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第六章第六章阑尾炎阑尾炎 急性阑尾炎 大纲要求大纲要求 1 阑尾的解剖与生理 2 病因 3 病理类型 4 临床表现 5 诊断与鉴别诊断 6 并发症 7 治疗与手术并发症 8 特殊类型阑尾炎的诊断和治疗 一 阑尾的解剖和生理 1 解剖 重点关注与外科密切相关的 1 盲管 长 5 10cm 直径 0 5 0 7cm 起自盲肠根部 为三条结肠带的汇合点 内腔开口于回盲瓣 远侧 2 3cm 处 2 体表投影 常在右髂前上棘与脐连线的中外 1 3 处 称麦氏 McBurney 点 是阑尾手术切口的标志点 位置变异很大 最常见 2 3 盲肠内侧 阑尾尖端指向 回肠前位 回肠后位 盲肠外侧位 盲肠后位 盲肠下位 盆位 3 阑尾神经 来自交感神经丛 与脊髓第 10 胸节相接 当急性阑尾炎发作时 脐周牵涉痛 属内脏性疼痛 迟钝 模糊 定位不明确 当炎症累及腹膜时 躯体感觉性痛 敏感 定位准确 临床表现为转移性右下腹痛 4 阑尾动脉 无侧支的终末动脉 血运障碍时易发生阑尾坏死 5 阑尾静脉 最终汇入门静脉 当阑尾炎细菌栓子脱落时 引起门静脉炎和细菌性肝脓肿 6 其他 阑尾系膜呈三角形 与回肠系膜相连 因其较短 常使阑尾远端弯曲而成半月形 2 阑尾的生理 阑尾黏膜能分泌黏液 深部的嗜银细胞是产生阑尾类癌的组织学基础 阑尾壁内有丰富淋巴组织 二 病因和病理类型 1 病因 1 阑尾管腔阻塞 淋巴滤泡增生 粪石 异物 肿瘤等 2 细菌入侵 G 杆菌及厌氧菌 3 胃肠道疾病影响 2 病理类型 病理改变 小结 TANG临床进展 急性单纯性阑尾炎 各层水肿和中性粒细胞浸润 黏膜表面小溃疡和 出血点 阑尾管腔阻塞 急性化脓性阑尾炎 脓性渗出物附着炎症加重 坏疽性及穿孔性阑 尾炎 阑尾管壁坏死或部分坏死 呈紫黑色或黑色 加剧可发生穿孔 引起急性腹 膜炎 阑尾周围脓肿化脓坏疽时 大网膜移至右下腹 将阑尾包裹并形成炎性包块或阑尾周围脓 三 临床表现 1 症状 1 腹痛 70 80 具有典型转移性腹痛 起于脐周部和上腹部 6 8 小时后转移并固定在右下腹部 呈持续性加重 2 其它胃肠道症状 恶心 呕吐 很早发生 但较轻 并发弥漫性腹膜炎 致麻痹性肠梗阻 盆位阑尾炎 炎症刺激直肠和膀胱 可引起里急后重感和排尿疼痛 3 全身症状 早期 乏力 头痛等 炎症加重时 出汗 口渴 脉速 发热等全身感染中毒症状 阑尾穿孔 或并发门静脉炎 可出现畏寒 高热或轻度黄疸 2 体征 1 右下腹压痛 压痛点始终固定在麦氏点是阑尾炎常见的重要体征 2 腹膜刺激征 腹肌紧张 反跳痛和肠鸣音减弱或消失等 提示阑尾炎已发展到化脓 坏疽或穿孔 的阶段 3 右下腹包块 可能为阑尾周围脓肿 4 其他可协助诊断的体征 结肠充气试验 病人仰卧位 先用右手压迫左下腹部 再用左手反复挤压近侧结肠 结肠内积气可 形成粘连肿 传至盲肠和阑尾 引起右下腹疼痛者为阳性 腰大肌试验 病人左侧卧位 将右大腿向后过伸 腰大肌紧张 引起右下腹疼痛者为阳性 提示 阑尾位置较深 炎症波及腰大肌 闭孔内肌试验 病人仰卧位 使右髋及右膝均屈曲 然后被动向内旋转 若引起右下腹疼痛者为阳性 说明阑尾靠 近闭孔内肌 较低 直肠指诊 盆腔阑尾炎症 