分级护理制度.docx

分级护理制度患者在住院期间，医护人员依据患者病情和自理能力分为特级护理、一级护理、二级护理和三级护理四个级别。级别标志：特级护理为绿色，一级护理为红色，二级护理为黄色，三级护理不设标志。一、 分级方法1、 患者入院后应根据患者病情严重程度确定病情等级；2、 根据患者Barthel指数总分，确定自理能力的等级；3、 依据病情等级和（或）自理能力等级，确定患者护理分级；4、 临床医护人员应根据患者的病情和自理能力的变化动态调整患者护理分级。二、 分级依据及内容1、特级护理（1） 维持生命，实施抢救性治疗的重症监护患者；（2） 病情危重，随时可能发生病情变化需要进行监护、抢救的患者；（3） 各种复杂或大手术后、严重创伤或大面积烧伤的患者。 护理内容（1） 严密观察患者病情变化，监测生命体征；（2） 根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；（3） 根据医嘱，准确测量出入量；（4） 根据患者病情，正确实施基础护理和专科护理，如口腔护理、压疮护理、气道护理及管路护理等，实施安全措施；（5） 保持患者的舒适和功能体位；（6） 认真书写危重护理记录单；（7） 实施床旁交接班。2、一级护理（1） 病情趋向稳定的重症患者；（2） 病情不稳定或随时可能发生变化的患者；（3） 手术后或者治疗期间需要严格卧床的患者；（4） 自理能力重度依赖的患者。护理内容（1） 每小时巡视患者，观察患者病情变化；（2） 根据患者病情，测量生命体征；（3） 根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；（4） 根据患者病情，正确实施基础护理和专科护理，如口腔护理、压疮护理、气道护理及管路护理等，实施安全措施；（5） 提供护理相关的健康指导。（6） 按照病历书写规范认真做好护理记录（7） 实施床旁交接班。3、二级护理（1） 病情趋向稳定或未明确诊断前，仍需观察，且自理能力轻度依赖的患者；（2） 病情稳定，仍需卧床，且自理能力轻度依赖的患者；（3） 病情稳定或处于康复期，且自理能力重度依赖的患者。护理内容（1） 每2小时巡视患者，观察患者病情变化；（2） 根据患者病情，测量生命体征；（3） 根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；（4） 根据患者病情，正确实施护理措施和安全措施；（5） 提供护理相关的健康指导。4、三级护理病情稳定或处于康复期，且自理能力轻度依赖或无需依赖的患者，可确定为三级护理。护理内容（1） 每3小时巡视患者，观察患者病情变化；（2） 根据患者病情，测量生命体征；（3） 根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；（4） 提供护理相关的健康指导。自理能力分级依据序号项目完全独立需部分帮助需极大帮助完全依赖1进食10502洗澡503修饰504穿衣10505控制大便10506控制小便10507如厕10508床椅转移1510509平地行走15105010上下楼梯1050Barthes指数总分： 分自理能力等级等级划分标准需要照护程度重度依赖总分40分全部需要他人照护中度依赖总分41-60分大部分需他人照护轻度依赖总分61-99分少部分需他人照护无需依赖总分100分无需他人照护护理查对制度一、 医嘱查对制度1、 医师开出医嘱后，护士应及时、准确、严格执行医嘱，不得擅自更改。2、 护士处理医嘱时要认真审核查对，对有疑问的医嘱必须向开具医嘱的医师问清后方可执行；错误医嘱拒绝执行。3、 医嘱处理后，打印医嘱执行单，由另一人查对无误后按先急后缓的原则执行。4、 输血、毒麻药品等特殊治疗医嘱需双人核对后执行。5、 一般情况下，护士不执行口头医嘱；若因抢救危重患者或手术要执行口头医嘱时，执行者需复述确认。给药时，须双人再次核对后方可执行。各种急救药物的安瓿、输液空瓶、输液空袋等用完后应暂行保留，以便统计与查对，避免医疗差错，抢救结束后护士及时核对医师补录的医嘱，并签执行时间和执行人姓名。6、 医嘱查对:班班查对，日总查对，护士长周大查对。7、 护士查出问题不能隐瞒不报，应及时补救，将损失降低到最低程度。