第九章心血管系统常见疾病的药物治疗.pptVIP

第九章心血管系统常见疾病的药物治疗重点 难点辅导 本章主要学习以下内容 一 高血压病的药物治疗二 高脂血症的药物治疗三 充血性心力衰竭的药物治疗 1 本章的学习要求 一 掌握1 高血压病的治疗目标 主要降压药物的种类 适应症及代表药物 2 高脂血症的治疗目标 他汀类药物的药理作用和临床应用 二 熟悉1 高血压治疗的个体化原则 2 心衰的治疗药物原则 二 了解1 血压的测量方法 2 降压药物的选择 3 心力衰竭的治疗药物种类 2 第一节高血压病的药物治疗 心血管疾病主要危险因素包括 高血压 吸烟 肥胖 缺乏体力活动 血脂紊乱 糖尿病 早发心血管疾病家族史等 而高血压是最常见的心血管疾病之一 高血压是导致脑卒中 导致伴有心肌梗死和冠心病的心血管疾病危险因素之一 因为人体的动脉血管是一个闭合的管道系统 在这个管道系统中 心脏是血液循环中的压力泵 心 脑 肾是三个重要的生命器官 当高血压长期得不到有效控制时 就会引起心 脑 肾等生命器官的损害 见下图 3 4 发病机制 交感神经活性亢进 CNS功能改变 交感神经系统活性亢进 儿茶酚胺浓度升高 CO 阻力小动脉和小静脉收缩增强 BP 肾素 血管紧张素 醛固酮系统 RAAS 激活 血管紧张素II为最重要的效应物质 作用于AT1受体使小动脉收缩刺激醛固酮 肾脏潴留过多水钠 血容量 BP 刺激去甲肾上腺素分泌 5 临床表现 大多起病缓慢 渐进 一般缺乏特异性临床表现头晕 头痛 疲劳 心悸等 不一定与血压水平正相关可出现视力模糊 鼻出血等较重症状约1 5患者在测量血压和发生并发症时才发现 6 一 临床表现 长期高血压可表现为小动脉中层平滑肌增殖和纤维化 管壁增厚和管腔狭窄 导致重要靶器官如心 脑 肾等器官缺血 也是促进动脉粥样硬化形成和发展的重要因素之一 具体表现在心脏 脑 肾脏 视网膜的病变 1 心脏损害 长期高血压 心脏做功增加 心脏可出现代偿性肥厚或扩大 形成高血压心脏病 进一步发展 心脏会因过度劳而出现心功能衰竭 另外 长期高血压会引起冠状动脉病变 同时血压增高会增加心肌耗氧 加重心肌缺血 引发心绞痛 甚至心肌梗塞 2 脑血管损害 高血压可使脑血管发生硬化 痉挛 狭窄 出现头晕 肢体功能障碍等脑缺血性病变 如脑梗塞 包括腔隙性梗塞 短暂性脑缺血等 如血压突然升高 会引起高血压脑病 高血压危象 甚至脑出血危险病情 7 3 肾脏损害 肾脏血管发硬化 狭窄等病变时 可引起肾脏损害与功能障碍 尿中出现蛋白 红细胞 管型等 肾功能可逐渐减退 引起肾功能衰竭 尿毒症 4 高血压对眼底损害 高血压还会引起视网膜动脉痉挛 硬化与狭窄 使视网膜发生出血 渗出 严重时出现视乳头水肿 可引起视物不清 视物变形等视觉障碍 以上高血压所引起的危害 是综合而言的 具体到每个高血压病人来说 高血压的危害与病情危险 要根据病史的长短 病情的轻重 心脑血管危险因素 如高血压 糖尿病 高血脂等 的多少 个人的体质等综合决定 肾血管高血压图 8 二 高血压的临床分期 国内采用1999年世界卫生组织及世界高血压联盟关于高血压的诊断和分级标准 理想血压 收缩压 120mmHg 舒张压 80mmHg 正常高限 收缩压130 139mmHg 舒张压85 89mmHg 1级高血压 收缩压140 159mmHg 舒张压90 99mmHg 亚组 临界高血压 收缩压140 149mmHg 舒张压90 