第十次妇产科大会妇科内分泌相关进展.ppt

AUB 非妊娠期育龄妇女异常子宫出血 AUB 病因新分类系统 WHO报道 月经过多的患病率为19 功血 指无可辨认的盆腔或全身器质性疾病引起的异常子宫出血 北美 默认为无排卵型功血 欧洲和其他地区则包括无排卵型和有排卵型功血两类 FIGO建立了月经紊乱工作组 由来自6大洲17个国家的临床工作研究者和非临床研究工作者组成 建立了此分类系统 出血模式 言外之意 月经周期受到许多偶发因素的影响导致偶然1 2次的异常 可短期观察期待自然恢复 非育龄妇女AUB病因新分类系统PALM COEIN系统 Polyp息肉Adenomyosis子宫腺肌症Leiomyoma子宫平滑肌瘤 MalignaneyAndHyperplasia恶性肿瘤和增生Coagulopathy凝血病Ovulatorydisoyders排卵障碍Endiomertrium子宫内膜异位症Latrogenic医源性Notclassified未分类 共分为9个基本类型 简而言之PALM部分存在有结构改变 可用影像学技术 或采用组织病理方法检查COEIN部分因无结构改变 不能采用上述方法确认 任何患者可有一个或多个引起AUB的相关病因另一方面 已发现的疾病 如子宫肌瘤 子宫腺肌症 子宫内膜息肉或宫颈管息肉也可能不是本次AUB的病因 宫腔息肉 AUB P 超声 无病理确认 或 和宫腔镜 有病理确认 需排除子宫内膜息肉样改变 子宫腺肌病 AUB A 原有标准 病理标本可见内膜组织在肌层和内膜之间 目前依靠超声或核磁诊断 子宫平滑肌瘤 AUB L 将粘膜下子宫肌瘤和其他类型分开 恶性肿瘤和不典型增生 AUB M 是引起AUB的重要病因 凝血异常的全身性疾病 AUB C 各种出血性疾病 排卵障碍 AUB O 持续性无排卵主要由下丘脑 垂体 卵巢功能异常所致 常见于青春期和绝经过度期 有些患者可因PCOS 甲低 HPRL 精神压力肥胖 厌食 减肥 过度运动或甾体激素 抗抑郁药等引起 PLD可引起经间期出血 子宫内膜原因 AUB E 月经周期正常 又缺乏其他明确病因时 可能是子宫内膜局部凝血机制异常所致 或子宫内膜感染 医源性 AUB I 各种影响排卵的激素类药物 或导致凝血异常的药物 未分类 AUB N 其他极端罕见原因 如 子宫肌层肥厚 动静脉畸形等 一个患者可能存在一个或多个引起AUB的因素 PALM COEIN系统对所有患者以缩写形式列出所有因素 如P0A0L1 SM M0 C0O0E0I0N0 PCOS 2011年11月我国PCOS诊断标准制定 高雄激素血症或卵巢多囊样改变 同时排除雄激素过多的相关疾病 或产生雄激素的肿瘤 HPRL 甲状腺功能异常等 必须条件 再具备以下至少一条 月经稀发闭经不规则出血 PCOS治疗 首先进行生活方式的调整 控制体重 对年轻患者进行调整月经周期的治疗 对有生育要求的采取三线治疗流程 怎样早预防患者2型糖尿病 心血管疾病及子宫内膜癌等远期并发症的发生 性早熟 诊断标准青春发育起始时间男孩早于9岁 女孩早于8岁 性早熟的诊断 中枢性性早熟 首先排除有无颅内占位性病变 可同时予以GnRHa抑制治疗 外周性性早熟 首先是要明确病因 切断性激素的来源 不明原因性外周性性早熟 可考虑用芳香化酶抑制剂或安宫黄体酮对抗治疗 GnRHa治疗两周内 可有一过性性刺激作用 另可予生长激素治疗 性早熟的治疗 激素治疗的利与弊 HRT的认识历程20世纪90年代 观察性结果表明 HRT可改善生活质量 降低骨折 冠心病 肠癌及痴呆风险 2002年7月8 10号 WHI的学术研究结果通过大众媒体报道 雌孕激素联合治疗组 EPT组 患乳腺癌的风险增加26 2004年 WIH单用雌激素组 ET组 研究结果显示 中风风险率明显增加 至今也已10年过去了 激素治疗的利与弊 10年来对HRT利弊的证据 