二、 服药、注射、输液查对制度1、 服药、注射、输液时必须严格执行三查十对一注意，即:三查：操作前查、操作中查、操作后查；十对：对床号、姓名、年龄、性别、药品、浓度、剂量、用法、时间及有效期；一注意：注意用药后的反应。2、 药品的查对：清点和使用药品时要检查质量、标签、批号、失效期。不符合要求不得使用（如溶剂变色、浑浊、开口、裂缝、过期、标签脱落等）。3、 给药前查对：给药前要询问过敏史，给多种药物时要注意配伍禁忌；特殊给药前应根据药物特性询问病人相关问题；使用麻醉药品、精神药品、医疗用毒性药品时要反复核对。4、 给药后患者出现不适，应及时报告医师，给予处理；反应严重者，要配合医师积极抢救。5、 使用无菌物品时，要检查包装和容器是否严密，消毒日期及消毒指标是否达到要求。三、 输血查对制度1、 医师开出配血医嘱后，两名医护人员持输血申请单和试管，当面核对患者姓名、性别、年龄、病案号、病室、床号、血型和诊断，采集血样。采血后，经两人核对无误，将患者姓名写在试管上，再从试管撕下一完整编码粘贴在输血申请单右上角。每次只为一个病人采血，禁止同时为多个病人采集血标本，以免发生差错。2、 由医护人员或专门人员将受血者血样与输血申请单送交输血科，双方进行逐项核对。3、 取血时，由本院的医护人员到输血科，与发血者共同查对患者姓名、性别、年龄、病案号、科室、床号、血型、血液的种类和剂量、血液质量、有效期、及配血试验结果等，准确无误后，双方共同签字。如血袋有下列情形之一的，一律不取:(1)标签破损、字迹不清；（2）血袋有破损、漏血；（3）血液中有明显凝块；（4）血浆呈乳糜状或暗灰色；（5）血浆中有明显气泡、絮状物或粗大颗粒；（6）未摇动时血浆层与红细胞的界面不清或交界面上出现溶血；（7）红细胞呈紫红色；（8）过期或其他须查证的情况。4、 输血前由两名医护人员核对输血记录单及血袋标签各项内容，检查血袋有无破损渗漏，血液颜色是否正常。准确无误后方可输血。5、 输血时，再由两名医护人员带病历共同到患者床旁核对患者腕带、姓名、年龄、病案号、床号、血型、血液的种类和剂量、血液质量、有效期及配血试验结果等，确认与配血报告相符，把血袋条形码贴在输血记录单上，二人签名，用符合标准的输血器进行输血。6、 输血后要再次核对并密切观察有无不良反应，做好记录。四、 手术病人查对制度1、 手术前，仔细阅读病历，详细了解病人的病情、手术等情况。2、 接病人时一定要核对科室、病房、床号、姓名、腕带、性别、年龄、诊断、手术名称及术前用药，在手术室接病人登记表上记录签名。3、 执行手术核查制度4、 查对配血报告、药物过敏试验结果、批号等。5、 查无菌包内指示卡是否达标、手术器械是否齐全。6、 凡体腔或深部组织手术，根据手术部位不同，要在手术前、缝合前、缝合后核对沙垫、纱布、缝针、器械等数目。7、 手术取下标本，巡回护士与手术者核对无误后方可与病理检验单一并送检。8、 手术后由手术室护士将病人送回病房，并向病房护士详细交待病人情况，病房护士必须逐项查对无误后，在手术清点记录单上双方签名。五、供应室工作查对制度 1、回收器械物品时：查对名称、数量，初步处理情况，器物完好程度。 2、包装时：查对器械敷料的名称、数量、质量、清洁度。 3、灭菌前：查对器械敷料包装规格是否符合要求，装放方法是否正确；灭菌器各种仪表、程序控制是否符合标准要求。 4、灭菌后：查试验包化学指示卡是否变色、有无湿包。植入器械是否每次灭菌时进行生物学监测。 5、发放各类灭菌物品时：查对名称、数量、外观质量、灭菌标识等。 6、随时检查供应室备用的各种诊疗包是否在有效期内及保存条件是否符合要求 护士交接班制度一、倒班护士实行24小时三班轮流值班制，责任护士实行8小时在岗，24小时负责制。认真做好倒班护士间、责任护士与倒班护士间的交接工作。二、各科室护士应服从护士长安排、坚守工作岗位，履行职责，保证各项治疗护理工作准确及时地进行。三、每天晨会集体交接班，当班医护人员参加。由夜班护士详细报告重危及新入院患者的病情变化、诊断、治疗及护理等有关事项，护士长根据报告作必要的总结，扼要布置当天的工作。四、每天必须按时交接班，接班者应提前10-15分钟到科室，清点应接物品及药品并记录，阅读交接班报告和护理记录。责任护士要掌握患者的病情变化、各项治疗护理措施完成情况、皮肤状况、各导管固定通畅情况、心理状况等，检阅相关护理记录、了解当天或次日手术患者及特殊检查患者的准备工作及注意事项。