94mmHg 2级高血压 收缩压160 179mmHg 舒张压100 109mmHg 3级高血压 收缩压 180 舒张压 110mmHg 单纯收缩期高血压收缩压 140mmHg 亚组 临界收缩期高血压 收缩压140 149mmHg 舒张压 90mmHg 9 三 高血压的测量与相关检查 1 通过听诊测量 为了测量准确 至少应测量2次 2 体格检查 3 实验室检查和其他诊断步骤 10 四 高血压的治疗 最大限度地降低心血管发病和死亡的总危险 一 目标 11 抗高血压药物降压目标 1 普通高血压患者 血压降至 140 90mmHg 2 年轻人或糖尿病及肾病患者 血压降至 130 80mmHg 3 老年人 收缩压降至 150mmHg 12 二 生活方式调整健康的生活方式对预防高血压非常重要 是治疗高血压必不可少的部分 降低血压的主要生活方式调整包括 超重和肥胖者应减轻体重 采用终止高血压膳食疗法 即提倡富含钾和钙的饮食方法 减少钠的摄入 增加体力活动 限制饮酒 调整生活方式能降低血压 提高降压药物的疗效 降低心血管危险 三 药物治疗 13 药物治疗 药物治疗原则低剂量开始 保证疗效 逐步加量保持24小时血压稳定 防止靶器官损害Qd用药 24h效果联合用药 14 目前常用的降压药物 15 1 利尿剂 2 适应证 适用于轻 中度高血压 属于基础用药 能增强其他降压药物的疗效 1 分类 噻嗪类 氢氯噻嗪 甲氯噻嗪 多噻嗪 吲达帕胺 袢利尿药 呋塞米 托尔塞米和布美他尼 保钾利尿药 螺内酯 氨苯蝶啶和阿米洛利 3 不良反应 低血钾症和影响血脂 血糖和血尿酸代谢 往往发生在大剂量时 其它不良反应主要是乏力及尿量增多 4 禁忌证 痛风者禁用 保钾利尿剂可引起高血钾 肾功能不全者禁用 16 2 肾上腺素受体阻滞剂 3 不良反应 4 禁忌证 受体阻滞剂的抑制心功能 还会增加气道阻力 增加胰岛素抵抗 掩盖降糖治疗过程中的低血糖症 用药时应予以注意 急性心力衰竭 支气管哮喘 病态窦房结综合征 房室传导阻滞和外周血管病等 糖尿病及血脂紊乱者慎用 17 3 钙通道阻滞剂 1 分类 二氢吡啶类 氨氯地平 非洛地平 硝苯地平 尼群地平和尼莫地平等 非二氢吡啶类 维拉帕米和地尔硫卓 2 适应证 长期控制血压的能力和服药依从性较好 对嗜酒患者也有明显降压作用 可用于合并糖尿病 冠心病或外周血管病患者 4 禁忌证 非二氢吡啶类抑制心肌收缩力自律性和传导性 不宜在心力衰竭 窦房结功能低下或心脏传导阻滞患者中应用 3 不良反应 在开始治疗阶段反射性交感神经活性增强 尤其在使用短效制剂时 引起心率增快 面部潮红 头痛 下肢水肿等 18 注意 起效快 作用强剂量与疗效呈正相关 疗效个体差异较小方案 与其他类型降压药物联合治疗能明显增强降压作用 19 4 血管紧张素转换酶抑制剂 分类 卡托普利 依那普利 贝那普利 赖诺普利 西拉普利 培朵普利 雷米普利和福辛普利 适应证 3 不良反应 对肥胖 糖尿病和心脏 肾脏靶器官受损的高血压患者具有较好的疗效 特别适用于伴有心力衰竭 心肌梗死后 糖耐量减退或糖尿病 肾病的高血压患者 刺激性干咳发生率约10 20 可能与体内缓激肽增多有关 停药后消失 血管性水肿 较少发生 高血钾症 4 禁忌证 妊娠妇女 高血钾症和双侧肾动脉狭窄患者禁用 20 起效缓慢 3 4周达最大作用方案 限制钠盐摄入或联合使用利尿剂可使起效更迅速和作用增强不良反应及药疗须知1 低血压 从小量开始 