医学护理文献-(29).doc

1例鼻出血病人经颌内动脉栓塞术后成功止血的护理作者：邵宏瑛 作者单位：310016，浙江大学医学院附属邵逸夫医院 【关键词】 鼻出血;动脉栓塞术;护理鼻出血是耳鼻咽喉科最常见症状之一，也是耳鼻咽喉科的急症,大量凶猛的鼻出血可引起失血性休克,甚至危及生命，其关键在于查出病因、判明出血部位1。临床大多数鼻出血病人经过局部处理(纱球、止血药物、海绵、气水囊填塞等)和全身辅助治疗(止血、降压、抗炎、病因治疗),多能收到较好疗效,上述方法无效时,遂根据出血部位的供血来源采用上颌动脉、筛动脉、颈外动脉血管结扎术、电凝、微波、冷冻、YAG激光和鼻内镜下低温等离子射频等治疗2。本科于2009年9月收治了1例高血压性鼻出血病人，其病情复杂，鼻腔反复大量出血，基本已采用以上治疗方案，仍反复大量出血，最后行经腹主动脉颈外动脉造影+颌内动脉栓塞术后成功止血。经介入行动脉栓塞止血法微创、安全、有效，现将护理体会报告如下。 1 病例介绍 病人,男,76岁,1 d前无明显诱因下出现左鼻出血，当时病人睡在床上，无挖鼻，无外伤，出血量大，鼻血呈直线形往下流，平躺在床上，约过了20 min才停止出血，出血量100 mL左右，无恶心呕吐，无头晕头痛，病人未予重视未就诊。9 h前再次出现上述症状，左鼻腔出血量大,血流不止,出现头晕,遂至当地医院就诊,予以做鼻腔填塞止血,左鼻腔仍有渗血,出血量约200 mL。当地医院予以输液后出现胸闷气急,鼻腔血流不止。9月9日为进一步治疗转入我院，急诊重新鼻腔填塞彻底止血后送CCU病房监护。病人既往有高血压史，入院查体：意识清楚,体温36 ，脉搏121/min,呼吸23/min,血压128/88 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)。见左鼻腔纱布填塞，血红蛋白128 g/L,住院后多次行经鼻腔填塞及静脉使用止血剂后鼻腔出血仍未止，且频繁呕血，量多,每日100 mL200 mL,血红蛋白进行性下降，9月15日血红蛋白仅为76 g/L,当日经消化内科会诊予以行胃镜检查后已排除胃肠道活动性出血。9月17日经介入科会诊后行经腹主动脉颈外动脉造影+颌内动脉栓塞术，术后鼻腔出血明显减少，病人精神趋于稳定。于9月22日转至普通病房继续治疗，1周后出院。2 护理2.1 术前准备 2.1.1 心理护理 心理护理贯穿整个过程,病人的心理状态是保证手术顺利进行的关键,且因多日的鼻腔大量出血造成病人及家属心理压力较大，对手术能否成功存在紧张、恐惧心理。因此，向其详细讲解疾病的有关知识，介绍手术方法、注意事项，并介绍成功病例，以减轻心理压力，积极配合治疗护理。2.1.2 常规准备 常规行心电图，胸部X线摄片，血、尿、粪常规，肝功能、肾功能，出凝血时间检查。 2.1.3 病室及物品准备 监护病房，专人护理。2 kg沙袋1个,急救药品及物品等。2.2 术中护理 2.2.1 保持合适体位 病人取平卧位,嘱病人全身放松，力求感觉舒适。2.2.2 密切观察病情 观察病人面色、心率、心律及血压的变化，准确记录介入治疗时间。在治疗过程中，嘱病人严格保持规定体位，以保证穿刺部位准确。密切关注病人的主诉，发现异常及时通知医生。 2.3 术后护理 2.3.1 环境准备 床边备氧气、负压和皮囊。2.3.2 严密观察生命体征的变化 术后4 h内，每30 min测量1次，以后每1 h测量1次，并准确记录，常规应用抗生素治疗3 d。2.3.3 并发症的观察2.3.3.1 穿刺部位血肿 与拔管后局部压迫止血不当、压迫时间过短、病人出凝血功能差、过早下床活动等有关，拔管后用无菌纱布按压穿刺部位处20 min以上，观察局部无出血后再用绷带加压包扎，病人返回病房后，要观察足背动脉搏动情况，如足背动脉搏动良好用沙袋压迫止血12 h，病人绝对平卧24 h。2.3.3.2 血栓形成 与动脉插管损伤血管内膜、术中置管时间过长、抗凝药物用量不足、沙袋过度压迫等因素有关，护理上应正确应用沙袋，密切观察足背动脉搏动及下肢皮肤温度、感觉等，若出现足背动脉搏动消失、脚趾异常苍白、小腿刺痛、皮肤温度下降，提示下肢动脉出现栓塞，应立即治疗，如溶栓治疗等。2.3.3.3 栓塞剂灌注及疼痛 栓塞剂灌注后，颌内动脉部分血管缺血坏死，局部组织炎性水肿，引起鼻部疼痛，1周基本缓解。疼痛轻者一般不做处理，如疼痛严重者，除密切观察病情变化外，还应做好心理护理，指导病人转移情绪，必要时遵医嘱给予止痛药物。 2.3.3.4 发热的护理 栓塞剂应用48 h后，均有不同程度的发热，一般无需处理，只要密切观察体温变化，采取物理降温和药物降温相结合，嘱其多饮水，摄取营养物质以补充其消耗3，4。 2.3.3.5 造影剂的不良反应 造影剂对肾具有肾毒性,虽然造影剂诱发的肾衰竭总的发生率较低（1%）。而在原有肾功能不全病人可达10%20%，60%造影剂诱发的肾病病人有氮质血症基础。故术后要注意补液,可鼓励病人多饮水。3 小结 任何疾病的出血找到出血点非常重要，护士要严密观察病情，要有丰富的临床经验和抢救技巧。本案例经治疗积极，使出血部位能快速发现，致病人术后恢复迅速，取得了满意效果。【参考文献】 1蒋曦.鼻出血诊治的临床分析J.中国煤炭工业医学杂志，2006，9(4)：369.2张剑如，何健，于丽.鼻内窥镜下治疗难治性鼻出血68例分析J.山东大学耳鼻喉学报，2006，20(1)：4347.3陈星荣，林贵，夏宝枢，等.介入放射学M.上海:上海医科大学出版社，1996:5