角膜内皮炎的诊断与治疗体会.ppt

病例分享 雾里看花 河北医科大学第二医院眼科包永琴 病例1 病史简介 患者刘XX 女 50岁 左眼红 疼1个月 加重伴视物模糊2周2017 02 27就诊于我院 双眼屈光不正 高血压病史眼科检查 视力 右眼 0 4 左眼 指数 1尺 眼压 右眼 14mmHg 左眼 35 76mmHg 右眼 左眼 见图辅助检查 病毒筛查十项 风疹病毒IgG抗体升高 365 89AU ml 10巨细胞病毒IgG抗体升高 503 28AU ml 14单纯疱疹病毒1型IgG抗体升高 73 33AU ml 19肝肾功能 血常规检查未见明显异常诊断 治疗 2 病例1 诊断 左眼角膜内皮炎 弥漫型 左眼继发性青光眼左眼翼状胬肉双眼屈光不正高血压病 3 病史简介 病例1 治疗方案 基础对因治疗 抗病毒更昔洛韦胶囊1 0g3 日口服1周后减量抗炎治疗 甲泼尼龙琥珀酸钠静点抗炎 60mg5天 40mg3天停药 妥布霉素地塞米松滴眼液 点左眼6 日普拉洛芬滴眼液 点左眼4 日玻璃酸钠滴眼液 点左眼4 日醋甲唑胺片口服 4 病例1 预后 治疗1周 2017 03 07 患者症状减轻 视力提高视力左眼 指数 1尺 0 25眼压 左眼 35 76mmHg 17mmHg眼球充血减轻 角膜水肿减轻 角膜浅基质层混浊缩小变淡 灰白尘状 片状KP减少治疗2周 2017 03 15 症状不明显 视力提高 0 5眼球轻充血 角膜水肿进一步减轻 灰白尘状 片状KP进一步减少 5 病例1 预后 治疗6周 2017 04 12 患者症状消失 视力提高视力左眼 指数 1尺 0 25 0 5 眼压 左眼 35 76mmHg 17mmHg 16mmHg眼球无充血 下方角膜浅基质层小片状灰色混浊 无水肿 角膜云翳 KP消失 6 7 治疗前 治疗后1W 治疗后6W 请教 继续怎样用药 病例2 病史简介 患者贾XX 男 50岁 主因右眼红 磨 视力下降2个月2017 03 07就诊于我院眼科检查 视力 右眼 0 02 左眼 0 8 眼压 右眼 Tn 左眼 18mmHg 右眼 见图 晶状体轻度混浊 余窥不清 左眼鼻侧球结膜增生呈翼状 水平径3mm 垂直径5mm 晶状体混浊 余检查未见明显异常 辅助检查 右眼角膜刮片 镜检 未见菌丝及孢子右眼角膜刮片 细菌培养阴性病毒筛查十项 风疹病毒IgG抗体升高321 40AU ml 10巨细胞病毒IgG抗体升高 1000 00AU ml单纯疱疹病毒1型IgG抗体升高514 79AU ml 19 肝肾功能 血常规检查未见明显异常诊断 治疗 8 病例2 诊断 右眼角膜内皮炎 弥漫型 双眼白内障左眼翼状胬肉 9 病史简介 病例2 治疗方案 基础对因治疗 抗病毒更昔洛韦胶囊1 0g3 日口服1周后减量抗炎治疗 甲泼尼龙琥珀酸钠静点抗炎 60mg3天 40mg5天停药 妥布霉素地塞米松滴眼液 点右眼6 日普拉洛芬滴眼液 点右眼4 日环孢素滴眼液 点右眼2 日玻璃酸钠滴眼液 点右眼4 日复方托比卡按滴眼液 点右眼3 日绷带镜 治疗1周 3周 病例2 预后 治疗1周后 2017 03 15 患者症状减轻 视力提高视力右眼 0 02 0 12 眼球充血减轻 角膜溃疡缩小 变浅 基质层水肿减轻 灰白尘状 片状KP减少 11 病例2 预后 治疗3周 2017 03 29 患者症状减轻 视力提高视力右眼 0 02 0 12 0 5眼球充血减轻 颞侧角膜上皮粗糙 基质层轻度水肿 灰白尘状 片状KP减少治疗5周 2017 04 12 右眼情况基本同治疗3周 12 13 治疗前 治疗后1W 治疗后3W 5W 请教 继续怎样用药 角膜内皮炎 endotheliitis 病毒介导的免疫性炎症反应 1982年Khodadoust首次报道 不少见 认识不足 误诊 漏诊 临床特点 角膜基质水肿 可合并及角膜上皮水肿 部分患者上皮出现小水泡 大泡 常不伴有基质浸润水肿区的角膜后沉着物 KP 片状 羊脂状而非水肿区的角膜后则没有KP虹膜炎可伴有眼压升高 常低于40mmHg病人可有反复发作史 病毒性角膜内皮炎的诊治 