于饭前1小时服2 刺激性干咳 有时需停药3 肾功能不全者慎用 肾动脉狭窄或单肾者禁用4 血管神经性水肿少见而危险5 可增强利尿药及地高辛的作用 注意 21 5 血管紧张素 受体拮抗 ARB 分类 常用制剂氯沙坦 缬沙坦 伊贝沙坦 替米沙坦和坎地沙坦 2 适应证 对肥胖 糖尿病和心脏 肾脏靶器官受损的高血压患者具有较好的疗效 特别适用于伴有心力衰竭 心肌梗死后 糖耐量减退或糖尿病 肾病的高血压患者 禁忌证 妊娠妇女 高血钾症和双侧肾动脉狭窄患者禁用 3 不良反应 直接与药物有关的不良反应很少 22 起效缓慢 6 8周达最大作用作用持久而平稳 持续时间能达到24小时以上方案 低盐饮食或与利尿剂联合使用能明显增强疗效注意 治疗对象和禁忌与ACEI相同 不引起刺激性干咳 注意 23 四 抗高血压药物的治疗选择 1 个体患者的血压控制多数高血压患者需2种或更多的抗高血压药来达到目标 噻嗪类利尿剂应作为多数患者的初始用药 单独或与一种其它类型的抗高血压药物联合使用 ACEI ARB 受体阻滞剂 CCB 的益处已被随机对照临床试验的结果证实 书上表9 1 4列出高血压联合用药情况 24 存在并发症和合并症时的降压治疗 并发脑血管病 要求降压缓慢 平稳可选择ARB 长效CCB ACEI或利尿剂单药小剂量开始 再缓慢增加剂量或联合用药并发冠心病 宜选用 受体阻滞剂 ACEI和长效钙拮抗剂尽可能选用长效制剂 25 存在并发症和合并症时的降压治疗 并发心力衰竭 小剂量开始无症状心力衰竭者应选择 受体阻滞剂和ACEI方案 症状明显的心力衰竭应采用ACEI或ARB 利尿剂和 受体阻滞剂联合治疗 26 并发慢性肾功能衰竭 方案 积极降压 常需要3种或3种以上降压药物联合使用ACEI或ARB在早 中期能延缓肾功能恶化ACEI或ARB在在低血容量或血肌酐超过3mg dl可反而使肾功能恶化 存在并发症和合并症时的降压治疗 27 存在并发症和合并症时的降压治疗 并发糖尿病 积极控糖 降压方案 ACEI或ARB 长效CCB和小剂量利尿剂ACEI或ARB能有效减轻和延缓糖尿病肾病的进展 改善血糖控制 28 2 有并发症和合并症患者的降压药物选择 29 3 高血压急症和亚急症的药物治疗硝普钠可用于各种高血压急症 硝酸甘油主要用于急性心力衰竭或急性冠脉综合征时高血压急症 尼莫地平主要用于高血压危象或急性脑血管病时高血压急症 4 选择抗高血压药物时应考虑的其他问题 1 抗高血压药物对其他伴随疾病的影响噻嗪类利尿剂有助于延缓骨质疏松患者的矿物质脱失 受体阻滞剂可治疗心房快速房性心律失常 心房颤动 偏头痛 甲亢 特发性震颤或手术期高血压 CCB治疗雷诺综综合症和某些心律失常 受体阻滞剂可治疗前列腺疾病 2 个体化治疗有功功率原则 逐步降压 个体化用药 单药开始 阶梯式加药 联合用药优于大剂量单一用药 用药需足量 不骤停或突然撤药 大多数患者需终身用药 降压药物应对患者智力 体力 精神状况 情绪与性生活无明显的影响 30 第二节高血脂症 一 病因血脂是指血浆中甘油三酯 胆固醇和类脂的总称 须与载脂蛋白结合转运高血脂症常指血浆中高胆固醇 高甘油三酯或两者兼有高血脂症分为原发性与继发性两种 31 血浆中所含的脂类 胆固醇 Ch 胆固醇酯 CE 甘油三酯 TG 磷脂 PL 载脂蛋白 apo 脂蛋白系统 LPs 血浆 32 脂蛋白的代谢 CM 将体外TG运送至肝及脂肪组织VLDL 将体内TG运送至肝外组织LDL 