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脑卒中的早期识别和处理 德阳市人民医院神经内科易兴阳 以色列总理沙龙 日本首相小渊惠三 脑出血后血肿扩大 HowCommonisStroke Strokeisthe3rdleadingcauseofdeathintheUSIntheUS 700 000strokesoccureachyearApproximately1in4peoplediewithinoneyearafterhavinganinitialstroke美国近20年卒中的发病率 死亡率逐年下降 AmericanHeartAssociation HeartDiseaseandStrokeStatistics 2006Update Dallas Texas AmericanHeartAssociation 2006 2006 AmericanHeartAssociation 中国每12秒有一人发生卒中每21秒有一人死于卒中 2008年调查 卒中已成为中国第一位的死因 7D间环环相扣是患者生存链 院前急性脑卒中救治体系 7Ds 急性脑卒中救治体系 怎样发现卒中病人 怎样发现卒中病人 一侧面瘫 怎样发现卒中病人 一侧或双侧上肢下肢的麻木 无力 瘫痪 EMS反应 EMS反应 准备转运 应该做到 卒中症状发生文件 时间 进展 先驱因素 立即转运的固定通知卒中单元 ER的接诊小组家属或目击者随同 急诊室处理到医院的前几个小时 急诊首诊医生应该想什么 即刻的诊断与评估 rapid是否是卒中 EG 缺血性卒中 脑出血 其他疾病 缺血 需要紧急溶栓治疗 缺血 血管分布区 出血 血肿扩大 再出血 出血 部位 是否存在急性的内科或神经科的并发症 可能的病因和病理生理 严重性 危及生命 预后初步判断 起病时间判定 缺血 出血 对考虑要溶栓的患者 病史非常重要 尤其是起病时间如果患者有一个较轻的症状随后逐渐加重 起病时间应从症状首发开始算如果患者有一次TIA发作但完全缓解 随后又有第二次发作则起病时间应从新症状出来时开始算起病时间应以患者最后一次被发现没有症状为准 所以对睡眠中起病的患者 起病时间应算作没有症状开始休息时 卒中的严重性和预后 卒中的严重性与预后有很大关系 在中风后1年最初的NIHSS20分的患者该比例只有4 16 NIHSS也能提示溶栓患者出血的风险 NIHSS 20分的患者颅内出血的机会是17 而NIHSS 10分的患者颅内出血的风险仅有3 临床决策 48小时 急性脑血管病的一般处理 维持水及电解质平衡 以防血液浓缩 红细胞比容升高及血液动力学特性改变 液体平衡应当计算每日尿量和隐性失水 尿量加500ml 发热病人每增加1度 增加300ml液量 每日监测电解质并纠正其紊乱 使其维持在正常水平 如果给予胰岛素 要考虑对钾的需要量增加 维持正常的血浆渗透压在300 320mosms L 通过血气分析纠正酸碱平衡的失调 急性脑血管病的一般处理 其它药物治疗措施 镇静 止痛 止吐 躁动的常见原因为发热 容量不足 去除病因后再考虑使用镇静剂及抗精神病药 推荐小心使用弱到强的安定药 迅速起效的苯二氮卓类最好 必要时加用其他药如止痛药和神经安定药对症处理严重的头痛 剂量和服药时间应根据临床需要 止吐剂治疗呕吐 目前对急性期血压控制范围 无一致意见慎重 适度原则缺乏大规模 多中心研究但出血性卒中和缺血性卒中急性期降压可能有所不同 脑卒中急性期血压处理 强化降压组早期血肿扩大的发生率明显低于对照组 不用扩张脑血管药物 缺血区域脑血管自动调节能力部分或完全丧失 血管麻痹 扩张血管药物可以扩张正常血管 不能扩张麻痹状态的缺血区血管 增加正常部位血流 进一步减少缺血部位血流 