病因 常由单纯疱疹病毒 HSV 1 带状疱疹病毒 VZV 巨细胞病毒 CMV 流行性腮腺炎病毒等感染所致分型 根据KP的分布和角膜基质水肿的形态 分三种类型 盘状角膜内皮炎 disciformendotheliitis 弥漫性角膜内皮炎 diffuseendotheliitis 线状角膜内皮炎 linearendotheliitis 角膜内皮炎的病因和分型 16 盘状角膜内皮炎 disciformendotheliitis 17 弥漫型角膜内皮炎 disciformendotheliitis 英国 68岁男性左眼Phaco IOL6W 角膜内皮炎 CMV 0 3 复发 手动 A B KP 大泡性角膜炎 0 03 C DSAEK 3m 0 6 D Afterganciclovir2mg 0 05mLwasinjectedintotheintra vitreousspace cornealedemaalmostsubsidedandlinearkeraticprecipitatesdisappeared Thecorneareturnedtoanormalstate sectorialcornealedema keraticprecipitatesalongtheboundaryofedema 线状角膜内皮炎 linearendotheliitis Twonewcoin likelesionspointedbyarrowsdeveloped1weekafteraddingoralsteroidstothetreatmentcourse AcaseofCMVendotheliitisA56 year oldman 韩国 hadrecurrentanterioruveitisforthelast30years KP呈线样 硬币样分布 KP和角膜缘之间的角膜基质和上皮水肿 水肿区和非水肿区的角膜以线样沉着物为界 界限分明 呈扇形或半圆形 日本 KoizumiN7年 2004 2011 回顾性多中心研究 106个109眼CMV角膜内皮炎 70 6 有硬币样KP 8 3 有线状KP 19 诊断 根据特征性的临床体征是角膜基质水肿 内皮面粗糙及水肿区域的角膜后灰白色片状或羊脂状KP 角膜内皮炎的诊断并不难 有时诊断辅助实验室检查 实验室检查 1 病毒抗原检测 PCR检测出角膜内皮炎患者房水中HSV IDNA阳性 VZVDNA阳性 并在该患者复发时再次检测其阳性 此项技术也成为当前诊断角膜内皮炎 最直接 最可靠的证据 2 共焦生物显微镜检查 诊断 根据特征性的临床体征是角膜基质水肿 内皮面粗糙及水肿区域的角膜后灰白色片状或羊脂状KP 角膜内皮炎的诊断并不难 有时诊断需辅助实验室检查 实验室检查 1 病毒抗原检测 房水 角膜 玻璃体 用PCR技术检测出角膜内皮炎患者房水中HSV IDNA阳性 VZVDNA阳性 CMVDNA阳性 并在该患者复发时再次检测其阳性 此项技术也成为当前诊断角膜内皮炎 最直接 最可靠的证据 PCR有高灵敏性和特异性 但因需要特殊的设备和昂贵的费用 有创 在临床并不常用 2 共焦生物显微镜检查 对角膜内炎诊断很有意义角膜各层组织均可发生改变 鹰眼样增大的内皮细胞 owl seyes CMV3 病毒抗体检测 为间接证据 病毒抗体阳性表明感染过该病毒 阴性可排除该病毒的感染 4 角膜内皮镜检查 大小 形态 数量 角膜内皮炎的诊断 诊断 根据特征性的临床体征是角膜基质水肿 内皮面粗糙及水肿区域的角膜后灰白色片状或羊脂状KP 角膜内皮炎的诊断并不难 有时诊断辅助实验室检查 实验室检查 1 病毒抗原检测 用多聚酶链反应 PolymeraseChainReaction PCR 技术检测出角膜内皮炎患者房水中HSV IDNA阳性 VZVDNA阳性 并在该患者复发时再次检测其阳性 此项技术也成为当前诊断角膜内皮炎 最直接 最可靠的证据 PCR有一定的特异性 但因需要特殊的设备和昂贵的费用 在临床并不常用 虽然病毒的分离和培养能够帮助确定诊断 但通常需要早期培养 