脑卒中的影像学诊断.ppt

1 脑卒中的影像学诊断市立医院东区神经内科周沁 2 主要内容 介绍现代医学影像学的概念重点介绍脑CT检查 通过病例分享 进一步加深影像学检查对脑卒中诊断和治疗重要性的认识 3 概念 现代医学影像学的概念是指 用影像方式显示人体内部结构的形态 功能信息以及实施介入性治疗的科学 影像学的发展经历了X线学 放射学和医学影像学几个阶段 4 医学影像学的应用 影像诊断学 X线 CT MRI US DSA ECT等 影像介入性治疗学 DSA CT MRI US等 信息放射学 影像学工作管理 质控 影像的传输与储存 远程会诊等 5 要求 了解脑卒中影像学的内容了解每一种脑卒中影像学检查的临床意义掌握一些临床常用脑卒中影像学检查结果的阅读技能 6 脑卒中影像学诊断的主要内容 电子计算机体层扫描 CT 磁共振成像 MRI 血管造影和数字减影血管造影 DSA 经颅多普勒超声 TCD 颈动脉彩色多普勒超声 心超单光子发射计算机断层扫描 SPECT 正电子发射计算机断层扫描 PET 7 电子计算机体层扫描 CT 1972年用于颅脑疾病的诊断螺旋脑CT是一种相对新的技术 1秒钟内即可完成一个层面的扫描 分辨率也更高 扫描层厚可以薄至1mm 在CT上 对X线吸收高于脑实质则表现为增白的高密度阴影 如钙化和出血等 对X线吸收低于脑实质则表现为灰黑色的低密度阴影 如坏死 水肿 囊肿及脓肿等 CT扫描可分平扫 增强 CTA CT灌注成像 8 CT扫描基线 扫描基线1 听眉线 外眶上嵴到耳屏上缘2 听眦线 外眼眦到耳屏上缘头3 听眶线 外眶下嵴到耳屏下缘颅脑扫描一般以听眶下线为基线向上扫至头顶层厚 8 10mm 层距 10mm 9 CT扫描层面 1 冠状面2 矢状面3 横断面 10 脑组织CT扫描的密度变化 正常脑灰质的CT值 30 40H 正常脑白质的CT值 25 32H 低于25H为低密度 脑梗死 颅内肿瘤继发性坏死 囊变 低密度 高于40H为高密度 急性出血 钙化 高密度 脂质CT值为低于水 囊肿密度多低而均匀 11 头颅CT的临床应用 主要用于脑出血 珠网膜下腔出血 脑梗死 脑萎缩 脑积水 脑肿瘤 脑外伤 颅内血肿 脑炎症性疾病脑寄生虫病 脑发育畸形 颈椎 腰椎疾病 12 增强头颅CT扫描 如果存在血脑屏障的破坏 肿瘤或脑炎 病变部位组织区域呈现高信号的增强效应 可以更清晰地显示病变 CT增强扫描示 病灶呈脑回状强化 拟诊右脑室内以三角区为中心的占位病变 室管膜瘤 13 CT血管造影 CTA CTA可清楚显示主动脉弓 颈总动脉 颈内动脉 椎动脉 锁骨下动脉 Willis动脉环 以及大脑前 中 后动脉及其主要分支 对闭塞性血管病变可提供重要的诊断依据 可以明确血管狭窄的程度 清晰地显示动脉粥样硬化斑块以及是否存在钙化 14 CT灌注成像 可在注射对比剂后显示局部脑血流量 局部脑血流量和平均通过时间等 属于功能性成像的范围 在急性脑缺血发生10分钟即可显示脑缺血区的范围 可用于显示缺血半暗带 通过两侧对比了解脑血流供应和代偿状态 15 脑梗死的CT表现 6 24小时显示病灶 脑水肿3 7天明显 1周后减轻 2 3周消失 可合并出血 16 脑梗死的CT表现 6小时 灰质密度减低 灰白质分界不清 24小时后边缘清楚的低密度灶 楔形或扇形 累及灰白质 3 7天 占位效应 脑室变形 脑沟回消失 3 7天水肿明显 4 6周 负占位效应 脑软化 继发脑室扩大 脑沟增大 侧支循环较好 无损害区出现斑点或斑片状较高密度 两支吻合的动脉均供血不足时 