五、交班者向接班者交清患者病情，并对危重、手术、小二患者及新入院患者进行床头交接（患者生命体征、意识状态、病情变化、检查各种管道的通畅、固定是否良好，卧床病人有无压疮，敷料包扎情况，肢体活动情况，输液情况等）。六、交班者应当给下一班做好必需用品的准备，以减少接班人员的忙乱。七、未交接清楚前，交班者不得离开岗位。凡因交接不清所出现的问题由接班者负责。 临床输血护理安全管理制度一、严格执行卫生部临床输血技术规范。二、认真执行配血和输血医嘱。三、医师开出配血医嘱后，两名医护人员持输血申请单和试管，当面核对患者姓名、性别、年龄、病案号、病室、床号、血型和诊断，采集血样。采血后，经两人核对无误，将患者姓名写在试管上，再从试管撕下一完整编码粘贴在输血申请单右上角。每次只为一个病人采血，禁止同时为多个病人采集血标本，以免发生差错。四、由医护人员或专门人员将受血者血样与输血申请单送交输血科，双方进行逐项核对。五、取血时，由本院的医护人员到输血科，与发血者共同查对患者姓名、性别、年龄、病案号、科室、床号、血型、血液的种类和剂量、血液质量、有效期、及配血试验结果等，准确无误后，双方共同签字。如血袋有下列情形之一的，一律不取:(1)标签破损、字迹不清；（2）血袋有破损、漏血；（3）血液中有明显凝块；（4）血浆呈乳糜状或暗灰色；（5）血浆中有明显气泡、絮状物或粗大颗粒；（6）未摇动时血浆层与红细胞的界面不清或交界面上出现溶血；（7）红细胞呈紫红色；（8）过期或其他须查证的情况。六、血液从输血科取回后应尽快输注（室温下放置20-30分钟），不得自行贮血。输血前应将血袋内的成分轻轻摇匀，避免剧烈震荡。血液内不得加入其他药物，如需稀释只能用静脉注射用生理盐水。七、输血前由两名医护人员核对输血记录单及血袋标签各项内容，检查血袋有无破损渗漏，血液颜色是否正常。准确无误方可输血。八、输血时，再由两名医护人员带病历共同到患者床旁核对患者腕带、姓名、性别、年龄、病案号、床号、血型、血液的种类和剂量、血液质量、有效期及配血试验结果等，确认与配血报告相符，把血袋条形码贴在输血记录单上，二人签名，用符合标准的输血器进行输血。九、每袋血输注前后用静脉注射生理盐水冲洗输血管道。连续输用不同供血者的血液时，前一袋血输尽后，用静脉注射生理盐水冲洗输血器，再接下一袋血继续输注。十、输血滴数应先慢后快，再根据医嘱调整，并加强巡视，严密观察病人情况。十一、若发生输血不良反应，减慢或停止输血，用静脉注射生理盐水维持静脉通路；启动输血反应处理预案进行治疗抢救。十二、输血后再次核对并密切观察有无不良反应，将输血时间、血型、种类、剂量、有无输血反应等内容记录在护理记录单/输血记录单上。十三、输血完毕，应保留血袋24小时，并填写血袋保存、销毁记录单以备必要时查验。危重病人抢救制度一、抢救危重病人应按照病情严重程度和复杂情况决定抢救组织工作；1、一般抢救由有关科室医师和当班护士负责；2、危重病人抢救应由该科主治医师以上人员和护士长组织抢救；3、遇有大批病人、严重多发伤等情况时，应立即报告医务科，由远方组织专科医师共同抢救。二、做好抢救准备工作，发现患者病情危急，应当立即通知医师；在紧急情况下为抢救垂危患者生命，应当先行实施必要的紧急救护，如心肺复苏、除颤、开放气道、吸痰、吸氧、建立静脉通道等抢救措施。三、参加抢救人员要严肃认真、积极主动，听从指挥，既要明确分工，又要密切协作。四、必须熟练掌握各种抢救技术和抢救常规，确保抢救的顺利进行。五、一切抢救工作均要做好记录，要求及时，准确、清楚、扼要、完整，并要注明执行时间。六、因抢救急危患者需要执行口头医嘱时，执行者需复述确认。给药时，须双再次核查后方可执行。各种急救药物的安瓿，输液空瓶，输血空袋等用完后应暂行保留，以便统计与查对，经两人核对记录后方可弃去。抢救结束后，护士6小时内核对医师补录的医嘱并签上执行时间和执行人姓名，同时做好抢救记录。七、抢救时，非抢救人员及病人家属一律不得进入抢救室和抢救现场，以保持环境安静，忙而不乱。八、一切急救用品实行五固定制度（定品种数量、定点放置、定专人管理、定期消毒灭菌、定期检查维修），各类仪器要保证性能良好。急诊室抢救物品一律不外借，用后归放远处，清理补充。九、经抢救病情稳定需转入病房或手术室治疗者，应派人护送。十、认真执行危重患者的风险评估和交接班制度，积极采取有效的防范措施，预防、减少并发症和意外事件发生，确保患者安全。