而且培养需要大约一周的时间 2 细胞学检查可以协助诊断但缺乏特异性 3 共焦生物显微镜检查 角膜内皮炎的鉴别诊断 前部色素膜炎青光眼 睫状体炎综合征急性闭角型青光眼及白内障等内眼手术后的炎症反应 患者 女 52岁 主因右眼视物不清伴眼疼 眼磨6天就诊于2017 03 21眼科检查 视力 右眼 0 15 左眼 0 8 眼压 右眼 16mmHg 左眼 16mmHg 右眼 见图 角膜水肿 KP窥视不清 FFA 右眼色素膜炎 病毒十项 风疹病毒 巨细胞病毒 单纯疱疹病毒1型 单纯疱疹病毒2型IgG升高 术前四项 C 反应蛋白 风湿四项 结核分枝杆菌抗体 血沉正常 肝肾功能正常 血常规 WBC12 40升高 中性粒细胞84 7 升高 临床诊断 右眼色素膜炎治疗 甲泼尼龙琥珀酸钠静点抗炎 60mg5天 40mg2天停药 更昔洛韦胶囊1 0g3 日口服 妥布霉素地塞米松滴眼液 点右眼6 日 普拉洛芬滴眼液 点右眼4 日 硫酸阿托品散瞳 点右眼3 日 治疗1周后 2017 03 28 患者症状减轻 视力提高 视力右眼 0 15 0 8 眼球充血减轻 角膜水肿消退 灰白尘状KP减少 色素膜炎治疗前 色素膜炎治疗后1w 前部色素膜炎 21 诊断 根据特征性的临床体征是角膜基质水肿 内皮面粗糙及水肿区域的角膜后灰白色片状或羊脂状KP 角膜内皮炎的诊断并不难 有时诊断辅助实验室检查 实验室检查 1 病毒抗原检测 用多聚酶链反应 PolymeraseChainReaction PCR 技术检测出角膜内皮炎患者房水中HSV IDNA阳性 VZVDNA阳性 并在该患者复发时再次检测其阳性 此项技术也成为当前诊断角膜内皮炎 最直接 最可靠的证据 PCR有一定的特异性 但因需要特殊的设备和昂贵的费用 在临床并不常用 虽然病毒的分离和培养能够帮助确定诊断 但通常需要早期培养 而且培养需要大约一周的时间 2 细胞学检查可以协助诊断但缺乏特异性 3 共焦生物显微镜检查 角膜内皮炎的鉴别诊断 前部色素膜炎青光眼 睫状体炎综合征急性闭角型青光眼白内障等内眼手术后的炎症反应 日本 KoizumiN7年 2004 2011 回顾性多中心研究 106个109眼巨细胞病毒性 CMV 角膜内皮炎 男性 80 2 女性19 8 年龄40 85岁 平均66 9 10 9岁 曾诊断为前部葡萄膜炎48 6 青光眼 睫状体炎综合征36 7 青光眼39 4 其中 行角膜移植术25 7 抗青光眼手术30 3 70 6 有硬币样KP 8 3 有线状KP 73 4 角膜水肿 67 9 伴前房炎症 36 炎症复发 病毒性角膜内皮炎的治疗 基础对因治疗 抗病毒局部和全身 局部 阿昔洛韦眼液 更昔洛韦眼用凝胶全身 阿昔洛韦aciclovir 半衰期短 穿透性较差 角膜上皮的毒性病变 0 2g 一日5次阿昔洛韦可引起急性肾功能衰竭 伐昔洛韦valaciclovir 阿昔洛韦的前体药物 转化为阿昔洛韦 500mg 每日2次 更昔洛韦ganciclovir 广谱 对其敏感的病毒包括HSV 1 HSV 2 VZV CMV EBV 阿昔洛韦的换代产品 抗病毒作用远高于阿昔洛韦 其穿透性强 半衰期长 更适合应用于角膜内皮炎的患者 更昔洛韦眼用凝胶每日4次点眼 每日2次维持 主要毒性为全血细胞减少 中性粒细胞减少症 贫血和血小板减少症 或骨髓抑制 治疗过程中复查血常规 肝肾功能 全身更昔洛韦胶囊 1000mg 3 日 1周后减量500mg 3 日缬更昔洛韦valganciclovir 生物利用度比更昔洛韦高10倍 缬更昔洛韦是更昔洛韦的前体药物 口服后迅速转化成更昔洛韦 22 病毒性角膜内皮炎的治疗 对症抗炎治疗 皮质类固醇激素 局部和全身 对于重度盘状型 重度弥漫型角膜内皮炎和所有类型的线状角膜内皮炎 均需全身应用皮质类固醇激素应用的浓度和频度要根据患者的病情而定 但基本原则是在足量应用全身和局部抗病毒药的基础上选择生物利用率高的皮质类固醇激素 将炎症迅速控制后逐渐减量 缓慢停药 非甾体抗炎药 普拉洛芬滴眼液 溴芬酸钠滴眼液免疫抑制剂 环孢素滴眼液 他克莫司滴眼液降眼