将体内Chol运送至肝外组织HDL 将外周Chol运送至肝内高脂蛋白血症的分型 33 血浆脂质代谢紊乱 或高密度脂蛋白 HDL 浓度 正常浓度血脂代谢紊乱有原发性和继发性之分 前者是由于遗传缺陷 使血脂蛋白的合成 组成 结构和释放发生某种缺陷 或参与血脂代谢的酶或受体的数量或功能发生某种缺陷 一般称为家族性脂代谢紊乱 继发性脂代谢紊乱 多由于糖尿病 甲状腺功能紊乱 肝病和肾病等引起的 极低密度脂蛋白 VLDL 低密度脂蛋白 LDL 中间密度脂蛋白 IDL 浓度 正常浓度 34 二 血脂异常的分类 35 36 三 高脂血症的药物治疗 一 治疗目标1降低脂蛋白 胆固醇 LDL C 水平 影响降低LDL C目标值的主要危险因素 1 吸烟 2 高血压 3 低HDL C 4 早发冠心病家族史 5 年龄 6 糖尿病 7 高密度脂蛋白高明确有无冠心病的主要危险因素高胆固醇 吸烟 高血压 糖尿病 考虑患者是否合并有这些冠心病的主要危险因素 有助判断患冠心病的危险程度 由此决定降低LDL C的目标值 4明确冠心病等危证 37 二 治疗原则 1 一级预防临床上未发现冠心病或其他部位动脉粥样硬化性疾病者 属于一级预防 重点是改善生活方式 减少饱和脂肪酸和胆固醇的摄入量 增加体力活动 控制体重 2二级预防已发生冠心病或其他部位动脉粥样硬化性疾病者属于二级预防 应将LDL C降至2 6mmol L 治疗12周后需要根据血脂情况调整药物降脂治疗方案 3降LDL C治疗起始值和达标值依据冠心病危险性高低而决定应用药物或采用治疗性生活方式改变 降LDL C的起始值和达标值 见书P142 38 三 降脂药物1 HMG CoA还原酶抑制剂 他汀类 临床常用的有 洛伐他汀 美降之 辛伐他汀 舒降之 普伐他汀 普拉固 氟伐他汀 来适可 阿妥伐他汀 立普妥 以及主要成分为洛伐他汀的血脂康 1 药理作用 他汀类有明显的调血脂作用 对低密度脂蛋白 胆固醇的降低作用最强 胆固醇次之 同时也降低甘油三酯和升高HDL C 2 临床应用 具有明确的降脂作用 副作用少见 显著降低冠心病的总死亡率 用于LDL C升高的高脂血症 3 不良反应 他汀类不良反应较少 大剂量应用时偶可出现胃肠反应 肌痛 皮肤潮红 头痛等暂时反应 某些情况下 他汀类可引起肌病 常见的不适是非特异性的肌肉疼痛或关节痛 通常不伴显著的肌酸激酶升高 他汀类与环孢霉素 贝特类 大环内酯类抗生素 某些抗真菌药和烟酸类 肌炎的发生率增加 应慎重或避免使用 39 2 苯氧芳酸类或称贝特类常用药物有吉非贝齐 诺衡 康力脂 非诺贝特 立平之 苯扎贝特 必降脂 环丙贝特 1 药理作用 贝特类既有调脂作用也有非调脂作用 能降低血浆TG和提高HDL C水平 减少VLDL的合成和分泌 可轻度降低LDL C水平 2 临床应用 主要用于高甘油三酯血症或以TG升高为主的混合型高脂血症 对 型高脂血症有较好疗效 亦可用于 类糖尿病的高脂血症 3 不良反应 患肝 胆疾病 孕妇 儿童及肾功能不良者禁用 与他汀类药物合用可能增加肌病的危险 应谨慎选用并在治疗过程中进行严密监测 40 3 胆酸螯合剂包括考来烯胺 消胆胺 考来替泊 降胆宁 和考来维仑 1 药理作用 使血浆TC和LDL C浓度降低 2 临床应用 故仅适用于 a b及家族性杂合子高脂血症 对纯合子家族性高胆固醇血症无效 对 b型高脂血症者 应与降TG和VLDL的药物配合应用 4 