医改进行时安徽县域医改观察.doc

医改进行时安徽县域医改观察（上）卫生院住院楼几乎空了 本报记者曹政 编者按 2009年，安徽省启动以基本药物制度为核心的综合配套改革，拉开了基层医疗卫生机构运行机制变革的帷幕。如今，“安徽模式”已在全国推广。“安徽模式”在使基层摆脱以药补医弊病、公共卫生服务能力普遍增强的同时，基层医疗服务能力受到了怎样的影响？农村患者的就医流向发生了怎样的变化？这是否意味着改革未来的趋势？改革两年之际，记者在安徽含山县进行了调查。 需要说明的是，和中东部地区大部分县一样，含山县不是医改的典型，对这个普通小县的医改做调查，所得到的调查结果应更有说服力。对于调查中发现的趋势和变化，我们主张不要急于作出“是”或“非”的简单判断。基层的改革者们正在努力应对不断变化的形势，解决出现的新问题。对于改革，要给予时间和耐心。 记者见闻: 卫生院里鲜见住院患者 立冬后的皖南农村褪去了秋天的斑斓，显得有些冷寂。在安徽省含山县运漕镇中心卫生院，这份冷寂的感觉愈加明显。 含山是一个普普通通的县城，人口不多，经济水平中等。当地人说，运漕卫生院是这里最大的卫生院，其特色是外科手术，特别是依托芜湖市一家大医院，引进并推出了腹腔镜微创外科，在当地颇有名声，服务范围一度辐射20多万人口，而整个含山县的总人口也不过50万。 去年11月15日10时，记者来到这家卫生院。按常规，这个时间应是卫生院最繁忙的时候，但这座占地3万多平方米的卫生院却是冷冷清清。四层高的住院楼里的电梯，已是久未使用，积满灰尘。在病房里，记者只看到寥寥几位住院病人，其余的病床都闲置着。 “住院的病人少了很多。”该院负责人说。他拿出2011年上半年的住院收费结算报账单，上面显示共接收了355人次的住院病人，月均约60人次，而2010年同期月均数是160人次，前后相差了近2倍。“你到其他卫生院看看，也都这样。” 正如他所言，在含山县的8个乡镇卫生院采访后，记者发现，这些卫生院的住院楼也几乎空着。 含山县清溪镇卫生院位于集镇交通要道，门外人来车往，非常热闹，和院内的冷清对比鲜明。不到11时，卫生院里几乎见不到患者。在门诊部的后面，是一栋崭新的住院楼，上下共三层，有病房、一个手术室、一个输液大厅。值班的医生告诉记者，这是前两年国家投资建设的国债项目。但是新楼建成之后，逐渐成为摆设。记者看到，病房里没有一个病人。由于使用率太低，第三层的一间康复病房被改造成设施齐全的小食堂。 当地管理者说： “这是卫生院的归位” “住院楼空了，是卫生院的归位，意味着改革有了效果。”含山县卫生局局长王兆贤说，乡镇卫生院产科萎缩、外科手术病人减少是趋势。 在他看来，就乡镇卫生院改革而言，重点是打破现有格局，尤其是打破乡镇卫生院现有的几乎等同于“乡镇版”县医院的旧有格局，按照“六位一体”模式的要求，重新构建符合医改要求的乡镇卫生院。 改革之前，含山县的卫生院有过“野蛮生长”的阶段。特别是在新农合的“刺激”下，十多家基层医疗卫生机构竞争异常激烈。为了生存，乡镇卫生院曾各使手段，甚至连“医托”的招数也被引入。一位卫生院院长说，当年卫生院和各村的乡村医生和妇女主任都有口头协议，按照所推荐病人的总医疗费用，向推荐人支付10%15%甚至更高的提成。 过度医疗现象更是普遍存在。根据含山县审计局的审计报告，在非定点机构只需要几元至几十元即可治好的感冒，在卫生院却要花费数百元。当时，乡镇卫生院不少病人住院日均费用达500元以上，个别病人住院一次各项检查费用达2600元。 “基层综合医改使得在以药补医机制下的一些弊病得以消除。”王兆贤说，以前，基层医疗卫生机构偏离了应有的功能定位，不顾条件限制，超范围执业、超能力接诊、超范围创收；医改后，基层医疗卫生机构被赋予新的功能定位，重点做好基本医疗和公共卫生服务，基层医疗卫生机构走上了回归公益之路。 王兆贤说，医改之后，卫生院除了门诊收入外，其设备购置、人员经费和承担的公共卫生服务经费都由政府专项补助进行补偿，纳入财政预算。乡镇卫生院院长们说，现在，卫生院生存的压力小了，“医托”现象迅速消失，手里也没余钱，哪儿还能有钱给回扣？ 现在，卫生院的重点工作转向以公共卫生服务为主，包括对高血压、糖尿病等慢性病进行管理，对老年人进行健康管理，建立居民健康档案，以及开展儿童免疫接种、产妇访视、健康教育等。“更主要的是防病，防病比治病更重要，这才是卫生院最重要的职责。”王兆贤说。 然而，在医改持续推进的过程中，如何避免从一个极端走向另一个极端，保住乡镇卫生院的基本医疗服务能力与水平，让老百姓能够在家门口看上病、看好病，对含山县来说却是一个不小的挑战。医改进行时安徽县域医改观察（中）卫生院基本医疗怎样保 本报记者曹政 卫生投入是有限的，政府应该将资源和注意力集中于公共卫生服务。从卫生管理者的角度来解释，这无疑是一个正常的现象。但记者在调查中发现，卫生院的冷清，除了和政府的政策引导有关，这一现象自身也有其存在的逻辑。 “瞧不上”卫生院很自然 在安徽省含山县运漕镇开往县城的乡村巴士上，老刘正带着80多岁的老母亲去县医院看头痛。老刘说，县医院收费虽然贵，但是技术应该好一些。以前是没钱不敢去，现在合作医疗能报销一部分医药费，再加上自己手头也宽裕了，有点不舒服就往县里跑。老母亲还去过省城的大医院看病，新农合也管报销，回来后自然“瞧不上”卫生院了。 含山县新农合管理中心负责人肖安保告诉记者，新农合报销水平的不断上升，的确让就医流向发生了改变，特别是近几年，合作医疗基金流向大城市、大医院的比例明显上升。 据统计，2010年，含山县参合农民在县外、县城和乡镇住院的比例大约分别为30%、40%和30%，而新农合基金流向三者的比例分别达到45%、40%和15%。也就是说，七成住院的参合农民选择了县级以上的医院，而新农合基金的八成以上都流向了二级以上医院。 一方面，是需方的就医意愿随着支付能力的增强发生了改变；另一方面，作为供方的卫生院职工，他们的想法也随着政策的改变发生了微妙的变化。 记者走访了多家卫生院，医生们不约而同地提到，实行绩效工资后，医务人员失去了“创收”的热情，已经普遍不愿承担医疗风险，推诿病人，让病人转院的现象增多。 张道明是含山县陶厂镇医院院长。“碰到有风险的病人，我肯定主张立即转院，往上送。”张道明说，现在基层都这样处理风险，村里往镇上送，镇上往县里送。在同行圈子里，时刻流传着一些小道消息警示医生。“前不久大家就在传说县里又有一家医院出事了，赔了患者30多万元。”张道明说：“30多万元，要是我摊上这么一回，整个医院一年就白干了。” 面对这一趋势，管理部门依然采用惯用的行政手段进行调整。“经常开会，卫生局找院长谈，院长找医生谈，要求大家不能推诿病人。”医生们戏称这一做法为“半月谈”。不过，即使是卫生局的工作人员也清楚，这种行政手段似乎并不那么有效。 在清溪镇卫生院，记者遇到了前来巡查的县卫生局医政科的工作人员。谈及卫生院不愿接收病人，他直截了当地说：“你真要卫生院收，未必能治得好。”尽管经过基层综合配套改革，卫生院的人员结构在调整后稳定下来，但在他看来，基本医疗是以技术为基础的，医生在能够诊疗常见病与多发病的同时，对急、难、危重病也必须要有一定的诊治能力。然而，卫生院队伍的整体素质依然偏低，“处于低水平的稳定”。 这一说法在许多卫生院医生那里得到了证实。他们抱怨说，公共卫生服务的工作量明显增加，考核的压力也明显增大，长此以往，工作精力必受影响。因此，不少人选择满足现状，参加各种培训进修学习的积极性下降，加之卫生院医务人员学历和职称偏低，又存在年龄结构不合理，缺少传帮带，医疗技术难免会出现滑坡现象。 政策“补丁”遭遇人才瓶颈 中国社科院一份研究报告分析指出，交通的发展使得县医院的有效覆盖范围显著扩大，村民到县医院看病甚至比计划经济时代到乡镇卫生院还便利。在这种情况下，乡镇卫生院在整个农村医疗服务体系中处于尴尬的位置：就便利程度和经济性而言，它远不如村级诊所；就医疗技术和医疗质量而言，它又远不如县医院。当新农合支付能力足够大，而县级医疗资源暂时可以满足需要的时候，既有门诊业务也有住院业务的乡镇卫生院住院率自然下降。 专家的建议是，人口密度较高、交通方便的平原地区的卫生院合理的发展方向有两个：一部分变成不设床位的社区门诊部，向方圆几公里的城乡居民提供较好的门诊服务；一部分有基础、有条件的走向专科建设，以向周边居民提供较好的住院服务为主。 根据安徽省卫生厅公布的数据，该省推行基层医药卫生体制综合改革之后，大部分基层医疗卫生机构运行良好，但也有一些地方在改革后出现卫生院功能萎缩、医疗服务量下降、卫生院收入下降等情况。统计显示，2009年，该省参合农民在乡镇卫生院住院的病人数占全省新农合总住院病人数的51.57%，2010年这一数据降至不足30%。 面对这种情况，安徽省随即出台应对之策，放宽对中心卫生院的用药限制，在保证基本药物使用比例不少于采购金额70%的前提下，允许其在基本药物和省补充药品外，从新农合药品目录和医保目录中，适当增配部分临床药品，以保障专科用药。同时，要求各地卫生部门在确保完成基本公共卫生服务和基本医疗服务的基础上，鼓励和支持中心卫生院发展特色专科，扩大影响力，提高知名度，由此获得的医疗服务收入由中心卫生院按规定统筹使用。 各地亦有自己的“土政策”出台。含山县对全县乡镇卫生院全年的医疗服务收入作出规定，数额从几十万元到一百多万元不等。由于规模最大，运漕卫生院被要求完成160万元的医疗收入，这让该院负责人彭友俊叫苦不迭。“业务量掉得太多，完成很难。” 经过新一轮改革，当前农村医疗机构是健全的，在农村基本实现了乡镇有卫生院，村村有卫生室，但人才瓶颈这一顽疾依旧存在，让基层的基本医疗服务依然存在缺失，这无疑是改革需要弥补的漏洞。 张道明也表示，现在找一个高水平的医生到乡镇实在