MODS的护理最新.ppt

MODS的护理 浙一医院ICU高春华 学习目的 了解MODS的概念与预防了解MODS的病因与发病机理掌握MODS的临床监测与护理熟悉MODS的治疗 病例 男性 40岁 宁波市北仑区人 从事海产品销售工作 既往有酒精性肝硬化史 入院前2天无明显诱因下出现右下肢腘窝处疼痛 自认为扭伤 未予重视 入院前1天疼痛加剧 伴局部肿胀 皮肤出现瘀点瘀斑 水泡形成 走路时足底有刺痛感 此后上述症状加重 伴水泡破裂 行走不能 右足背动脉搏动未及 左足背动脉搏动存在 病来尿量减少 临床表现 脑功能神志不清 时烦躁 应用异丙酚镇静循环状态循环不稳定 HR130次 分 ABP80 50mmhg 应用去甲肾及多巴酚丁胺 乳酸增高 Lac8 1mmol L呼吸系统呼吸机辅助通气 PH7 27 PCO245mmHg HCO3 20 7mmol L 肝脏功能肝酶升高 胆红素增高肾脏功能受损Cr305 BUN16 21凝血系统PT25 7s INR2 24内分泌系统高血糖 胰岛素强化治疗免疫感染WBC2 6 10E9 L PLT20 10E9 L营养状态尚可 诊断 右下肢创伤弧菌感染感染性休克急性肾功能衰竭急性呼吸衰竭次日分泌物培养 创伤弧菌 治疗 抗生素 早期联合使用敏感的抗生素 三代头孢 喹诺酮类 三代头孢 氨基糖苷类根据血液及分泌物培养结果选用抗生素外科减压清创或截肢 关键对坏死组织彻底清创 必要时考虑感染肢体的截肢术 支持治疗抗休克及多个脏器功能支持 创伤弧菌概述 温带海岸线的海水及河海交界处 寄生在海鱼 牡蛎 螃蟹 贝类 鲸体等 只生长在碱性的环境中 对酸性敏感 PH6以下不能生长 在盐度0 7 1 6 温度 20 的水中生长存在季节性 3 11月份 以夏天最多见 感染途径 皮肤被污染的海鲜损伤或伤口浸泡在污染的水中 潜伏期小于12小时 死亡率约61 75 温州 易感人群在食用了污染的海鲜后胃肠道症状及败血症 潜伏期大约12小时至4天 红斑皮损 出血性大疱 皮肤坏死的坏死性筋膜炎 死亡率约50 以上 临床表现 发热伴寒颤 腹泻 恶心 腹部痉挛性疼痛 呕吐皮肤症状 双下肢 多发于小腿处 红肿 疼痛 大疱 血疱 疱壁由紧张转为松弛 内容常由开始的半透明转为半血性 血性该病发病急骤 进展迅速 24 48h内出现多脏器功能不全综合征 MODS 的表现 循环 呼吸 肝脏 肾脏 凝血系统 胃肠道 内环境等 预后 50 的患者在发病48小时内因多脏器功能衰竭而死亡 2006年文献报道 美国274例创伤弧菌感染病例中 死亡率52 日本报道106病例中死亡率67 慢性病毒性肝病患者感染创伤弧菌后的死亡率高达81 命名 1973年Tilney序惯性器官功能衰竭1977年Eiseman多脏器功能衰竭 multipleorganfailure MOF 1980年Fry多系统器官功能衰竭 multiplesystemorganfailure MSOF 1991年ACCP SCCM多脏器功能不全综合征 multipleorgandysfunctionsyndrome MODS 概念 创伤 休克 感染等严重病损打击所诱发 24小时以后 机体出现与原发病损无直接关系的序贯或同时发生的2个或2个以上器官的可逆性的功能障碍 发病机制不十分清楚 很可能是由失控的全身炎症反应所导致的系统或器官损害 预后 多脏器功能障碍综合征死亡率与累及脏器数的关系 休克 概念 全身有效循环血量明显下降 引起组织器官灌注量急剧减少 导致组织细胞缺氧及器官功能障碍的临床病理生理过程血流动力学特征 有效循环血量明显下降组织器官低灌注本质 组织缺氧最终结果 导致MODS 病因 1 严重感染 脓毒血症 腹腔脓肿 急性坏死性胰腺炎等 2 组织损伤 严重创伤 烧伤 大手术 病理产科等 3 休克 创伤出血性 感染性 4 急性药物 毒物中毒等 病因 5 治疗失误 1 呼吸管理长期气管内插管引起肺部感染过高的PEEP引起回心血量减少高浓度吸氧引起氧中毒机械通气或吸痰等引起呼吸道损伤 病因 2 循环管理大量输血输液引起肺水肿和凝血功能障碍有创导管检查引起血行感染不恰当地使用升压药物 病因 3 血液净化治疗 循环功能失调 如失衡综合征 出血倾向 肝素应用 4 药物 肝 肾毒性及其它副反应5 其它 流管放置不当或去除过早 不恰当使用器械检查造成脏器穿孔 损伤 对病情判断错误而延误诊治 病因 6 潜在易发因素高龄免疫力低下营养不良各类慢性疾病器官储备能力低下 发病机理 传统认识 严重感染或创伤的直接后果 入侵的细菌 内毒素或组织损伤是导致MODS的根本原因目前认为 MODS不仅与感染 创伤等直接损伤有关 更与机体自身对损伤的免疫反应有着本质性的联系 MODS的最大威胁 