直肠右前壁有压痛 若盆腔积脓时 压痛更明显 有波动感 应试汇总 TANG 阑尾炎特殊体格检查 3 实验室检查 1 血常规 白细胞计数及中性粒细胞比例增高 逐渐升高有诊断价值 2 尿常规 若炎性阑尾与输尿管或膀胱接近 尿中可出现少量红细胞 若明显血尿 泌尿系结石 四 诊断与鉴别诊断 1 诊断 转移性右下腹痛 右下腹局限性压痛 白细胞升高 B 超 CT 不是必需的 当诊断不确定时可选 2 鉴别诊断 重要考点 续表 续表 续表 五 并发症 1 腹腔脓肿 阑尾炎未及时治疗所致 应穿刺或置管引流 治愈 3 个月后行阑尾切除术 2 内 外瘘形成 阑尾周围脓肿引流不及时 脓肿向小肠 大肠 膀胱 阴道或腹壁穿破 形成内 外瘘 脓液得以经瘘管排出 造影可了解瘘管走行 3 门静脉炎 阑尾静脉中感染性血栓脱落 沿肠系膜上静脉至门静脉导致 可发展成细菌性肝脓肿 意义 1 结肠充气试验协助诊断 2 腰大肌试验阑尾为盲肠后位 3 闭孔内肌试验阑尾靠近闭孔内肌 较低 4 直肠指诊盆腔阑尾炎 盆腔积脓 需鉴别疾病临床鉴别点 辅助检查 下 一步 胃十二指肠溃 疡合并穿孔 多有溃疡病史 除右下腹压痛外 上腹部仍有压痛和疼痛 腹壁板 状强直 肠鸣音消失和腹膜刺激征也较明显 X 线 膈下游 离气体 需鉴别疾病临床鉴别点 辅助检查 下一 步 妇产科疾 病 宫外孕 停经史 有急性失血的症状和腹腔内出血的 体征 追问病史 卵巢囊肿扭转有明显腹痛和腹部肿块查体 急性输卵管炎和急性盆 腔炎 脓性白带和盆腔对称性压痛 可伴有腰痛B 超 需鉴别疾病临床鉴别点辅助检查 下一步 右侧输尿管 结石 突发阵发性剧烈绞痛 并向会阴部外生殖 器放射 尿常规 多量红细胞 X 线或 B 超 可在输尿管走行部位发现结 石阴影 需鉴别疾病临床鉴别点 辅助检查 下一 步 急性肠系膜淋巴结 炎 儿童多见 上呼吸道感染史 腹痛 压痛位置可随体位变更查体 其他 肺部感染 急性胃肠炎 回盲部肿瘤 美克耳憩室 慢性炎性肠病 六 治疗与手术并发症 1 手术治疗 早期手术 1 急性单纯性阑尾炎 阑尾切除术 切口一期缝合 2 急性化脓 坏疽性或穿孔性阑尾炎 阑尾切除术 3 阑尾周围脓肿 注意细节 尚未破溃穿孔 切除阑尾 已局限在右下腹 病情平稳 不必强求做阑尾切除术 可给予抗生素 加强全身支持治疗 以促 进脓液吸收 脓肿消退 无局限趋势 切开引流术 2 手术并发症 5 注意与阑尾炎并发症区别 1 切口感染 最常见 2 出血 阑尾系膜的结扎线松脱 腹腔内大出血 阑尾残端结扎线松脱 而荷包缝合又较紧 出血流入盲肠肠管内 下消化道大出血 3 粘连性肠梗阻 4 阑尾残株炎 阑尾残端超过 1cm 时易发 5 粪瘘 断端结扎线脱落 盲肠壁损伤等造成 七 特殊类型阑尾炎 续表 临床特点处理原则 婴幼儿 病情发展较快且较重 早期即出现高 热 呕吐等 右下腹体征不明显 不典型 局部明 显压痛及肌紧张是重要体征 穿孔率可达 80 并发症及死亡率也 较高 早期手术 纠正脱水 应用广谱抗 生素等 如有穿孔应充分引流 临床特点处理原则 老年人 主诉不确切 体征不典型 临床表现轻而病理改及时手术 同时注 续表 实战演习 1 支配阑尾的神经是交感神经腹腔丛和 A 内脏小神经 B 第 10 胸神经 C 第 12 胸神经 D 内脏大神经 E 第 1 