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鼻窦炎的病因与治疗作者：佟庆峰，张宪刚 作者单位：抚顺市第三医院，辽宁 抚顺 113004 【摘要】 鼻窦炎是耳鼻喉科的常见病。近年来，随着内窥镜鼻窦外科的迅速发展，鼻窦炎的相关研究也日趋活跃，加深了对这一传统疾病的认识。本文着重从鼻窦炎的病因学以及治疗等方面，综述本病的研究进展。 【关键词】 鼻窦炎 病因学 治疗学1 鼻窦炎的定义鼻窦炎是临床常见病，有急慢性之分。急性者多继发于急性鼻炎，慢性者多因急性化脓性鼻窦炎反复发作未彻底治愈而迁延所致1。从临床角度来看，大多数学者仍用时间来划分急、慢性鼻窦炎。Kennedy2提出：感染持续1 d3周者为急性鼻窦炎；3周3个月者为亚急性鼻窦炎；持续3个月以上者则为慢性鼻窦炎。1993年国际鼻窦疾病会议将鼻窦炎症状和体征持续8周以上或反复发作的急性鼻窦炎（每年发作4次以上），每次至少持续10 d者可诊断为慢性鼻窦炎。Melen等3认为符合以下3个条件者可诊断为慢性鼻窦炎：症状持续或反复发作超过3个月的头痛、鼻塞、鼻腔脓涕和伴有嗅觉丧失、打鼾、口干者；鼻窦放射学或内窥镜检查提示鼻窦持续的局限性或广泛性的黏膜肿胀，伴或不伴有鼻窦分泌物者；药物治疗10 d以上无效者。Melen的诊断标准较为简单、全面、实用，但是最后的确诊仍然依赖于病理诊断。近年来，越来越多的国内外专家认为鼻鼻窦炎比鼻窦炎的提法更为确切。因为鼻腔和鼻窦黏膜相毗邻和相延续,鼻窦炎不仅继发于鼻炎,而且常常伴有鼻炎。二者往往同时存在又互为影响。虽然鼻炎、鼻窦炎和鼻鼻窦炎之间只有一字之差,但却蕴含了人们对此类疾病诊断与治疗理念的巨大转变。此概念正逐渐被接受和应用。2 鼻窦炎的病因学2.1 鼻腔及临近器官的疾病 急慢性鼻炎、变应性鼻炎、鼻息肉、鼻腔异物以及鼻腔恶性肿瘤等均可阻塞鼻道，妨碍鼻窦通气引流而引起鼻窦炎；邻近器官的感染灶如扁桃体炎、腺样体肥大、第二双尖牙和第1磨牙、2磨牙的根尖感染等亦引起上颌窦炎症1。2.2 全身因素 多因全身抵抗力降低所致，如过度疲劳，受寒受湿、营养不良及工作和生活环境不卫生等。在慢性疾病中如贫血、糖尿病、甲状腺、脑垂体和性腺功能不足，以及麻疹、猩红热、白喉等均可发本病1。2.3 感染因素 有文献报道4，5约80%以上的病变鼻窦标本中能培养出细菌，7%8%可分离出厌氧菌，20%以上可分离出2株以上的细菌。目前主要的需氧菌为葡萄球菌、溶血性链球菌和肺炎双球菌；主要的厌氧菌为拟杆菌类和消化链球菌等类。Costerton（1999）等6摸索出了生物膜是慢性持续性感染的常见原因，这一具有划时代意义的观点为治疗慢性鼻窦炎等慢性感染提供了理论基础，对其临床治疗具有重要的临床指导。Cryer（2004）等7 和Ramadan（2005）等6对慢性鼻窦炎患者的鼻内镜手术标本进行了扫描电镜观察，均发现黏膜表面存在细菌生物膜。2.4 解剖因素 近20年来鼻腔鼻窦镜技术在临床广泛应用，人们对鼻腔特别是鼻腔外侧壁的应用解剖有了进一步认识。Messerklinyer将中鼻甲、筛区前部及其临近的结构称为“窦口鼻道复合体”。人们发现多数患者都存在该结构解剖异常而阻塞窦口。