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动脉血气分析 血气分析基础知识熟悉各项指标的临床意义掌握酸碱平衡的判断方法 目标要求 一 基础知识 机体每天受到各种酸性和碱性化合物的攻击 机体患病时则更多 正常状态是代谢过程所产生的酸性化合物略为过剩 但肺排泄CO2的换气机制和肾脏的代谢过程能使酸碱平衡恢复 体内平衡可被病理状态打破 结果就是呼吸性或代谢性酸碱失衡 血气 指溶解在血液中的气体 一般而言 指血液中所含的氧气和二氧化碳 血气分析 是应用现代气体分析技术 对血液中所含的气体成分或气体分压 H 浓度进行直接的定量测定 并由此推算出相关参数 如HCO3 浓度 剩余碱及SaO2等 借以评估血液运输气体和肺部气体交换能力 及时了解危重患儿体内酸碱平衡和氧代谢的变化 从而可以客观评定患儿的氧和 通气和酸碱平衡情况 同时也可以反映患者肺脏 肾脏及其他脏器的功能状态 酸是指能释放H 的物质 如H2CO3 HCl H2SO4等酸碱质子HClCl H 碱是指能吸收H 的物质 如HCO3 Cl SO4 2等 酸 碱的概念 缓冲系统 呼吸系统 肾脏 机体酸碱调解系统 酸碱平衡实际上是氢离子浓度的调节 氢离子浓度是从数学上表示一种溶液的酸性或者碱性 通常被表示为从0到14的pH刻度上的某一点 在机体内有一个狭小的pH值范围 大约是6 8 7 8 生命活动在这个范围内才能维持 H 24 Pco2 HCO 3 Henderson Pco2用mmHg HCO 3用mmol LpH 7 35表示酸血症 pH 7 45表示碱血症 定义 缓冲作用是指某一化学体系具有抵御外来酸碱的影响而保持PH相对稳定的能力 全血中缓冲对 主要 血浆中缓冲对 主要 缓冲系统 肺调节 呼吸代偿 H 升高时 剌激延脑呼吸中枢颈动脉体主动脉体化学感受器引起呼吸加深加快 肺泡通气量加大 排出更多CO2 使以下反应向右发展 H HCO3 H2CO3 H2O CO2 调节特点 发生快 调节范围有限 数小时内达高峰 肾代偿 以酸中毒为例 1 排H 增加 HCO3 重吸收加强 肾小管上皮细胞的碳酸酐酶活性增高 生成H 及HCO3 增多 H 分泌入管腔 换回Na 与HCO3 相伴而重吸收 是一种排酸保碱过程 2 NH4 排出增多 酸中毒时肾小管上皮细胞产生NH3增多 NH3弥散入管腔与H 结合生成NH4 再结合阴离子从尿排出 这是肾脏排H 的主要方式 肾代偿 以酸中毒为例 3 可滴定酸排出增加 酸中毒时肾小管上皮细胞H 分泌增多 能形成更多的酸性磷酸盐 Na2HPO4 H NaH2PO4 Na 排出 伴HCO3 重吸收 Na2HPO4多带一个H 排出 同时也有碳酸氢钠重吸收的增加 调节特点 慢而完善调节酸的能力强 远曲肾小管H Na 与K Na 交换机制两者存在竟争机制 低血钾碱中毒 酸中毒高血钾 碳酸酐酶作用 活性降低时 肾小管泌H 减弱 H Na 减少 K Na 必然增多 血钾低 碳酸酐酶抑制剂纠代碱时 应补钾 二 血气标本采集 操作方法 用注射器抽吸0 2ml肝素液 湿润其内壁 从针头处将余液尽量排出 触摸动脉搏动最明显处定位 左手食指 中指消毒后触摸到动脉搏动处 右手持针 针头斜面向上 逆血流方向与血管呈60度角刺入 穿刺后不必抽吸 如确入动脉 血液可自行进入针内 待血量够1 5 2ml时拔针 将拔出针头刺入橡皮塞 与空气隔绝 然后用双手搓动空针10次 使肝素与血液混匀以防止凝血 动脉穿刺部位按压5 10分钟左右 注意事项 为防止患者间的交叉感染 应使用一次性使用的塑料注射器 