血管吻合的边缘区 分水岭区 线样梗死 17 男性 34岁 左侧肢体不利10小时 神清 左肢体肌力 级 脑CT平扫 右侧颞顶略低密度灶 18 三月后复查 CT平扫示 右颞顶脑梗塞伴软化 脑CT平扫 右侧颞顶略低密度灶 19 男性 48岁 走路不稳伴头晕2周余 脑CT平扫 左侧小脑梗塞 20 男性 54岁 言语不利伴右侧肢体活动不利10天 脑CT平扫 右侧脑室前脑梗塞 21 男性 64岁 间断头晕7天 既往有小脑梗塞史 脑CT平扫 右侧小脑不规则低密度梗塞灶 右侧丘脑0 7cm腔梗 22 脑CT平扫 右侧枕叶大片状低密度梗塞灶 并有双丘脑腔梗 女性 76岁 左侧肢体麻木无力1月余 23 女性 67岁 突发右侧肢体抽搐 口 眼歪斜1天 脑平CT扫 左侧顶叶 分水岭区 条片状梗塞 并有左豆状核 左右放射冠腔梗 24 女性 76岁 头晕4小时 血压205 90mmHg 右侧瞳孔对光反射迟钝 CT脑平扫 右枕叶大片状出血性脑梗塞 脑室变形且左移 中线亦左移 颅压增高 脑沟回消失 25 男性 63岁 突发右侧肢体活动不利 言语不清2小时 脑CT平扫 左颞 顶 枕叶出血性脑梗塞 左脑室变形及中线右移 26 女性 89岁 头晕 右下肢活动不利3天 查体 右下肢肌力 级 左侧肌力正常 脑CT平扫 左侧丘脑少量出血性梗塞 并右枕叶梗塞 右丘脑腔梗 脑沟增宽 呈老年皮质萎缩性改变 27 CT显示左侧壳核出血高密度病灶 28 CT显示右侧丘脑出血高密度病灶 29 CT显示左侧颞顶叶出血高密度病灶 30 CT显示右侧桥脑出血高密度病灶 31 CT显示左侧小脑出血高密度病灶 32 CT显示原发性脑室出血高密度病灶 33 蛛网膜下腔出血 34 蛛网膜下腔出血 35 蛛网膜下腔出血 36 磁共振成像 MRI是20世纪80年代初应用于临床的一项新的影像学诊断技术 是诊断颅内和脊髓病变最重要的检测手段 近年来又出现了新的磁共振成像技术 如功能性磁共振成像 磁共振血管成像 磁共振波谱分析 磁共振弥散加权成像和磁共振灌注加权成像等 37 MRI的基本原理 MRI利用人体内氢质子在主磁场和射频场中被激发产生的共振信号经计算机放大 图像处理和重建后得到的磁共振成像 MRI检查时 患者被置于磁场中 接受一系列的脉冲后 打乱组织内的质子运动 脉冲停止后 质子的能级和相位恢复到激发前状态 这个过程称为驰豫 驰豫分为纵向驰豫 T1 和横向驰豫 T2 以T1参数成像时 T1短的组织 如脂肪 产生强信号层白色 而T1长的组织 如体液 为低信号层黑色 反之 2成像时 T2长的组织 液体 信号强呈白色 而 2断的组织信号较弱呈黑色 38 MRI的基本原理 空气和骨质无论在T1或T2加权图像上均为黑色 T1图像可清晰显示解剖细节 T2图像有利于显示病变 液体 肿瘤 梗死病灶和炎症在T1加权像上呈低信号 在T2加权像上则为极易识别的高信号 心脏和大血管由于血流极快 使发出脉冲至接收信号时 被激发的血液已从原部位流走 信号不复存在 因此 心脏及大血管在T1和T2加权图像上均呈黑色 此现象称流空效应 39 MRI的优势 与CT比较 MRI能提供多方位和多层面的解剖学信息 图像清晰度高 没有电离辐射 对人体无放射性损害 不出现颅骨的伪影 不需要造影剂即可清楚地显示出冠状 矢状和横轴三位像 可清晰地观察到脑干及后颅窝病态的形态 位置 大小及其与周围组织结构的关系 对脑灰质与脑白质可以产生明显的对比度 可以显示脊髓病变 对脊髓病变的诊断具有明显优势 40 MRI的临床应用 MRI广泛应用于脑血管疾病 