Melen9报道慢性鼻源性上颌窦炎平均窦口直径为0.89 mm，远远低于正常直径2.51 mm，保守治疗难以增大其窦口，只有手术解除阻塞后，方可获得满意效果。因此认为窦口鼻道复合体阻塞可能是发病的主要原因。窦口鼻道复合体的阻塞会导致窦腔PaO2的下降，PaCO2的上升和黏膜血流的下降，从而使一些毒力较弱的细菌大量繁殖，对黏膜及黏膜下层造成侵袭，引起炎性反应。当炎症未及时控制时便会导致结缔组织增生及鳞状上皮化生，使黏膜发生不可逆的变化并加重窦口鼻道复合体的阻塞，从而使细菌繁殖、黏膜破坏、脓液潴留、窦口鼻道复合体阻塞形成恶性循环，最终导致了疾病的慢性化和难治性10。2.5 免疫功能紊乱2.5.1 免疫缺陷 Polmar11指出，尽管大多数鼻窦炎患者无免疫缺乏，但其鼻窦炎经常发作，每年多于3次，经适当药物治疗无效，或停药1个月内复发或手术后复发检测其免疫功能。2.5.2 型变态反应 型变态反应可以导致黏膜水肿及鼻息肉形成，造成窦口鼻道复合体阻塞，纤毛清除功能降低，进而导致疾病的发生。因此在治疗慢性鼻窦炎时，若不针对部分患者的过敏体质进行治疗，则极易导致治疗的不彻底和疾病的复发12。2.5.3 型变态反应 张速勤等13报道，慢性上颌窦炎患者黏膜中存在大量免疫复合物及补体C2的沉积，该物质被酶激活后炎症细胞的浸润造成纤毛功能障碍，窦腔黏膜病理损伤和分泌物潴留等。因此在治疗中可加强免疫调控，适量使用激素，以期提高治疗效果。2.6 黏膜纤毛功能障碍 鼻腔及鼻窦的假覆层纤毛柱状上皮，对于鼻腔的自洁起着重要作用。窦腔纤毛朝向自然开口清除黏液，需要液体作为介质才能正常摆动和发挥正常功能。黏液成分的改变将影响纤毛清除黏液的效果，结果使正常情况下几乎是无菌的窦腔开始积聚液体和细菌。此外，纤毛功能改变如纤毛活动减慢、纤毛清除功能损害、纤毛细胞丧失也可导致窦内液体和细菌积聚12。总之，在鼻窦炎发病中，鼻腔、鼻窦以及临近器官的病变、细菌感染、解剖异常以及免疫功能紊乱和黏膜纤毛功能障碍等原因的综合作用，导致了鼻窦黏膜持续性炎症反应和不可逆转的病理改变。针对以上各病因采取相应的预防和治疗措施，可有效提高治疗效果，减少复发，进而达到治愈鼻窦炎的目的。3 治疗急性鼻窦炎的治疗原则有三：根除病因；解除鼻腔鼻窦引流和通气障碍；控制感染和并发症1。慢性鼻窦炎的治疗，以抗生素消除感染、恢复或重建鼻窦的通气和通畅引流为原则，应首先采取非手术疗法。但对经鼻内窥镜或CT扫描检查证实，在窦口鼻道复合体存在着各种解剖变异或病变，使复合体狭窄，妨碍鼻窦通气引流或造成窦内炎症反复发作者，则应及早手术治疗。3.1 药物治疗3.1.1 抗生素的应用 抗生素治疗鼻窦炎是公认的原则。Stankiewicz等14提出，急性鼻窦炎用抗生素需10 d14 d，慢性鼻窦炎至少需3周4周，一般在症状消失后至少再用药7 d。Scadding等15认为，短期（2周）抗生素治疗不足以清除慢性鼻窦炎致病菌，因为它们处于抗生素穿透性差的环境。长期抗菌剂治疗（3个月，2周全剂量，10周半剂量）后不仅症状改善，而且纤毛运动增强。对于一些曾多次用抗生素治疗持续有症状的慢性鼻窦炎患者，最好在停用抗生素1周后借助内镜或穿刺取样作细菌培养和药敏试验，有助于抗生素的选用。目前常用的是羟氨苄青霉素和第二、三代头孢菌素及喹诺酮类药物。甲硝唑对部分厌氧菌有抑制作用，故常与上述抗生素合用。