腰神经 答疑编号 700924060201 2 阑尾易发生坏死的解剖因素是 A 阑尾腔狭细 B 阑尾为盲端器官 C 阑尾动脉为无侧支终末血管 D 阑尾腔内细菌含量大 E 阑尾扭曲 答疑编号 700924060202 3 急性阑尾炎常见的典型临床表现 A 阵发性右下腹痛 变重 体温及白细胞升高均不明显 容易延误诊治 阑尾缺血坏死 穿孔和其他并发症的发生率较 高 常因伴发心血管病 糖尿病 肾功能不全等 使 病情更加复杂 严重 意内科疾病处理 临床特点处理原则 妊娠期 盲肠被子宫推压上移 压痛点偏向上外侧 腹肌被伸直而使压痛和 肌紧张等体征不够明显 子宫增大 腹膜炎不易 被局限而易在腹腔内扩 散 炎症发展后易导致流产 和早产 应尽早行阑尾切除术 妊娠后期的感染 难以控制 手术切口需偏高 尽量不用引流管 减少对子宫刺激 临产期急性阑尾炎如合并穿孔或全身感 染症状严重时 可行剖腹产术 同时切除 阑尾 答案 B 答案 C B 腰大肌试验阳性 C 发热 D 转移性腹痛 E 恶心 呕吐 答疑编号 700924060203 4 关于小儿急性阑尾炎 错误的是 A 病情发展快且重 B 右下腹体征明显 C 穿孔率高 D 并发症及死亡率较高 E 宜早期手术 答疑编号 700924060204 5 老年急性阑尾炎的临床特点是 A 阑尾容易缺血 坏死 B 腹痛 恶心明显 C 常有寒战 高热 D 右下腹压痛明显 E 显著腹肌紧张 答疑编号 700924060205 6 女 27 岁 妊娠 4 个月 因转移性右下腹痛 2h 就诊 经检查诊断为急性阑尾炎 其治疗措施错误的 是 A 行阑尾切除术 B 围手术期加用黄体酮 C 手术切口应偏低 D 尽量不用腹腔引流 E 可应用广谱抗生素 答疑编号 700924060206 7 阑尾切除术后最常见的并发症 答案 D 答案 B 答案 A 答案 C A 粪瘘 B 腹腔出血 C 切口感染 D 阑尾残株炎 E 粘连性肠梗阻 答疑编号 700924060207 8 10 共用题干 女 45 岁 右下腹持续性疼痛 5 天 伴恶心 呕吐 呕出物为胃内容物 体温 38 5 体检发现右下 腹 5cm 5 5cm 大小肿块 触痛明显 8 首先考虑的诊断是 A 粪块所致肠梗阻 B 急性化脓性阑尾炎 C 盲肠肿瘤 D 阑尾周围脓肿 E 盲肠扭转 答疑编号 700924060208 9 此时最佳的处理措施是 A 急诊行阑尾切除术 B X 线钡灌肠 C 肠道准备后行右半结肠切除术 D 急诊手术脓肿引流 E 暂不手术 保守治疗 答疑编号 700924060209 10 如果急诊手术 最佳的手术方式是 A 脓肿引流 B 切除肿块 C 一期肠吻合 D 右半结肠切除 E 常规切除阑尾 答疑编号 700924060210 答案 C 答案 D 答案 E 答案 A 11 13 共用题干 女性 28 岁 转移性右下腹痛伴发热 36 小时入院 诊断为急性阑尾炎 11 医生查体时 让病人仰卧 使右髋和右大腿屈曲 然后医生向内旋其下肢 引起病人右下腹疼痛 提示其阑尾位置为 A 位于右上腹部 B 靠近脐部 C 靠近闭孔内肌 D 位于腰大肌前方 E 在右下腹麦氏点深面 答疑编号 700924060211 12 入院后腹痛加重 伴有寒战 体温 40 巩膜轻度黄染 剑突下压痛 右下腹肌