加重病变部位缺血 颅内盗血降压不用扩张脑血管药 硝酸甘油 可以用乌拉地尔 不扩张脑血管 脑卒中急性期血压处理 2020 3 12 50 可编辑 药物选择 美国 硝普钠 拉贝洛尔欧洲 乌拉地尔中国 3种避免利血平 避免硝苯地平舌下含服 血压下降过快 脑缺血 脑卒中急性期血压处理 急性卒中需立即降压的指征 急性心肌梗死急性肾功能衰竭主动脉夹层动脉瘤溶栓者血压的处理应较积极高血压脑病急性肺水肿由于严重的高血压可能使颅内出血恶化 对出血性脑卒中血压的处理通常比对缺血性脑卒中更积极 降压前需要做的事你做了吗 保持环境安静膀胱排空疼痛控制休息良好处理焦虑恶心呕吐镇静处理增高的颅内压紧急情况下应使用非肠道给药 卒中后低血压处理 急性缺血性中风后出现低血压较为少见 如有要找原因 主动脉夹层 血容量不足 心肌缺血或心律失常后心输出量降低 在中风发生后的数小时纠正低血压很重要 治疗包括用盐水补充血容量 纠正心律失常 如减慢快速房颤的心室率 如果这些措施无效可以使用缩血管药物如多巴胺 卒中患者进食前均应作饮水试验检查 卒中单元 什么是卒中单元 它是指改善住院卒中病人医疗管理模式 提高疗效的系统 为卒中病人提供药物治疗 肢体康复 语言训练 心理康复和健康教育 卒中单元的特点 卒中单元不是一种疗法 而是一种病房管理系统 在这个系统中并不包含新的治疗方法 针对住院的卒中病人 只是病人住院期间的管理 在这个新的病房管理体系中 应该是一种多元医疗模式 多学科的密切合作 病人除了接受药物治疗 还应该接受康复和健康教育 它是一种整合医疗或组织化医疗的特殊类型 卒中单元的人员组成 卒中单元 多学科的密切合作和多元医疗的整合诊断和治疗的标准化康复治疗营造较好的治疗环境和氛围心理支持健康教育 有效 尽可能将卒中患者收入卒中单元 溶栓治疗 应用可溶解血栓的药物可缩短血管再开通时间 使缺血半暗带恢复血供 改善 恢复神经系统功能 ECASS3 将卒中患者尽早收入能够进行溶栓治疗的医院 选择那种溶栓药物 UKSKrt PA 哪些病人适合溶栓治疗 急性缺血性卒中发病6小时内年龄 18岁 绝对禁忌症 TIA或迅速好转的卒中以及症状轻微者病史和体检符合蛛网膜下腔出血两次降压治疗后血压仍高于185 110mmHg治疗前CT检查发现有出血 占位效应 水肿 肿瘤 AVM在过去14天内有大手术和创伤活动性内出血7天内进行过动脉穿刺病史中有血液学异常以及任何原因的凝血 抗凝血疾病 PT 15sec INR 1 4 PTT 40sec 血小板1 5 或卒中发作前48小时内应用肝素者 APTT延长 相对禁忌症 意识障碍CT显示早期大面积病灶2月内进行过颅内和脊髓内手术过去3个月患有卒中或头部外伤前21天有消化道和泌尿系出血血糖22 2mmol L卒中发作时有癫痫以往有脑出血史妊娠心内膜炎 急性心包炎严重内科疾病 包括肝肾功能衰竭 对于不进行溶栓治疗的急性缺血性卒中病人 应该尽早使用阿司匹林 剂量是150 300mg d 除非有阿司匹林使用禁忌症 否则不能用其他抗血小板药物代替阿司匹林 使用溶栓治疗的急性缺血性卒中病人 应该在溶栓治疗24小时后使用阿司匹林 剂量是100 300mg d 急性缺血性卒中中国专家共识 抗凝治疗 脑梗死 急性缺血性卒中后立即抗凝治疗并不能获得短期及长期的益处 但进展性卒中心源性口服抗凝剂同样适用于具有其他心源性栓塞危险性的患者 防止卒中的发生 TIA首次发作 发作时间长或短期内频繁发作者心源性 抗凝治疗 西方 缺血卒中急性期抗凝治疗对改善神经预后 预防复发益处不明显 不推荐常规抗凝改善预后和预防复发东方 FISS 唯一一项亚裔人群研究 306CVD 那屈肝素0 4ml bid 安全有效 每5人避免1人死亡或生活依赖 亚洲人群与欧美人群差异