3.1.2 肾上腺类固醇激素的应用 它可以改善纤毛传输功能和消除黏膜水肿，适用于鼻息肉、变应性鼻炎等患者，但高血压、糖尿病、溃疡病患者不宜应用。常用的有伯克纳喷雾剂、安得新鼻喷雾剂和雷诺考特鼻喷雾剂等。3.1.3 减充血剂的应用 口服或局部喷用减充血剂，可收敛鼻黏膜，减轻鼻腔充血，消除或减轻鼻腔及窦口周围的肿胀，有利中鼻道和窦口的开放与引流。但减充血剂可影响纤毛的运动，降低传输功能，故浓度不宜过高，时间不宜过长。常用口服减充血剂有假麻黄碱、盐酸去甲麻黄碱和脱羟肾上腺素。局部应用的减充血剂有1%麻黄素滴鼻液，复方呋喃西林滴鼻液、0.05%盐酸羟甲唑啉滴鼻液等。口服减充血剂一般不会引起血压改变，但对于有高血压、缺血性心脏病、甲亢、糖尿病、前列腺疾病和睡眠障碍的患者应慎用。3.1.4 抗过敏药物的应用 变态反应与鼻窦炎的关系还不是十分清楚，目前的观点为抗组胺药只适用于有变应性因素的鼻窦炎患者，在过敏季节，对特异反应性患者应用抗组胺药有助于预防鼻窦炎的发生。目前国内常用抗组胺药有：敏迪、息斯敏、开瑞坦等。3.1.5 黏液溶解剂 应用黏液溶解剂有助于鼻腔、鼻窦分泌物稀化排出。目前常用的黏液溶解剂有稀化粘素、释炎达肠溶片等。稀化粘素可以溶解黏液，促进分泌物排出，改善鼻窦引流，此外还有减轻充血、抗炎和杀菌作用。释炎达肠溶片可促使分泌物液化和排出，对鼻窦炎的症状有改善作用，此外，还有助于手术后消肿16。3.2 物理治疗 鼻腔雾化吸入可增加鼻腔湿度，改善鼻腔干燥，同时可消除局部充血，减轻局部疼痛。电透热疗法如短波、超短波治疗或红外线照射等，可促进炎症消退，改善症状，对慢性鼻窦炎有一定疗效。正负压置换疗法、上颌窦穿刺冲洗、额窦导管冲洗等。冲洗液用庆大霉素（80 000U）和地塞米松（5 mg）混合液，具有抗菌和抗炎抗变态反应作用，含酶制剂可分解纤维素伪膜、血痂和黏液痂，促进创面清洁和愈合，生理盐水有助于增强局部血液循环并促进纤毛黏液清除功能。近来有研究证实林格液冲洗效果更佳，高渗盐水有助于消除黏膜水肿并加快纤毛摆动，但实际应用效果还需进一步证实17。3.3 手术治疗 对于慢性鼻窦炎反复发作，非手术治疗仍不见好转，或存在各种病变及解剖变异的机械性阻塞，均应实施传统或内窥镜下手术治疗。手术除应彻底清除病变外，还要求解决鼻窦开口及窦口鼻道复合体的通气与引流通畅。术后换药、鼻腔和术腔药物灌洗使术腔上皮化或愈合也为此目的，因此手术和术后处理都很重要。另外，扁桃体和/或腺样体与儿童反复发作的鼻窦炎有一定的关系，可行扁桃体(和)或腺样体摘除术，但其并不适用于全部患儿，故应慎重18。【参考文献】 1 黄选兆.耳鼻喉科学M.北京：人民卫生出版社，1995：53.2 Kennedy DW. surgical updateJ.Otolaryngol Head Neck Surg,1990：103884.3Melen I lindahl, Andreasson L.Chronic sinusitisactaJ.Otolaryngol (stockh),1986,101:320.4 Su Wy, Liu CH, Hung Sy, et al. 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