以及依法动员亲友互助献血等。2. 制度1) 医疗机构应切实制定并执行医院临床输血管理规定、医院临床输血管理实施细则、医院临床科室成分输血考核管理办法、医院临床科室自身输血考核管理办法、204121621. 未成立临床输血管理委员会，或虽已成立但无正式文件扣1分；2. 管委会主任不是院长或分管副院长扣0.5分；3. 本年度上半年未召开工作会议扣0.5分；4. 本年度未开展任何形式的全院性临床输血相关培训扣0.5分；5. 无临床输血相关法规、知识宣传标识扣0.5分；6. 无上一季度临床合理用血督查记录扣0.5分；7. 院内未张贴相关宣传资料的扣1分；8. 未按规定在院内人流集中或关键科室区域张贴科学合理用血等宣传资料的扣0.5分；9. 宣传画存在脱落损坏的扣0.5分。10. 制订的管理文件内容不全，缺一项扣0.5分；11. 随机抽查3个临床用血科室情况，一个未执行或执行无成效扣0.5分；12. 本市发布预警等级后，院方是否采取相关用血检查内容分值检查标准得分扣分原由医院临床供血预告预警阶段用血规定等；年用血600单位以上的，应当制定临床用血计划，相关计划安排应当兼顾临床科室用血需求和在实施预告预警阶段的血液资源合理运用；2) 医疗机构还应建立健全医院临床用血应急保障预案，内容应包括：批量病员接诊、血型鉴定及交叉配血困难、贮血设备故障以及血液中心无法提供充足血液时的应对措施(如自身输血、血液代用)等，并认真落实；3) 医院成分输血比例逐年上升，三级达到95%、二级达到90%以上，并逐步达到98%以上；大力推进自身输血的临床应用，积极开展血液资源保护，自身输血率明显提高，三级达到15%、二级达到10%以上，并逐步达到20%以上。3. 机构1) 二级甲等以上医疗机构，年均全血和红细胞悬液使用量(简称“用血量”)5,000单位的应设立输血科，5,000单位的应设立血库，输血科(血库)均为主管院长领导下的一级业务科室，并执行24小时独立值班制度；2) 输血科(血库)作为公益性公共卫生事业部门，221022控制措施：是否在院周会上予以通报；急诊抢救用血申请单是否入病史保存整；现场问询1位临床用血科室医生有关预告预警的知晓情况；上述要素一项未达到扣0.5分；13. 无临床用血应急保障预案的，扣2分；14. 临床用血应急保障预案不完整，主要内容缺1项扣0.5分；15. 上年度成分输血率70%扣1分，虽70%，但仍低于标准，每下降1%以内扣0.05分；16. 上年度自身输血率5%扣1分，虽5%，但仍低于标准，每下降0.5%以内扣0.05分。17. 按年均用血量衡量，应设而未设立输血科(或血库)扣2分；18. 未实行24小时独立值班扣1分；19. 输血科(血库)有经济考核指标的扣2分；检查内容分值检查标准得分扣分原由医疗机构不应将工作量及经济发生额作为科室考核的评价指标，但应将确保输血安全作为考核目标（血库存）；3) 输血科使用面积应200m2，血库100m2，有双路供电系统并远离污染源，储血、检测、配血、发血、治疗、清洗、值班和办公室等功能用房应单独设置、标识明显、布局合理；4) 输血科(血库)应按每100张床位(卫生局核定数)不少于1人配备工作人员，至少包含1名医师，其中输血科至少包含1名护士编制，所有工作人员均应具有相应的专业技术资格和执业证书；5) 输血科(血库)应配置数量充足的基本设备，包括：贮血专用冰箱和低温冰箱、贮标本和试剂用普通冰箱、电热恒温水浴箱、血型血清学专用离心机、普通显微镜、超净工作台、电恒温箱、血小板振荡保存箱、血浆融化仪、热合机、计算机设备和专用直线电话等。二、血液管理1. 收血1) 血液来源应符合卫生行政部门要求，未经批准，严禁擅自采血(自体输血除外)；2) 输血科(血库)应有指定的工作人员负责血液收2224551220. 未将科学、合理、安全用血等项目纳入对输血科(血库)考核评价内容的，扣1分；21. 业务用房临近污染源、无双路供电系统(含备用电源、供发电设备)各扣1分；22. 使用面积不达标、主要功能用房设置不全(含标识不明、三区不分、布局不合理)各扣0.5分；23. 现配备的工作人员数量不达标扣1分；24. 工作人员中无医师、护士编配各扣0.5分；25. 无相应岗位卫生专业技术资格和执业资格证书的1人扣0.5分；26. 基本设备每缺1台(件)扣0.2分；27. 现有设备无法正常使用或功能残缺，每台(件)扣0.1分。1. 有未经批准的擅自采血现象扣1分；2. 