失控的炎症反应 MODS的始动 启动 标准 脏器系统功能受损1 周围循环血压进行性下降 但不 10 7 6 7kPa 80 50mmHg 2 肺PaO2进行性下降 在10 7 9 3kPa 80 70mmHg 之间给氧后易纠正 3 凝血系统高凝状态 血粘度高 4 心血清CPK LDH升高 5 肾尿量显著减少 6 胃肠腹胀 蠕动明显减弱 7 肝SGPT升高 8 脑异常兴奋或嗜睡 但神志清楚 氧合指数 PaO2 FiO2 正常值为400 500mmhg 氧合指数 300mmhg 则提示肺呼吸功能障碍 ARDS时 200mmHg 休克指数 脉搏 收缩压0 5为正常 1为轻度休克 失血20 30 1为休克 1 5为严重休克 失血30 50 2为重度休克 失血 50 1 肺功能不全 肺间质水肿肺内分流量增加肺顺应性下降通气 血流比例失调高浓度吸氧会损伤肺泡内皮细胞和血管内皮细胞 加重ARDS ARDS 2 肾功能不全 肾前性肾性肾后性 3 肝功能不全 严重感染 休克肝血流量不足补体 激肽 凝血系统的激活 4 胃肠道功能不全 血液灌流不好 缺血缺氧 营养不良和其它应激因素 成为受损的靶器官 使胃肠粘膜屏障功能衰竭 肠道细菌 内毒素易位 导致肠源性感染 临床表现为腹部胀气 肠鸣音消失 麻痹性肠梗阻和应激性溃疡 5 心功能不全 目前认为为终末阶段心脏的作功情况在休克的早期即有改变 内毒素性休克 数十分钟后心肌细胞的线粒体结构破坏 6 脑功能的改变 出现明显的脑水肿及脑肿胀改变 7 凝血系统异常 DIC 指感染 创伤 应激等致病因素作用下凝血因子和 或 血小板被激活 大量促凝物质入血 引起弥漫性的微血栓 同时或继发纤溶亢进造成器官功能受损或衰竭的病理生理过程 临床表现 肺是最早累及的脏器 心脏是MODS的终末器官 其余脏器的先后顺序差异较大主要取决于原发疾病和受累脏器肺 心 肝 肾 胃肠道 凝血系统 中枢神经系统 代谢及免疫系统等均可累及 特征性临床表现 循环不稳定高代谢状态 持续性耗能途径异常对外源性营养底物反应差组织细胞缺氧 诊断标准 心无心梗而出现低血压 CI34 mol L 转氨酶增高1倍肾血Cr 176 8 mol L胃肠道应激性溃疡出血血液血小板下降 PT延长 出现DIC代谢原无糖尿病者需补充外源性胰岛素免疫出现难以控制的感染中枢神经仅有疼痛刺激反应或昏迷 GCS 12分 临床监测 呼吸 1 一般监测 包括临床观察 呼吸频率 节律 幅度 紫绀 出汗等 X线检查 ABG以及痰液检查 2 功能监测 VT VD VT Paw等 氧离曲线 Hb与O2的结合 呈 S 形 氧离曲线 SPO270 80 90 92 95 PO240 50 60 70 80mmhg 肺通气量 有效肺泡通气量 每分钟进入肺泡可以进行气体交换的气量 其大小 潮气量 死腔量 呼吸频率分钟通气量相同时 深缓呼吸的肺泡通气量 浅速呼吸 护理 卧位氧疗插管准备防止误吸 胃肠减压等 转运 临床监测 循环 1 临床观察 HR BP ECG 2 CVP 监测 3 放置漂浮 PICCO导管 测定PAWP CCO等 4 心律失常 注意 心律失常与血压血压60 70 80MMHG血管活性药物的应用无创血压 临床监测 肝肝功能监测 肝酶 血胆红素等 肾尿量 尿比重 尿常规 血电解质 肾功能监测胃肠道胃液 包括胃液PH 呕吐物性状 大便性状 大便隐血及革兰氏染色涂片 肠鸣音凝血系统 1 出血或栓塞的临床表现 2 血小板 PT或DIC全套测定 临床监测 免疫系统体温 白细胞计数 各类培养血免疫球蛋白 补体测定 临床监测 代谢系统体重 血 尿 糖 血脂 血蛋白质测定氮平衡 电解质平衡中枢神经系统意识改变 EEG监测 无创脑血氧饱和度监测 ICP监测 血糖监测 严密的血糖监测是控制血糖的前提血糖监测带来的好处 直接了解即时机体实际血糖情况 发现低血糖我科血糖控制选择6 2 8 3MMOL L 腹内压的监测 仰卧位排空膀胱注入生理盐水25mL注入生理盐水30 60s后测压 避免逼尿肌紧张去除腹肌紧张的因素零点腋中线髂棘呼气末大于12mmHg4 6h 2007WorldCongressoftheAbdominalCompartmentSyndrome WSACS 误吸的监测 确保鼻胃管 鼻肠管位置正确体位气囊的管理声门下持续低负压吸引安全鼻饲营养泵的应用速度温度浓度的调节监测残余量误吸症状的观察 气囊上方持续低负压吸引物的观察 治疗 控制原发病 治疗的关键阻断病理通路清除或拮抗炎症介质 CRRT脏器功能支持 脏器功能支持 目标 增加氧输送 通过支持动脉氧合 支持心排量 支持血液携氧能力来实现降低氧需 及时降温 镇痛镇静止痉 降低呼吸肌需氧改善内脏灌注 合