肛瘘病因和保留括约肌手术.ppt

2011ASCRSAnnualMeeting肛瘘治疗进展美国结直肠外科医师学会 ASCRS 会员ASCRS新技术委员会委员 2010 2011 GlobalJournalofSurgery编委ClinicalandExperimentalGastroenterology审稿人邵万金江苏省中医院肛肠外科 ASCRSAnnualMeeting大会发言1899 2008安阿玥2009顾晋邵万金2010 2911 2012 历史与回顾 肛瘘病因 病因学非特异性肛瘘是位于肌间的肛腺感染引起的 levelIII 引起感染的原因不清楚 ColorectalDisease 9 Suppl 4 18 50 肛瘘的分类 ASCRSTextbookofColorectalSurgery A括约肌间瘘 45 B经括约肌瘘 30 C括约肌上方瘘 20 D括约肌外瘘5 Goodsall s规则 2010ASCRSTextbookofColorectalSurgery Goodsall s规则准确率后侧 90 前侧 49 ColorectalDisease 9 Suppl 4 18 50 评价 指检肛门直肠测压肛瘘造影 很少用 CT肛门腔内超声 准确率80 MRI 准确率90 MRI是诊断肛瘘的准确方法 level1 根治肛瘘 保护肛门功能 低位 单纯性肛瘘肛瘘切开 高位 复杂性肛瘘挂线肛瘘栓LIFT推移瓣 肛瘘手术原则 低位肛瘘 肛瘘切开术优于肛瘘切除术 复发率类似 2 9 后者伤口大 愈合时间长 肛门失禁率高 DisColonRectum2005 48 1337 1342 低位肛瘘 肛瘘切开加袋型缝合术要优于单独行肛瘘切开术肛瘘切开创口袋型缝合vs 单纯切开愈合快 肛门收缩压保护好 DisColonRectum2005 48 1337 1342 2010ASCRSTextbookofColorectalSurgery 肛瘘切开袋型缝合术A插入探针并切开 B搔刮肉芽组织 C创缘行袋型缝合 肛瘘切开袋型缝合显著缩短愈合时间 levelI 肛瘘切开创缘袋型缝合有助于愈合 gradeA ColorectalDisease 9 Suppl 4 18 50ColorectalDisease 10 420 430 肛瘘的治疗 松弛挂线 1976年Parks和Stitz提出松弛挂线技术 成功率63 1990KennedyandZegarra对Parks松弛挂线进行改良不切断外括约肌 保留了外括约肌的完整性后侧肛瘘成功率 66 前侧肛瘘成功率 88 2010ASCRSTextbookofColorectalSurgery 肛瘘的治疗 松弛挂线 指证长期引流行确定性手术前作支管的引流 促进支管的愈合治疗经括约肌肛瘘 不切断括约肌肛瘘分期挂线肛瘘切开术治疗经括约肌肛瘘缓慢切割 ColorectalDisease 9 Suppl 4 18 50 肛瘘的治疗 松弛挂线 Galis Rozen报告应用松挂线治疗复杂性肛瘘77例中位随访期 24months复发率 Crohn s病40 隐窝腺肛瘘47 肛门失禁 5例 Galis Rozen ColorectalDis 2010 12 358 362 肛瘘的治疗 松弛挂线 Ross UK随访37 5个月治愈率 87 失访或挂线 13 复发率 11 2011ASCRSAnnualMeetingproceedings LIFT RojanasakulA LIFTprocedure asimplifiedtechniqueforfistula in ano TechColoproctol 2009Sep 13 3 237 40 RojanasakulA PattanaarunJ SahakitrungruangC TantiphlachivaK Totalanalsphinctersavingtechniqueforfistula in ano theligationofintersphinctericfistulatract JMedAssocThai 2007Mar 90 3 581 6 UniversityofMinnesotaHospitalphotobyShaowanjin Operationbyprof Goldberg 肛瘘的治疗 LIFT手术 纽约州立大学Singh报告LIFT手术单中心经验成功率 66 Fromtheproceedingsof2011ASCRSAnnualMeeting 肛瘘的治疗 LIFT手术 K Tan I Tan D Koh C Tsang回顾性报告4年LIFT手术93例成功率 86 结论 LIFT是一种有希望的保留括约肌手术肛瘘降期 经括约肌瘘变成低位肌间瘘 