烟酸及其衍生物该类药物的适用范围较广 可用于除纯合子型家族性高胆固醇血症及I型高脂蛋白血症以外的任何类型的高脂血症 四 联合用药 联合用药的原则 增强疗效 减少毒副作用 具体见书上P147表 四 高脂血症的非药物治疗1 调整饮食 控制体重2 改善生活方式 41 第四节心衰 心力衰竭是指心脏不能泵出足够的血液以满足组织代谢需要 或仅在提高充盈压后方能泵出组织代谢所需要的相应血量的一种病理生理状态 通常它是由于心肌收缩力下降即心肌衰竭所致的一种临床综合征 临床上以肺循环和 或 体循环的淤血以及组织血液灌注不足为主要特征 又称充血性心力衰竭 42 病因 基本病因 原发性心肌舒缩功能障碍心肌收缩功能障碍 心肌病变 心肌梗死心肌代谢障碍 严重贫血心肌舒张功能障碍 心肌肥厚2 负荷过重压力负荷过重 后负荷 容量负荷过重 前负荷 43 诱因 感染 呼吸道感染占首位心律失常 房颤最多见肺栓塞用力过度妊娠 分娩环境 气候急剧变化贫血 出血其他 肺部感染合并肺淤血 44 交感 肾上腺素能系统激活 细胞因子或血管活性因子活性异常 水 钠潴留 水肿肺瘀血 血流动力学异常 血管收缩 心肌耗氧量增加心肌氧供应降低 心肌细胞功能障碍和坏死 心肌重塑 功能恶化疾病进展 血管紧张素 儿茶酚胺毒性作用 心肌细胞凋亡 过度氧化 肾素 血管紧张素系统激活 代偿 失代偿 心衰症状体征加重 治疗目标 发病机制 45 临床表现 1 症状肺淤血所致呼吸困难 劳力性呼吸困难 夜间阵发性呼吸困难 心源性哮喘 端坐呼吸 急性肺水肿咳嗽 咳痰 咯血 粉红色泡沫样痰心输出量 所致的乏力 虚弱泌尿系统症状 少尿 肾功能损害 一 左心功能不全 46 2 体征 一般体征 发绀心脏体征 左室增大 奔马律 P2 肺部体征 两肺底湿啰音 哮鸣音 胸腔积液 47 二 右心功能不全 1 症状 体循环淤血的表现胃肠道 纳差 恶心 呕吐 腹胀 肾脏 夜尿增多 肝区疼痛 呼吸困难2 体征水肿 下肢 全身 胸水 腹水颈静脉充盈 肝颈静脉返流征 肝脏肿大压痛紫绀 颈静脉怒张 下肢凹陷性水肿 48 全心衰 左心衰 右心衰表现 49 治疗方案的选择 综合治疗病因治疗 去除或限制病因 消除诱因一般治疗 休息 限盐 限水基础治疗 强心 利尿 扩管心衰进展治疗 ACEI ARB 阻滞剂 醛固酮受体拮抗剂介入或外科治疗 三腔起搏器 心脏移植 50 药物治疗 一 原则改善生活质量 提高运动耐量延长寿命 防止心肌损害加重防治临床综合征进展 纠正血流动力学 51 二 药物作用和机制 减轻心脏负荷 减负增加心排血量 增排 52 1 利尿剂常用为袢利尿剂 噻嗪类和保钾利尿剂几类药物 保钾利尿剂如氨苯蝶啶 阿米罗利 螺内酯仅在使用ACEI和利尿剂后出现低钾血症时或补钾无效时应用 一般采用小剂量 时间是一周的用药方式 应密切监测肌酐及血钾的浓度 2 洋地黄糖苷类药物地高辛和洋地黄毒苷是最常用的洋地黄糖苷类药物 它们具有相似的药理作用 但药代动力学特征存在差异 地高辛经肾排泄 与此相反 洋地黄毒苷经肝脏代谢 其消除不依赖于肾功能 因此可用于肾功能异常和老年患者 禁忌证 心动过缓 度房室传导阻滞 病窦综合征 颈动脉窦综合征 WPW综合征 肥厚梗阻性心肌病 低钾血症以及高钙血症 3 血管紧张素转换酶抑制剂无论是否存在容量负荷过重 因心脏收缩功能异常导致的症状性心衰的任一阶段 ACEI都是绝对适应征 对于服利尿剂的所有心衰患者都应考虑同时接受ACEI的治疗 ACEI常见的