标本的保存 采血后的标本要立即用橡皮塞封闭 防止针尖处的气体交换 且抽血术中也要尽量避免气泡进入注射器 血标本采取后 应记录采血时间 患者体温 吸氧条件 潮气量及呼吸频率等 作为参照指标 以便于正确的临床分析 不考虑吸入氧条件而做的血气分析诊断是没有意义的 三 动脉血气分析作用可以判断呼吸功能酸碱失衡 动脉血气分析是判断呼吸衰竭最客观指标 根据动脉血气分析可以将呼吸衰竭分为 型和 型标准为海平面平静呼吸空气条件下1 型呼吸衰竭PaO2 60mmHgPaCO2正常或下降2 型呼吸衰竭PaO2 60mmHgPaCO2 50mmHg 一 判断呼吸功能 3 吸O2条件下判断有无呼吸衰竭以下两种情况 1 若PaCO2 50mmHg PaO2 60mmHg可判断为吸O2条件下 型呼吸衰竭 2 若PaCO2 50mmHg PaO2 60mmHg可计算氧合指数 其公式为氧合指数 PaO2 FiO2 300mmHg提示呼吸衰竭 鼻导管吸O2流量2L minPaO280mmHg 举例 FiO2 0 21 0 04 2 0 29氧合指数 PaO2 FiO2 80 0 29 300mmHg提示呼吸衰竭 1 单纯性酸碱失衡 SimpleAcidBaseDisorders 呼吸性酸中毒 RespiratoryAcidosis 呼吸性碱中毒 RespiratoryAlkalosis 代谢性酸中毒 MetabolicAcidosis 代谢性碱中毒 MetabolicAlkalosis 重点掌握内容 二 判断酸碱失衡 2 混合型酸碱失衡 MixedAcidBaseDisorders 有四型呼酸并代酸 RespiratoryAcidosisplusMetabolicAcidosis 呼酸并代碱 RespiratoryAcidosisplusMetabolicAlkalosis 呼碱并代酸 RespiratoryAlkalosisplusMetabolicAcidosis 呼碱并代碱 RespiratoryAlkalosisplusMetabolicAlkalosis 三 血气分析的常用指标 1 pH指体液内氢离子浓度的反对数即pH log1 H 是反映体液总酸度的指标 受呼吸和代谢因素共同影响正常值动脉血pH7 35 7 45平均值7 40静脉血pH较动脉血低0 03 0 05pH 7 35时为酸血症pH 7 45时为碱血症 PH值正常三种情况 正常 代偿性 混合性 2 PCO2血浆中物理溶解的CO2分子所产生的压力称PCO2正常值动脉血35 45mmHg平均值40mmHg静脉血较动脉血高5 7mmHgPCO2是酸碱平衡呼吸因素的唯一指标PCO2 45mmHg时为呼酸代碱的呼吸代偿PCO2 35mmHg时为呼碱代酸的呼吸代偿 3 HCO3 即实际碳酸氢盐 actulebicarbonate AB 是指隔绝空气的血液标本在实验条件下所测的血浆HCO3 值正常值22 27mmol L平均值24mmol L动 静脉血HCO3 大致相等它是反映酸碱平衡代谢因素的指标HCO3 22mmol L可见于代酸或呼碱代偿HCO3 27mmol L可见于代碱或呼酸代偿 标准碳酸氢盐 standardbicarbonate SB 缓冲碱 bufferbase BB 碱剩余 baseexcess BE 反映体内碱贮备水平 不受呼吸影响 4 其它反映酸碱平衡代谢因素的指标 AB 血浆中实测HCO3 的含量 受呼吸因素影响SB 标准状态下测的HCO3 含量 不受呼吸影响意义 AB与SB为反映酸碱平衡中代谢因素的指标正常 