不符合来源要求的血液1份扣0.2分；3. 无指定工作人员收领血液扣1分；检查内容分值检查标准得分扣分原由领，入库前应认真核验、登记血液物理外观、内外包装、标识标签等；3) 验收合格的血液，应经收、发血液双方确认登记签名(签名须签全名，并容易辨认)后入库贮存，不符合要求的血液应拒领拒收。2. 贮血1) 输血科(血库)不得有责任性过期报废血；2) 贮血必须使用专用冰箱和低温冰箱，且温度报警(声、光)装置完好有效；3) 所贮存的血液成分必须按品种、规格、血型、日期和贮存要求分类进行存放；4) 输血科(血库)工作人员应及时、准确记录贮血冰箱温度，按要求对贮血冰箱进行擦拭、化霜，并认真做好消毒和空气培养工作，空气培养结果必须达到合格标准；5) 贮血冰箱应专用于贮血，严禁存放其他物品。3. 备血1) 输血科(血库)工作人员应当面受理送达的临床输血申请书(简称“申请书”)和受血者血标本，核实无误后登记签名接受，申请书应填写完整，内容准确，并按规定审签；2) 受血者交叉配血标本应标识清楚，并与申请书相符，且符合输血前检测和交叉配血实验21215231131034. 收领血液无验收登记记录，1次扣0.2分；5. 验收记录不规范或不完整，1次扣0.1分；6. 未签名或代签，未签全名或不易辨认1份扣0.1分；7. 10份库存血，1份不合格扣0.1分。8. 有责任性血液过期报废扣1分；9. 使用非血库专用冰箱贮血，1台扣2分；10. 贮血专用冰箱温度报警失灵，1台扣1分；11. 贮血冰箱品种、规格、血型标识不明扣1分；12. 10份库存血，1份未按规定存放扣0.1分；13. 贮血冰箱温度记录不规范或不完整扣0.5分；14. 贮血冰箱未按期擦拭、化霜或无记录扣0.5分；15. 贮血冰箱消毒、空气培养结果不合格或无结果报告扣1分；16. 贮血冰箱内有规定血液外的其他物品扣1分。17. 10份申请书，每缺失1份扣1分；18. 申请书未按规定审签，1份扣1分；19. 申请书填写不完整、不规范(不含未按规定审签)，1份扣0.2分；20. 10份受血者配血标本，标识不清楚、与申请书内容不符或时间超过3天，1份扣0.3分。检查内容分值检查标准得分扣分原由要求，时间在输血前3日之内。4. 血型鉴定与交叉配血1) 输血科(血库)工作人员应常规复查供、受血者ABO血型(正、反定型)，并鉴定受血者RhD血型(急诊抢救紧急输血可除外)，正确无误后方可交叉配血，工作人员应熟练掌握并严格遵守血型鉴定及交叉配血操作流程；2) 血型鉴定和交叉配血实验均不得使用平板法，且交叉配血应使用两种以上介质；3) 对交叉配血不合、有输血史、妊娠史及短期内需多次接受输血的受血者应开展抗体筛选试验，并按要求进行相关抗体鉴定；4) 血型鉴定和交叉配血所用试剂应有生产文号和合格证明(RhD血型试剂暂不要求)，贮存符合要求，并在有效期内使用；5) 血型鉴定与交叉配血实验结果应有第二人核对，两人签字(急诊及单人值班除外)。5. 发血1) 交叉配血合格后应及时向临床发出通知，由临床医护人员凭“取血凭证”领取，双方必须共同核实无误后登记签名，非临床医护人员取血应拒绝发血。发血人员应在每份血液包装袋上至少标记“病人姓名、病区、床号、住院号、血型、发血10241215221. 当年发生有因血型鉴定或交叉配血错误所致医疗事故，扣2分；22. 当值工作人员血型鉴定和交叉配血应答要点或实际操作不正确、不规范，1人扣1分；23. 采用平板法进行血型和交叉配血实验，扣4分；24. 交叉配血实验使用单一介质，扣4分；25. 未开展相关抗体筛选试验扣1分；26. 抽查抗体筛选试验阳性标本的抗体鉴定试验结果，无抗体鉴定结果扣0.5分；27. 所用试剂无生产文号及合格证明扣2分；28. 所用试剂超出使用有效期扣1分；29. 交叉配血无二人核对签字，1次扣0.1分。30. 有非临床医护人员取、发血现象，扣0.5分；31. 无取血凭证取、发血，1例扣0.5分；32. 发血登记本记录与核对项目不规范或不完整，1例扣0.5分； 检查内容分值检查标准得分扣分原由日期和发血者姓名”等内容(如使用交叉配血报告单或输血记录单，应包含上述内容)；2) 血液发出后不得收回，已发出血液的供、受血者配血标本应于4保存至少7天；3) 发出的全血及成分应予以登记，且内容符合规范要求，信息可溯性达标，血液出入库日报表应当日结清无误。三、输血管理1. 