脱髓鞘疾病 脑肿瘤 颅脑先天性发育畸形 颅脑外伤 各种原因所致的颅内感染及脑变性病的诊断和鉴别诊断 MRI广泛应用于脊髓肿瘤 脊髓炎 脊髓空洞症 椎间盘脱出 脊椎转移瘤和脓肿等的诊断 41 脑卒中MRI的常用序列 T1加权成像T2加权成像液体衰减反转回复序列 FLAIR 弥散加权成像 DWI 磁共振血管成像 MRA 42 脑MRI 脑梗死 急性期3小时 男 80岁 左侧肢体乏力 T1加权 T2加权 水抑制 弥散成像 43 脑底动脉环的MRA表现 44 经颅多普勒超声 TCD 1982年开始TCD应用于临床 1986年三维TCD问世 TCD参数的检测 检测深度 血流方向 血流速度 搏动指数和频谱形态 TCD主要用于 颅内外血管狭窄或闭塞 动静脉畸形和动静脉瘘供血动脉的TCD判断 脑血管痉挛 脑动脉血流中栓子的检测 颅内压增高和脑死亡 45 颈动脉彩色多普勒 颈部超声检测技术包括二维图像 彩色多普勒血流显像及脉冲多普勒频谱分析等功能 最常检测的血管包括双侧颈总动脉 CCA 颈内动脉 ICA 颈外动脉 ECA 椎动脉 VA 颈内静脉 ICV 46 颈动脉彩色多普勒 二维图像观察指标1 血管的位置2 血管壁的结构3 血管内径彩色多普勒血流显像观察指标1 血流方向2 彩色强弱及充盈状态 47 单光子发射计算机断层扫 SEPCT是利用发射 光子核素成像的放射性同位素断层显像技术 基本原理 临床意义 1 主要是了解脑血流和脑代谢 2 对颅内占位性病变诊断的阳性率一般为80 左右 尤其是脑膜瘤及血管丰富的恶性度高的脑瘤 阳性率可达到90 以上 3 对急性脑血管病 癫痫 帕金森氏病 痴呆分型及脑功能的研究也有重要的价值 48 正电子发射计算机断层扫描 PET是利用 衰变核素成像的放射性同位素断层显像技术 是近年来应用于临床的一种无创伤的探索人脑生化过程的技术 基本原理临床意义 1 用于脑肿瘤的分级 预后判断 肿瘤组织与放射性坏死组织的鉴别 2 癫痫病灶的定位 3 帕金森氏病早期诊断 4 各种痴呆的鉴别 5 脑梗死的早期可见低代谢和局部脑血流减少 氧摄取系数增加 可能有助于可逆性脑缺学和不可逆组织损伤的鉴别 49 病例分享 50 简要病史 患者陈某某 男 70岁 因 右侧肢体无力伴口齿不清5小时 入院 患者中午12点左右在骑电瓶车途中感觉右侧肢体无力伴口齿不清 右下肢不能站立 无头痛 呕吐 肢体抽搐和意识改变 半小时后自觉右侧肢体无力稍有好转 后家人将其送至我院急诊 头颅CT 颅内腔隙性脑梗死 收住入院作进一步诊治 51 简要病史 既往史 患者3天前有类似发作史 当时右手不能持物 持续数分钟 未重视 未就诊 有高血压病史3年 服用 尼福达 控制血压 查体 BP160 70mmhg 神清 口齿不清 应答正确 双侧瞳孔直径2 5mm 对光反射正常 右侧鼻唇沟稍浅 伸舌稍右偏 颈软 右上肢肌力 4 4 4 1 右下肢肌力 4 4 4 4 左侧肢体肌力5度 右侧病理征阳性 左侧病理征阴性 NHISS 2分 辅助检查 头颅CT 颅内腔隙性脑梗死 52 诊断及治疗缺血性卒中必须考虑三个问题 病因 大动脉粥样硬化 心源性 小动脉闭塞 夹层动脉瘤等 发病机制 载体动脉堵塞穿支 动脉到动脉的栓塞 低灌注 栓子清除下降 混合型等 危险因素 高血压 糖尿病 高脂血症 吸烟等 53 影像学检查 头颅CT头颅MRI彩超 颈动脉 心脏 TCDCTADSA 54 脑CT 起病5小时CT检查示腔隙性脑梗死可获得的信息CT检查的优势CT检查的缺点 55 脑MRI 起病24小时