AB SB 24 3mmol L 如 AB SB 通气不足 呼酸 代碱AB SB 通气过度 呼碱 代酸 5 PO2PO2是指血浆中物理溶解的O2分子所产生的压力PaO2正常值80 100mmHg其正常值随着年龄增加而下降预计PaO2值 mmHg 102 0 33 年龄 岁 10 0PvO2正常值40mmHg 不同年龄组PO2正常参考值 6 血氧饱和度 SO2 指血红蛋白实际上所结合的氧含量被全部血红蛋白能够结合的氧除得的百分率动脉血氧饱和度以SaO2表示正常范围为95 99 SaO2与PaO2间的关系即是氧离解曲SaO2可直接测定所得目前血气分析仪所提供的SaO2是依PaO2和pH推算所得SaO290 PaO260mmHg 7 乳酸 8 AG 1 单纯性酸碱失衡 SimpleAcidBaseDisorders 呼吸性酸中毒 RespiratoryAcidosis 呼吸性碱中毒 RespiratoryAlkalosis 代谢性酸中毒 MetabolicAcidosis 代谢性碱中毒 MetabolicAlkalosis 2 混合型酸碱失衡 MixedAcidBaseDisorders 有四型呼酸并代酸 RespiratoryAcidosisplusMetabolicAcidosis 呼酸并代碱 RespiratoryAcidosisplusMetabolicAlkalosis 呼碱并代酸 RespiratoryAlkalosisplusMetabolicAcidosis 呼碱并代碱 RespiratoryAlkalosisplusMetabolicAlkalosis 例1患者甲 pH7 30 PaCO256mmHg为呼酸 HCO3 24mmol L 诊断 急性呼吸性酸中毒例2患者乙 严重休克 pH7 30 PaCO225mmHg HCO3 12mmol L 诊断 代谢性酸中毒 例3患者诊断肺炎 起病2天 pH7 33 PaCO256mmHg HCO3 30mmol L例4患者乙 严重休克 pH7 30 HCO3 12mmol L PaCO225mmHg 慢性呼酸 常见于慢性弥漫性肺病 COPD TB 尘肺等 哮喘 支扩 胸廓病及神经呼吸肌麻痹等 例 CCP者查pH7 33 PaCO256mmHg HCO3 30mmol L分析 确定原发失衡为呼吸PaCO2 pH 示呼酸 HCO3 代偿 预计HCO3 0 35 56 40 3 8 22 32 33 48mmol L 实测值在此代偿范围内 结论 慢性呼酸 慢性呼碱 病人肺功能多无严重阻碍 见于各种原因所致通气过度 例 某胸腔积液者 查pH7 42 PaCO229mmHg HCO3 19mmol L分析 原发失衡为呼吸病PaCO2 pH 示呼碱 HCO3 代偿 预计HCO3 24 0 5 29 40 1 8 16 7 21 3mmol L 实测值在预计代偿范围 结论 慢性呼碱 例7慢性胸腔积液患者pH7 40 PO273 5mmHg HCO3 46mmol L 超过慢呼酸代偿极限45mmol L 应该诊断为呼酸并代碱 如例8 患者pH7 19 PaCO254mmHg HCO3 20mmol L应诊断为呼酸并代酸 HCO3 不升反降 当HCO3 和PaCO2变化方向不一致时 不必计算肯定有二重型酸碱失衡 潜在HCO3 实测HCO3 AG 根据电中性原理 AG 必等量消耗HCO3 降低后的HCO3 即实测HCO3 是 表观HCO3 而未消耗前的HCO3 是 潜在HCO3 它反映体内HCO3 的真实水平 故潜在HCO3 实测 表观 HC