进修护士课件主动脉夹层支架植入护理.ppt

主动脉夹层覆膜支架植入护理 进修护士学习课件 2020 3 14 主动脉夹层aorticdissection 主动脉夹层即主动脉动脉壁夹层形成 过去曾称为主动脉夹层动脉瘤 dissectionaorticaneurysm 由各种原因造成的主动脉壁内膜破裂 血流进入主动脉壁内 导致血管壁分层 剥离的内膜片分隔形成 双腔主动脉 但Coady报道有8 15 的病例并无内膜撕裂 这可能是由于主动脉壁中层出血所致 又称为壁间血肿 intramuralhematoma 2020 3 14 主动脉夹层病因 2020 3 14 主动脉夹层病理 DeBakeyI型 DeBakeyII型 DeBakeyIII型 Stanford分型A型 Stanford分型B型 型不论起源 所有累及升主动脉的夹层为 型 主动脉夹层病理 主动脉夹层分型 V 型未累及升主动脉的夹层为 型 2020 3 14 解剖示意图 DeBakeyI型 DeBakeyII型 DeBakeyIII型 Stanford分型A型 Stanford分型B型 2020 3 14 主动脉夹层按病程分类 急性期起病2周以内为急性期慢性期起病超过2月为慢性期亚急性期主动脉夹层2周 2月以内 2020 3 14 主动脉夹层的临床症状 多样性 复杂性 易漏诊 易误诊 2020 3 14 主动脉瓣关闭不全 突发主动脉反流是 型AD常见并发症 疼痛 74 90 的急性AD患者首发症状为突发性剧烈 撕裂样 或 刀割样 胸痛 持续不缓解 与急性心肌梗塞时胸痛呈进行性加重不同 AD的疼痛往往有迁移的特征 提示夹层进展的途径 2020 3 14 急性心肌梗塞 冠状动脉开口受累 导致急性心肌梗塞 以右冠多见这种情况可能掩盖AD的诊断 如进行溶栓治疗会引起严重后果 早期死亡率高达71 因此临床上必须高度重视这种特殊情况 急性心肌梗塞尤其是下壁梗塞的患者 在进行溶栓或抗凝治疗前 首先要除外AD 休克 多由于 型 并发外膜破裂所致易误诊为消化性溃疡 肝硬化 支气管扩张 肺结核和肿瘤等 2020 3 14 心包填塞 积液可由病变主动脉周围炎性渗出反应引起 也可由于AD短暂破裂或渗漏造成心包积血 神经系统病变 神志异常 昏迷 偏瘫 截瘫及抽搐等易误诊为脑血管意外 发病机制无心包填塞夹层动脉瘤的夹层阻断了主动脉进入脑脊髓的直接分支开口 或夹层动脉瘤内血肿延伸至主动脉重要分支 引起分支口狭窄 闭塞而致脑脊髓急性缺血 2020 3 14 影像学诊断 常规的实验室检查对 的诊断帮助不大 胸部平片仅有辅助诊断价值目前可用于此的诊断方法包括主动脉造影术计算机体层摄影 CT 磁共振 MRI 经胸或经食管的超声心动图 UCG 血管内超声 2020 3 14 主动脉造影 突出优点是确诊 首要 准确 可靠的诊断方法 早期报道其敏感性和特异性为88 和95 缺点属于有创性检查 有潜在危险性 且准备及操作费时 已少用于急诊 2020 3 14 CT MRI CT 其诊断AD敏感性为83 94 特异性为87 100 MRI 其敏感性和特异性均为98 目前被认为是诊断主动脉夹层分离的金标准 2020 3 14 血管内超声 血管内超声是最近发展的一项新技术 可以确定病变主动脉的解剖细节和夹层分离的范围 2020 3 14 治疗 药物治疗手术血管内导管介入治疗 2020 3 14 药物治疗 的药物治疗的必要性药物治疗是怀疑 或确诊 后能立即进行的治疗对于无并发症的远端夹层疗效明确 不亚于外科治疗 长期适当的药物治疗也是改善慢性夹层预后的重要措施 的药物治疗有二个主要目标一是降低血压至患者能耐受的最低水平 使主动脉壁压力尽可能低二是抑制心脏左室收缩 降低 使搏动性张力下降 2020 3 14 药物治疗 较理想的药物为 受体阻滞剂或其他同时具有负性肌力药物抗高血压作用的药物钙通道阻滞剂利尿剂控制血压血管紧张素转换酶抑制剂血管紧张素受体拮抗剂镇静剂通便药对症 支持治疗 2020 3 14 药物治疗 药物治疗指征 无并发症的 型 稳定的孤立的主动脉弓夹层 稳定的慢性夹层 病情已不可能实施手术 2020 3 14 手术 手术治疗指征近端夹层分离首选手术治疗远端夹层分离伴下列情况需选手术治疗进展的重要脏器损害局部压迫症状直径大于5厘米动脉破裂或接近破裂 如囊状主动脉瘤形成 