呼吸机相关性肺炎ppt课件.ppt

桐乡市第一医院ICU 呼吸机相关性肺炎的治疗进展 1 概述 1 定义指气管插管或切开患者接受机械通气48小时后发生的肺炎 是重症医学科 ICU 内患者最常见的院内获得性感染之一 VAP在国内外报道的发生率和病死率均较高 2 VAP一旦发生 易造成撤机困难 延长患者的ICU停留时间及住院时间 增加相关的医疗费用 并导致患者病死率增加 严重影响患者预后 VAP的早期认识与诊断 有效全面的预防及积极有效的治疗等已成为当今重症医学迫切需要解决的问题 3 重症患者发生VAP的相关的危险因素有 患者的基础状态 诊疗相关操作及药物治疗相关因素等 4 ICU呼吸机相关肺炎统计 5 可能的病原菌1 早发性 发生在机械通气 4天 主要由对大部分抗菌药物敏感的病原菌引起2 晚发性 发生在机械通气 5天主要由多重耐药菌或泛耐药菌 如铜绿假单胞菌 鲍曼不动杆菌 甲氧西林耐药的金黄色葡萄球菌 等引起 在我国 呼吸机相关性肺炎的致病菌多为铜绿假单胞菌 鲍曼不动杆菌 而部分早发铜绿假单胞 鲍曼不动杆菌肺炎也可由多重耐药的病原菌引起 6 活检肺组织是呼吸机相关性肺炎诊断的金标准 7 诊断主要依据临床表现 影像学检查和病原学诊断 8 呼吸机相关性肺炎临床诊断 A 胸部X线影像可见新发生的或进展性的浸润阴影是呼吸机相关性肺炎的常见表现 B 如同时满足下述至少2个条件可考虑诊断呼吸机相关性肺炎 体温 表38 或 36 外周血白细胞计数 10 109 L或 4 109 L 气管支气管出现脓性分泌物 需除外肺水肿 急性呼吸窘迫综合征 肺结核 肺栓塞等疾病 9 呼吸机相关性肺炎微生物诊断 疑诊呼吸机相关性肺炎患者经验性使用抗菌药物前应留取标本行病原学检查 非侵入性获取病原学标本一般指气管导管内吸引分泌物 优点是取样快 操作简单且费用低 易于实施 缺点是容易被上气道定植菌污染 10 气管导管内吸引常以定量培养分离细菌菌落计数 105CFU ml为阳性阈值 侵入性获取病原学标本包括经气管镜保护性毛刷和经气管镜支气管肺泡灌洗获取 经气管镜保护性毛刷标本以定量培养分离细菌菌落计数 103CFU ml为阳性阈值 经气管镜支气管肺泡灌洗液以定量培养分离细菌菌落计数 104CFU ml为阳性阈值 经气管镜保护性毛刷和经气管镜支气管肺泡灌洗标本较气管导管内吸引标本更准确的病原学诊断方法 11 气道分泌物涂片检查 有助于VAP诊断和病原微生物类型的初步判别 12 预防采用适当的措施以预防VAP对临床非常重要 13 与器械相关的预防措施 14 呼吸机清洁与消毒 应遵循卫生行政管理部门对医疗机构的消毒管理规定和呼吸机的说明书规范进行 所有一次性部件使用后应按照卫生部门相关规定丢弃并保证环境安全 15 2 呼吸回路的更换 机械通气患者无需定期更换呼吸回路 16 3 湿化器类型对VAP发生的影响 机械通气患者可采用HMEs或含加热导丝的HHs作为湿化装置每5 7天更换1次 当HMEs受污 气道助力增加时应及时更换 17 4 细菌过滤器建议 机械通气患者不常规使用细菌过滤器 18 5 吸痰装置及更换频率推荐 除非破损或污染 机械通气患者的密闭式吸痰装置无须每日更换 19 6 纤维支气管镜纤支镜在患者间的细菌传播中起重要作用 严格管理内镜的消毒 灭菌和维护具有重要的临床意义 20 与操作相关的预防措施 21 1 