治疗机会窗的理论 认为在绝经早期 绝经后10年内 开始HRT治疗 对心血管系统及认知功能具有保护作用 而在绝经晚年应用则有害无意 因此 治疗窗口期 的理论是近10年来激素补充治疗领域最伟大也是最重要的一项理论突破 绝经症状 是缓解绝经相关血管舒缩症状最有效的措施 骨质疏松和骨折风险 标准剂量的HRT可降低绝经后女性骨质疏松性骨折的发生 冠心病和乳腺癌 CHD的风险与年龄有关 在50 59岁女性中风险显著下降 而在60岁以上的女性中 CDH的风险增加 单用雌激素的HRT是否降低乳腺癌的风险结论不一 激素治疗的利与弊 中风 标准剂量的HRT可能使中风风险增加 但在绝经早期女性中增加的绝对风险是很低的 进一步证实了 治疗窗口期 理论 静脉血栓事件 口服途径的雌激素与静脉血栓栓塞事件的增加相关 有限的研究表明 经皮雌激素不增加 VTEs 风险 VTEs的基础风险在肥胖 既往病史 及家族史 激素治疗的利与弊 激素治疗的利与弊 关于对2型糖尿病 卵巢癌及肺癌的影响有待进一步研究 补充至平均自然绝经年龄 之后按绝经后HRT补充 2012年最新版的NAMS立场声明 由于HRT导致乳腺癌的风险增加 故建议EPT的使用不宜超过5年 而ET可适当延长使用年限 卵巢早衰的HRT治疗 现代避孕药的非避孕用途 脱落法修复法萎缩法 无排卵性功血的治疗 止血 适用任何年龄 HB 8g L 一般情况较差者 妈富隆 3片 日 7天 2片 日 7天 1片 日 7天 青春期 孕激素周期治疗 雌孕激素周期治疗 避孕药周期治疗 更年期功血 雌孕激素周期治疗用于有更年期症状的 无排卵性功血的治疗 调整周期 月经过多 内膜萎缩治疗 OC 排卵期出血 可予抑制排卵治疗 经前期出血 可补充孕激素或用HCG 也可用CC 或用OC 月经时间长 可给予雌激素促内膜恢复 或在前一周期用黄体酮 或直接用OC 可减少经量 缩短天数 排卵性功血的治疗 水杨酸类 口服避孕药 钙离子拮抗剂 前列腺素合成酶抑制剂 腹腔镜下部分子宫神经切除术 痛经的治疗 原发性痛经 抑制排卵 减少子宫内膜产生的前列腺素 减少经量 减少经血中的前列腺素 用法 OC治疗3 6个疗程 简单增生过长的治疗 连续抑制方法 1 2片 日 连续40天 期限 决定于内膜 过长 的范围 程度 是否贫血 随访 内膜活检 内膜正常的转入孕酮调整周期 诱发排卵 高促性腺激素闭经的治疗 抑制H P减少卵巢的应急状态增加E R FSH R保持周期 防治萎缩防止低雌状态防止骨质丢失利于心理治疗 改善生活质量 PCOS的治疗 抑制H PLH下降卵泡膜细胞合成T减少防止内膜增生过长萎缩内膜在早卵泡期的水平 保持月经缩小卵巢 为诱发排卵做准备长期治疗INS IR无效协同减肥 子宫内膜异位症 腺肌症 雌激素依赖性痛经经量增多不孕进行性复发性良性 恶变率低 特点 子宫内膜异位症 腺肌症的治疗 抑制排卵降低E2萎缩异位病灶PG下降保持 月经 可长期应用 治疗关键 降低雌激素水平OC治疗内异症 随访 病灶 血脂 血凝 肝肾功能 口服短效避孕药 1片 天22天 持续12个周期 消炎痛 月经第一天开始服用25 50mg 天x5天 连续3个周期 口服避孕药配伍消炎痛治疗子宫腺肌症的效果已确诊50例 方法 对病灶的影响 9个周期后 病灶缩小12 12周期后 病灶缩小16 压痛和触痛与初诊相比明显减轻对月经的影响 经量明显减少对痛经的影响 明显减轻 口服避孕药配伍消炎痛治疗子宫腺肌症的效果50例 结果 经前期紧张综合征的治疗 屈螺酮有明显的抗皮质激素的作用也可选择含低剂量雌激素的OC 美欣乐 子宫肌瘤 认为避孕药通过抑制排卵 降低峰值的雌激素水平 体内E2值恒定于早卵泡期水平 不影响 或可使肌瘤缩小 绝经期和围绝经期 更年期的相关症状 月经紊乱 月经过多或子宫出血 卵巢囊肿 频发的PMS更年期症状 均可通过激素避孕药解决 乳腺