主动脉瓣反流逆行进展至升主动脉马凡综合征的夹层分离观察并无显著区别 急性期应内科治疗 期间若出现主动脉破裂 主动脉进行性扩张 不能控制的胸背疼痛和高血压 则必须立即中转手术 近年来 血管腔内介入技术的迅速发展 使部分 型患者经血管腔内介入疗法治愈 2020 3 14 手术 根部替换 Bentall术 David术 Cabrol术 同种带瓣主动脉替换升主动脉替换 Wheat术弓部替换及象鼻手术 Elephanttrunk胸主动脉替换 腹主动脉替换 胸 腹主动脉替换 全替换主动脉替换 主动脉夹层内膜开窗术 2020 3 14 导管介入治疗方法 对无导管介入禁忌症的 型夹层患者主要采取近端破口未闭 有血液流入假腔者用带膜支架封闭破口 阻断真假腔之间的血流交通夹层进展迅速 夹层血肿压闭真腔导致重要脏器缺血者 用支架开放真腔及重要分枝血管 重建血运近端破口难以通过带膜支架封闭 夹层继续扩展者 通过球囊开窗术或用血管内剪切技术切开内膜片开放夹层远端 与真腔交通 改善重要脏器缺血 降低假腔压力 防止夹层延伸增大对于有远端并发症的 型夹层患者可能成为与外科手术治疗联合的重要组成部分 2020 3 14 体征 2020 3 14 2020 3 14 2020 3 14 2020 3 14 2020 3 14 2020 3 14 2020 3 14 2020 3 14 2020 3 14 2020 3 14 2020 3 14 2020 3 14 2020 3 14 1 指导患者出院后以休息为主 活动量要循序渐进 注意劳逸结合 出院指导 2 嘱低盐低脂饮食 并戒烟 酒 多食新鲜水果 蔬菜及富含粗纤维的食物 以保持大便通畅 3 指导患者学会自我调整心理状态 调控不良情绪 保持心情舒畅 避免情绪激动 4 按医嘱坚持服药 控制血压 不擅自调整药量 宿州市立医院心脑血管内科 5 教会患者自测心率 脉搏 有条件者置血压计 定时测量 6 定期复诊 若出现胸 腹腰疼症状及时就诊 7 患者病后生活方式的改变需要家人的积极配合和支持 指导患者家属给患者创造一个良好的修养环境 SlideMaster YourTexthereLoremipsumdolorsitamet consectetueradipiscingelit seddiamnonummynibheuismodtinciduntutlaoreetdoloremagnaaliquameratvolutpat Utwisienimadminimveniam quisnostrudexercitationullamcorpersuscipitlobortisnislutaliquipexeacommodoconsequat Duisautemveleumiriuredolorinhendreritinvulputatevelitessemolestieconsequat velillumdoloreeufeugiatnullafacilisisatveroerosetaccumsanetiustoodiodignissimquiblanditpraesentluptatumzzrildelenitaugueduisdoloretefeugaitnullafacilisi AD患者均以内科治疗开始 需立即给予降血压和降低心肌收缩力的治疗 并密切进行临床 血流动力学和主动脉影像学的观察 药物治疗的指征 1 无并发症的DeBakey 型AD DeBakey 型患者 经过大量的治疗随访观察和比较研究 2 内科治疗可明显降低早期病死率 而急性期手术病死率仍然相当高 约为50 内科与外科治疗的远期结果 经随访观察并无显著区别 2 稳定孤立的主动脉弓夹层 3 稳定的慢性夹层 4 病情已不可能实施手术 药物治疗的目标 通过控制疼痛 降低血压 减轻血流搏动波对主动脉壁的冲击和降低左心室收缩力及收缩速率 dp dt 使心率达60 80次 min 收缩压控制在100 120mmHg的理想水平 以预防AD破裂及其他并发症 2020 3 14 4 2 1经皮主动脉内膜开窗术 主动脉内膜开窗术 PTF 指在真假腔之间的内膜片上开窗 使假腔内血流通过开窗的破口返回真腔 降低假腔内压力 同时使真腔内压力增加 从而既降低了假腔扩张和破裂的危险性 又能改善被堵塞的分支血管的灌注 解决缺血并发症 PTF主要用于治疗主动脉夹层分支血管缺血并发症 