审批1) 临床医师应严格把握、准确记载输血适应证，积极实施成分输血治疗；中级及以上专业技术职务的医师方具有申请输血的资质；2) 同一患者一次备血（24小时内的全血、红细胞悬液和血浆，下同） 申请备血量少于800ml应由高级职称审批；申请量800ml至1600毫升时应由高级职称审核、科主任审批；申请量1600ml以上时，应经高级职称和科主任审核，报请医务部门审批（急诊用血应于事后7日内补办手续）；3) 医疗机构及临床医务人员应依据上海市献血条例切实做好用血审证工作，防止“少审多用”现象发生，由用血人次计审证用血率转变为用血量计审证用血率，将审证用血与临床用21352044433. 收回的血液再次发出，1例扣2分；34. 10份保存的供、受血者血标本，不符合温度和时限要求，1份扣0.1分；35. 血液出、入库日报表登记不符或缺失，1天扣0.2分。1. 10份输血治疗病案(400ml以下占60%)，不符合输血适应证进行输血治疗，1份扣0.5分；2. 上述病案中，申请医师资质不符合要求的，1份扣0.5分；3. 10份大量输血审批单，未按规定程序申请、审批或未按时补办审批手续，1份扣0.5分；4. 审证用血内容包括：按人计算审证用血率是否达到95%，未达标的扣2分；5. 有针对性查阅相关病史5份，存在血液品种审、用不符的，每份扣0.2分；抽查指定时段医院检查内容分值检查标准得分扣分原由血审批及用血计划管理相结合，定期督查讲评。医疗机构、临床科室均应定期督查、并在院周会上讲评输血指证、用血计划及审批手续的执行情况；4) 临床医师拟定输血治疗方案前应向患者或其家属告知，并使其理解输血治疗和输血相关实验室检查的必要性，以及输血可能引起的不良反应与继发性疾病，征得患者或其家属同意后，共同签署输血治疗同意书(简称“同意书”)；5) 临床医师应逐项认真填写、按规定审签申请书，同时填写申请书对患者进行输血前HBsAg、Anti-HBs、HBeAg、Anti-HBe、Anti-HBc、Anti-HCV、Anti-HIV1/2、梅毒、ALT等传染性病原学指标检查。2. 输注1) 临床医护人员应严格执行输血核查，并均有两名医护人员两次核对签名，主要核对内容包括交叉配血报告单、血袋物理外观、血袋标签、血液及输血器材质量等；2) 临床医护人员实施输血技术操作，步骤、方法及注意事项应符合临床输血技术规范要求，严密观察受血者反应，出现异常时必须按规定4415443用血量，核对实际审证用血量，计算当月审证用血率（按量计算）； 每季度少于一次对输血指征、用血计划执行情况等进行督查、讲评的，扣0.5分；6. 10份输血治疗病案，同意书中医师、患者或其家属任一方未签署，1份扣0.5分；7. 同意书填写不规范、不完整（不含未签字），1份扣0.3分；8. 10份输血治疗病案，未做任何相关传染性指标检验(除ALT项目外，其余无医嘱、护理记录和检验报告)，1份扣0.5分；9. 检验项目不全或检验报告缺失(有医嘱、护理记录），1份扣0.3分。10. 当年发生有因检查核对错误所致错输血的医疗事故，扣4分；11. 10份输血治疗病案，无输血治疗病程记录，1份扣0.5分；12. 病程记录不规范或不完整，1份扣0.2分；检查内容分值检查标准得分扣分原由原则和程序及时处理，做好输血治疗的病程记录；3) 输血完毕后，临床医护人员应及时将血袋及输血器材送还输血科(血库)，并经双方核对无误后登记签字，输血科(血库)工作人员应将血袋于4保存至少24小时；4) 发生输血不良反应时，临床医务人员应承按规定程序处理，并应及时填写医院输血不良反应回报单并连同血液送回输血科(血库)。医疗机构和临床科室对输血不良反应与输血后感染病例均应有原因分析、整改对策和落实措施，并严格遵照执行。不良反应回报单并连同血液送回输血科(血库)。医疗机构和临床科室对输血不良反应与输血后感染病例均应有原因分析、整改对策和落实措施，并严格遵照执行。5) 输血病案应记载输血前评估、输血过程、输血后疗效评价等。6)413. 回收的全部血袋，缺1份扣0.1分；14. 回收的血袋未按规定温度和时限保存，扣1分；15. 无输血不良反应处理程序和规范，扣2分；16. 10份不良反应回报单，缺失或与相关处理部门登记不符，1份扣0.5分；17. 不良反应回报单填写不规范、不完整，1份扣0.2分；18. 无原因分析或整改措施落实不力，1份扣0.5分；19. 上述病案中，输血记载不完整的，1份扣0.2分；无输血记载的，1份扣1.0分；注：“扣分原由