Fromtheproceedingsof2011ASCRSAnnualMeeting 肛瘘的治疗 LIFT手术 Mushaya的一项RCTs LIFT 22 vs 推移瓣 14 平均随访期 20 9个月复发率 LIFT1例 4 5 推移瓣0并发症 无显著差异结论 LIFT或推移瓣术前挂线引流能降低复发率 Theproceedingsof2011ASCRSAnnualMeeting 肛瘘的治疗 LIFT手术 Einarsdottir报告LIFT手术单中心经验24例成功率66 7 Theproceedingsof2011ASCRSAnnualMeeting 肛瘘的治疗 LIFT手术 Bleier Goldbergetal报告中位随访期 20周成功率 57 20of35 DCR2010 53 43 46 肛瘘的治疗 LIFT手术 Shanwanietal Malaysia报告45例中位随访期 9 2 16 月治愈率 82 2 37例 复发 17 7 8例 肛门失禁 0 DCR2010 53 39 42 肛瘘的治疗 LIFT手术 Tan报告93例肛瘘经括约肌肛瘘83 87 2 中位随访期 23 1 85 周成功率 80 86 DisColonRectum2011 54 1368 1372 肛瘘栓治疗肛瘘 Surgisis analfistulaplug 肛瘘的治疗 肛瘘栓 Pakravan报告应用AFP的短期结果成功率 26 6 Fromtheproceedingsof2011ASCRSAnnualMeeting 肛瘘的治疗 肛瘘栓 El Gazzazetal ClevelandClinicOhioAretrospectivereviewofchronicanalfistulaetreatedbyanalfistulaeplug总成功率 25 8 32 Crohn s肛瘘 2 22隐窝腺肛瘘 9 26 34 6 ColorectalDisease2010 12 442 447 肛瘘的治疗 肛瘘栓 Ellis报告63例最低随访期 1年临床治愈率 51 81 DCR2010 53 5 798 802 肛瘘的治疗 肛瘘栓 一项系统分析包括22项研究成功率 14 87 DisColonRectum2010 53 1105 1106 复杂性肛瘘 35 87 ColorectalDisease2010 12 10 965 970 肛瘘的治疗 肛瘘栓 王振军等报告用人脱细胞皮肤基质 ADM 栓治疗复杂性肛瘘 单个瘘管 114例中位随访期 19 5 11 46 月总的成功率 54 4 62 114 肛门失禁发生率 1 75 DisColonRectum2011 54 1412 1418 肛瘘的治疗 肛瘘栓 Portilla报告用人工合成栓治疗经括约肌瘘19例随访期 12个月成功率 3 15 8 DisColonRectum2011 54 1419 1422 推移瓣治疗肛瘘手术图 2009ASCRSTextbookofColorectalSurgery 直肠推移瓣治疗肛瘘正确与不正确示意图 DCR2010 53 486 495 2011ASCRSMeeting 肛瘘的治疗 推移瓣 相对禁忌症直肠炎症 尤其是Crohn s病脓肿未引流和 或支管持续存在 直肠阴道瘘直径 3cm 恶性或与放疗有关的瘘管 肛瘘病程 4周 肛门直肠狭窄 严重括约肌缺损 肛门直肠手术史引起的严重会阴部疤痕 ColorectalDisease 9 Suppl 4 18 50 ColorectalDisease 9 Suppl 4 18 50 推移瓣治疗肛瘘文献回顾 肛瘘的治疗 推移瓣 Soltani Kaiser UniversityofSouthernCalifornia一项系统分析35项研究1654例成功率和肛门失禁发生率 隐窝腺肛瘘 80 8 13 2 Crohn肛瘘 64 9 4 DCR2010 53 486 4952011ASCRSAnnualMeeting 肛瘘的治疗 干细胞移植 Garcia Olmo报告自体去脂干细胞移植 ASCs 多中心三期临床研究 Spain n 135 总复发率3 0 Fromtheproceedingsof2011ASCRSAnnualMeeting 肛瘘诊治流程 Podiumpresentationsof2011ASCRSAnnualMeeting Crohn s肛瘘治疗原则 急症治疗 脓肿切开引流术稳定 挂线引流和药物治疗治愈 anti TNFalpha infliximab infliximab 挂线引流手术 包括肛瘘切开或推移瓣 直肠切除术 上述治疗失败 ColorectalDisease 9 Suppl 4 18 50 Infliximab治疗CD和UC诱导缓解 5mg kg