护理安全（不良）事件报告制度及主动报告的激励机制一、定义：护理不良事件是指伤害事件并非原有疾病所致，而是由于医疗护理行为造成患者死亡、住院时间延长、或离院时仍带有某种程度的失能，分为可预防性不良事件和不可预防性不良事件。指在护理工作中，不在计划中、未预计到或通常不希望发生的事件，常称为护理差错和护理事故。 造成临床护理不良事件的主要原因时由于在护理工作中责任心不强，不遵守规章制度、违反操作规程或技术水平低而发生的，对病人直接或间接产生了影响。二、报告范围：凡在医院内发生的或在院外转运病人时发生的不良事件均属主动报告的范围。三、不良事件分级级事件（警告事件）：非预期的死亡，或是非疾病自然进展过程中造成永久性功能丧失。级事件（不良后果事件）：在疾病医疗过程中是因诊疗活动而非疾病本身造成的病人机体与功能损害。级事件（未造成后果事件）：虽然发生了错误事实，但未给病人机体与功能造成任何损害，或有轻微后果而不需任何处理可完全康复。级事件（隐患事件）：由于及时发现错误，但未形成事实。四、上报程序1、一般不良事件（、级事件）：立即报告护士长，1-2个工作日内填报护理不良事件登记报告表上报护理部。2、严重不良事件（、级事件）：当事人立即口头报告护士长、科主任或总值班，同时上报护理部，由护理部核实结果后上报分管院领导。护士长于6小时内填报护理不良事件登记报告表上报护理部。五、报告形式：1、口头报告：发生严重不良事件时，当事人或知情人立即向护士长、科主任、总值班、护理部口头报告事件情况。2、书面报告：当事人或知情人书面填写护理不良事件登记报告表上报护理部。3、网络报告：当事人或知情人填写完成护理不良事件登记报告表电子表格，登陆医院内网以电子邮件形式报告护理部。六、奖罚机制1、鼓励资源报告，对主动报告且积极整改者，视情节轻重可减轻或免于处罚。2、对阻止重大安全事故发生的报告者予以一定奖励。3、对不良事件首先提出建设性意见的科室或个人给予奖励。4、对主动上报不良事件的非责任护士给予奖励。5、隐瞒不报经查实，视情节轻重给予处罚；由此引发的纠纷或事故按本院医疗安全责任书处理。6、在同一科室同一不良事件连续发生3次以上给予处罚。医嘱执行制度 一、医嘱必须由在本医疗机构拥有两证（医师资格证和执业证）和处方权的医师开具方可执行。二、医生将医嘱直接录入/书写在电脑或医嘱单上。为避免错误，护士不得代录入医嘱。三、医师开出医嘱后，护士应及时、准确、严格执行医嘱，不得擅自更改。执行医嘱者，必须具备本院注册护士资格。四、护士处理医嘱时要认真审核查对，对有疑问的医嘱必须向开具医嘱的医师问清后方可执行；错误医嘱拒绝执行。五、医嘱处理后，打印医嘱执行单，由另一人查对无误后按先急后缓的原则执行。六、输血、毒麻药品等特殊治疗医嘱需双人核对后执行。七、一般情况下，护士不执行口头医嘱；若因抢救危重患者或手术要执行口头医嘱时，执行者需复述确认。给药时，须双人再次核查后方可执行。抢救结束后护士应及时核对医师补录的医嘱，并签执行时间和执行人姓名。八、医嘱查对：班班查对，日总查对，护士长周大查对。九、护士查出问题不能隐瞒不报，应及时补救，将损失降低到最低程度。十、病区医嘱执行单实施一人一单制，执行后的输液单在科室保存。病历书写规范与管理制度一、病历书写规范1、试用期护士、进修护士书写的护理文件，必须经过具有执业资格证的护士审阅、修改签名后，方可作为正式护理文件。2、护理文件须用蓝黑墨水书写，内容要求完整、真实，术语确切，重点突出，语句简练，标点正确。字迹要求清晰、整齐。书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。3、简化字不得自行杜撰，消灭错别字。4、各项记录须有完整的日期，按年、月、日顺序填写，记录结束时须签全名，不得潦草，以便他人识别。5、一切医学计量单位均按照国家法定计量单位书写。6、凡药物过敏者应在护理病历等表格中标明。7、各种记录单具体书写要求按照山西省卫生厅病历书写规范执行。二、住院病历管理制度1、各科配备带锁的病历架，患者住院期间，病案由当班护士统一管理，定位存放。2、严禁任何人涂改、伪造、隐匿、销毁、抢夺、盗取病历。3、执行保护性医疗制度，除涉及对患者实施医疗活动的医务人员及医疗服务质量监控人员外，其他任何机构和个人不得擅自查阅，复制。因科研教学需要查阅病历的须经患者就诊的医疗机构有关部门同意后查阅，阅后应当立即归