有分支血管缺血并发症的主动脉夹层患者 包括腹腔脏器 肾脏及四肢缺血者 共约占30 4 有分支缺血并发症的患者总的死亡率高达51 而无缺血并发症的总死亡率为29 5 当临床上出现明显的缺血表现 如胃肠道等内脏缺血 急性肾功能衰竭 跛行或肢体无脉症等 应行急诊开窗术 PTF可使85 93 的患者缺血症状得到缓解 628 主动脉夹层得到初步的稳定 为患者进行择期的外科手术或支架介入治疗争取时间 从而明显改善了主动脉夹层的预后 经过开窗治疗后 有8 13 的患者仍需要急诊手术 主要是解决开窗术前已经发生的不可逆的缺血并发症 如坏死肠管的切除等 9 它也可以作为急诊手术或支架治疗前后的辅助治疗 以解决缺血并发症 降低手术难度和并发症的发生率 近年来 联合应用PTF和分支血管内置入支架治疗分支血管缺血 也取得了较好效果 7 PTF操作较为简便 成功率高 并发症发生率较低 有报道术中出现主动脉壁穿孔 但并未造成严重后果 PTF死亡率低 多见于急性主动脉夹层 死亡原因主要与开窗术前已经发生的不可逆的缺血并发症有关 8 9 2020 3 14 经皮主动脉腔内覆膜支架置入术 经皮主动脉腔内覆膜支架置入术最初于1990年由阿根廷的Paro2di用于腹主动脉瘤的治疗 1994年Dake等 10 首次将经皮主动脉腔内覆膜支架置入术用于胸主动脉瘤及降主动脉夹层的治疗 主动脉夹层的覆膜支架治疗是在真腔内置入覆膜支架 封堵夹层原发破口 使假腔内血流失去交通 诱发血栓形成 降低假腔内压力 减少主动脉扩张或破裂的危险 同时真腔扩大 改善分支血管灌注 从而稳定主动脉夹层 目前所用的覆膜支架多为自弹性镍钛合金支架 外面覆以涤纶或聚酯材料 近年来 随着科技进步 覆膜支架的稳定性有了很大提高 目前应用较多的有美国的Excluder支架 Talent支架 Zenith支架等 国产支架有Aegis支架 上海微创医疗公司生产 等 2020 3 14 目前 主动脉夹层覆膜支架治疗的适应症国际上尚无统一标准 Shimono等 14 总结的支架治疗主动脉夹层的解剖适应证如下 1 原发破口位于降主动脉或距左锁骨下动脉以1cm以上 2 降主动脉破口位于胸10动脉近侧段 3 与支架近端接合的主动脉无明显扩张 直径 38mm 或动脉粥样硬化 4 无严重的主动脉瓣反流 5 无冠状动脉或头臂动脉缺血 6 股动脉和髂动脉的直径和质量可以保证传输系统的进入 最小18Fr 主动脉夹层支架治疗比外科手术有着明显的优越性 但还存在一些尚待解决的问题 1 主动脉夹层支架治疗截瘫发生率为0 11 6 15 考虑因支架阻塞相关肋间动脉 导致起源于胸9 腰2水平肋间动脉的脊髓根大动脉缺血所致 故术中应尽量避开这些肋间动脉 并尽量缩短覆膜支架的长度 以预防截瘫的发生 2 左锁骨下动脉缺血 过去 一直强调夹层破口距左锁骨下动脉的开口应该有一定距离 1cm 才能行覆膜支架治疗 14 覆膜支架置入术后应密切观察左上肢有无缺血表现 一旦发生缺血 应急诊行动脉旁路移植术 解决左锁骨下动脉缺血 3 内漏 endoleak 是支架置入术后较常见的并发症 主动脉造影或经食道超声 TEE 检查等可明确内漏的位置及分型 Palma等 16 报道支架内漏的发生率为71 1 部分内漏可以自行愈合而消失 但持续存在的内漏可引起主动脉的扩张或破裂 需行外科手术或再次置入支架修补内漏 4 支架移位主要因支架近端与主动脉壁锚定部位不能紧密接合引起 可能会引起主动脉破裂等严重后果 所以要保证主动脉与支架近端锚定部位无明显扩张及病变 5 支架自身及传输系统对主动脉壁的损伤 可造成新的内膜破口诱发新的夹层 甚至穿透主动脉壁 其安全性的设计还需进一步改良和完善 14 2020 3 14 3手术治疗DeBakey 型患者发病初即因病变累及主动脉瓣 冠状动脉或主动脉弓各分支 出现严重心脑并发症 或因夹层动脉瘤破裂而死亡 对这类患者应果断施行急诊手术 Elefteriades提出了 并发症特殊化处理 主张对无并发症的DeBakey 型AD进行非手术治疗 有并发症则手术治疗 17 手术主要是尽可能彻底地切除主动脉撕裂处的内膜 阻止血液流入假腔 应用人工血管重建主动脉 同期处理相应的并发症 常用的手术方法有单纯升主动脉人工血管置换 带瓣膜人工血管 人工血管主动脉半弓或全弓置换 象鼻子 手术等 近10年来 由于人工血管 无创缝线等新型材