气管插管路径与鼻窦炎防治经鼻气管插管可增加鼻窦炎的发病率应用药物可预防鼻窦炎 但不降低VAP的发病率 22 23 24 6 俯卧位通气俯卧位通气不能降低VAP的发病率及病死率 其可行性和安全性也限制了其应用 7 肠内营养机械通气患者选择经鼻肠管进行营养支持可降低VAP的发病率 25 8 气管内导管套囊的压力机械通气患者应定期监测气管内导管的套囊压力 9 控制外源性感染加强医护人员手卫生可降低VAP的发病率 26 10 口腔卫生机械通气患者使用洗必泰进行口腔护理可降低VAP的发病率11 早期康复治疗早期康复有助于患者功能状态恢复 但未见研究报道康复治疗与VAP发病率的关 27 药物预防 28 1 雾化吸入抗菌药物机械通气患者不常规使用雾化吸入抗菌药物预防VAP2 静脉使用抗菌药物机械通气患者不应常规静脉使用抗菌药物预防VAP 如头部外伤或创伤患者需要应用时 应考虑细菌耐药问题 29 3 选择性消化道去污染 SDD 选择性口咽部去污染 SOD 机械通气患者可考虑使用SDD或SOD策略预防VAP4 益生菌机械通气患者不建议常规应用肠道益生菌预防VAP 30 5 预防应激性溃疡对有多种消化道出血高危因素 如凝血功能异常 头外伤 烧伤 脓毒症 使用大剂量糖皮质激素等 的机械通气患者 预防应激性溃疡可使患者明显获益 目前预防应激性溃疡的药物主要有胃黏膜保护剂 硫糖铝 和胃酸抑制剂 抗酸剂 质子泵抑制剂和H2受体拮抗剂 31 集束化方案 32 抬高床头 每日唤醒和评估能否尽早脱机拔管 预防应激性溃疡 预防深静脉血栓 目前的研究表明 实施集束化方案可有效降低VAP的发病率 机械通气患者应实施集束化方案 33 治疗 34 治疗 VAP的抗菌药物的合理应用 初始经验治疗抗生素广覆盖 细菌培养阴性 感染不能成立时停用抗生素 明确病原菌 针对性使用抗生素 应用药代动力学和药效学数据优化方案 初始治疗合理 足够 3 5天后可单药治疗 缩短疗程 减少抗菌药物暴露 35 治疗 VAP的抗菌药物治疗1 抗菌药物初始经验性治疗原则VAP患者应尽早进行抗菌药物的经验性治疗 36 治疗2 初始经验性抗感染治疗抗菌药物的选择早发VAP和多重耐药病原菌感染低危患者 抗菌药物初始经验性治疗时无需选择广谱抗菌药物 晚发VAP可能由多重耐药病原菌引起 应选择广谱抗菌素 以确保疗效 并减少诱发耐药菌产生的机会 37 治疗 3 抗菌药物初始经验性抗感染治疗单药 联合用药策略VAP患者初始经验性抗感染治疗常规选用恰当抗菌谱的单药抗感染治疗 若考虑病原体为多重耐药致病菌 可选择抗菌药物的联合治疗 38 治疗 抗菌药物目标性治疗抗菌药物的目标性治疗是在充分评估患者的临床特征并获取病原学培养及药敏结果的前提下 按照致病菌药敏结果给予相应的抗菌药物进行针对性治疗的一种策略 39 治疗 经气管局部使用抗菌药物对多重耐药非发酵菌肺部感染 全身抗感染治疗效果不佳时 可考虑联合雾化吸入氨基糖苷类或多粘菌素类等药物治疗 40 治疗 抗菌药物使用的疗程抗感染治疗疗程VAP抗感染疗程一般为7 10d 如患者疗程疗效不佳 多重耐药菌感染或免疫功能缺陷则可适当延长治疗时间 41 治疗 抗感染治疗的降阶梯治疗VAP患者抗感染治疗推荐降阶梯治疗策略 42 治疗 动态监测血清CRP PCT血清CRP PCT水平变化指导ICU严重细菌感染 包括VAP 的抗菌治疗策略 可