右手掌皮裂伤入院记录.doc

主诉：右手掌外伤1小时。现病史：患者自诉1小时前在路边走路时不小心跌倒，致右手掌受伤，当即右手掌肿胀、疼痛，流血，活动受限，无恶心及呕吐，无气促，无昏迷史，自行给予布条包扎伤口，遂来我院就诊，门诊以“右手掌皮裂伤”收住我科。伤者自伤后精神欠佳，食欲下降，大小便正常，体重无明显减轻。既往史：平素体健。无肝炎病史，无结核病史，无传染病接触史，无手术史，无输血史，否认药物及食物过敏史，接种史不详。个人史：生于当地，未到外地久居，无“血吸虫”疫区居住、疫水接触史。平素生活规律。不抽烟，不酗酒，否认重大精神创伤史。月经及婚姻史：适龄结婚，爱人及子女均体健。家族史：家族中无特殊病史可询。体格检查：T36.5,P62次/分,R20次/分,BP135/76mmHg。发育正常，营养一般，自动体位，表情痛苦。神志清楚，检查合作，皮肤色泽正常，无黄染、皮疹及皮下出血，毛发分布正常，皮肤温度、湿度正常，弹性好，皮肤无水肿，无肝掌、蜘蛛痣及皮下结节。全身及局部表浅淋巴结有无肿大。头颅大小正常。双眼正常，眼睑无水肿，巩膜无黄染，双侧瞳孔对光反射存在等大等圆，双侧耳廓正常无畸形，外耳道无分泌物，乳突无压痛，鼻腔通气良好，咽无充血。双侧扁桃体无肿大。颜面部外形对称，无畸形，口唇无发绀，口腔无特殊气味，舌苔正常，伸舌无偏斜，口腔粘膜无溃疡，牙龈无出血。颈软：两侧对称，颈静脉无怒张，无抵抗强直感。颈动脉无异常搏动及杂音，气管居中。甲状腺无肿大。未触及结节。胸廓两侧对称无畸形，无局部隆起、凹陷、压痛。呼吸可。胸肋间隙无增宽、无变窄、隆起或凹陷。双肺呼吸音清晰，未闻及湿罗音，无胸膜摩擦音及哮鸣音。心前区无异常搏动及隆起，心尖搏动在左侧第五肋锁骨中线内侧约0.5厘米处，心前区未触及震颤及心包摩擦感。心率62次/分、心律齐，未闻及杂音。腹部对称平坦、无膨隆、凹陷，无腹壁静脉曲张，未见明显胃肠型及蠕动波，无明显压痛、反跳痛，无移动性浊音、包块。肝脾胁下未叩击，胆囊区无压痛反跳痛。无移动性浊音，肠鸣音正常，未扪及包块。肋脊角及腰部无隆起，无腰大肌刺激征，平卧位肾脏未触及，双肾区无叩击痛，耻骨上区无膨隆，无压痛，未触及包块。前后二阴未查。脊柱无畸形，无红肿，活动自如。双下肢无浮肿。肢体肌力、张力未见异常。脊柱两侧肌肉无紧张、压痛，神经系统病理征未引出。专科情况：右手掌肿胀，疼痛，有一长约9*3cm的伤口，伤口流血，活动受限，无肌腱断裂，无骨擦音。辅助检查结果：血常规:WBC7.6x109/L.N71.5%L23.1%.Hb117g/L.PLT195x109/L。尿常规：正常。心电图：正常。入院诊断：右手掌皮裂伤首次病程记录2014.11.0623:10:37一.病例特点：1.男，74岁，病程1小时，有外伤史。2.临床表现：右手掌外伤1小时。患者自诉1小时前在路边走路时不小心跌倒，致右手掌受伤，当即右手掌肿胀、疼痛，流血，活动受限，无恶心及呕吐，无气促。3.既往史：平素体健。无肝炎病史，无结核病史，无传染病接触史，无手术史，无输血史，否认药物及食物过敏史。4.体查：T36.5,P62次/分,R20次/分,BP135/76mmHg。心肺（-），专科情况：右手掌肿胀，疼痛，有一长约9*3cm的伤口，伤口流血，活动受限，无肌腱断裂，无骨擦音。5.辅助检查：血常规:WBC7.6x109/L.N71.5%L23.1%.Hb117g/L.PLT195x109/L。尿常规：正常。心电图：正常。二.拟诊讨论：诊断依据：以上病例特点可以做为初步诊断的依据。鉴别诊断：诊断明确，无须鉴别。入院诊断：右手掌皮裂伤三.病历分型：A四.诊疗计划：1.完善相关的辅助检查；2.立即清创缝合；3.抗感染、抗破、对症及支持治疗；4.按时换药。医师：李猛主治医师查房2014.11.0708:35:59今随陈明利主治医师查看了患者，陈明利查看患者及其检查结果，并详细体格检查后总结病史如下：1.临床表现：右手掌外伤1小时。2.体查：T36.5,P62次/分,R20次/分,BP135/76mmHg。心肺（-），专科情况：右手掌肿胀，疼痛，有一长约9*3cm的伤口，伤口流血，活动受限，无肌腱断裂，无骨擦音。3.既往史：平素体健。4.辅助检查：血常规:WBC7.6x109/L.N71.5%L23.1%.Hb117g/L.PLT195x109/L。尿常规：正常；心电图：正常。综合上述情况，目前诊断考虑：右手掌皮裂伤，意见：1.完善相关的辅助检查；2.卧床休息；3.抗感染、抗破、对症及支持治疗；4.按时换药。遵嘱执行。医师：李猛病程记录2014.11.0808:45:26患者诉右手掌肿胀，疼痛，精神好转，饮食增加，睡眠可，大小便正常。体查：三测正常，心肺（-),腹平软，肠鸣音正常。伤口换药有渗血、渗液，今日治疗不变，继观。医师：李猛病程记录2014.11.0908:27:35患者诉右手掌肿胀，疼痛，精神饮食正常，睡眠可，大小便正常。体查：三测正常，心肺（-),腹平软，肠鸣音正常。伤口换药有渗血、渗液，今日治疗不变，继观。医师：李猛病程记录2014.11.1108:38:09患者诉右手掌轻微肿胀疼痛，精神饮食正常，睡眠可，大小便正常。体查：三测正常，心肺（-),腹平软，肠鸣音正常。伤口换药有渗血、渗液，今日治疗不变，继观。医师：李猛病程记录2014.11.1308:30:21患者一般情况好，右手掌无肿胀，无疼痛，精神饮食正常，大小便正常。体查：三测正常，双肺呼吸音清晰，未闻及干湿啰音，心律齐，未闻及杂音。全腹柔软，无压痛。肝脏未触及，脾脏未触及，肠鸣音正常。伤口换药无渗血、渗液，患者要求今日出院，同意今日出院，嘱回家继续服药治疗，按时换药，不适随诊。入院诊断：右手掌皮裂伤入院情况：患者入院时右手掌肿胀、疼痛，流血，活动受限，无恶心及呕吐，无昏迷史；体查：T36.5,P62次/分,R20次/分,BP135/76mmHg。心肺（-），专科情况：右手掌肿胀，疼痛，有一长约9*3cm的伤口，伤口流血，活动受限，无肌腱断裂，无骨擦音。辅助检查：血常规:WBC7.6x109/L.N71.5%L23.1%.Hb117g/L.PLT195x109/L。尿常规：正常。心电图：正常。诊疗经过：入院后完善相关的辅助检查；立即清创缝合；治疗上予以抗感染、抗破、对症及支持治疗，现患者好转出院。出院情况：患者一般情况