高血压优化联合治疗大纲.ppt

高血压的优化联合治疗 降压达标与靶器官保护的必由之路 泸州医学院附属医院心内科范忠才 什么是高血压 非同日 3次静息血压均超过140 90mmHg即可诊断高血压 如何测量血压 三同一原则 同一时间同一状态同一侧 血压测定 诊所血压 标准化水银柱血压计或电子血压计 BHS AAMI 袖带适合 覆盖上臂臂围2 3 患者至少休息5分钟坐位 裸露右上臂 老人 DM 应测立位血压 听诊器量肘窝肱动脉处柯氏第一音为SBP 消失音为DBP 儿童 妊娠 贫血 甲亢 主动脉瓣关闭不全及柯氏音不消失者以变音 IV相 为DBP间隔1 2分钟重复测 取2次平均值记录 如二次读数相差5mg 则再测 取3次均值 血压测定 动态血压 符合国际标准 BHS AAMI 的监测仪 正常值参考标准 夜间比白昼低10 15 24h平均 130 80mmHg白昼平均 135 85mmHg夜间平均 125 75mmHg优点 诊断白大衣性高血压诊断发作性高血压或低血压判断高血压的严重程度了解血压变异性和血压昼夜节律指导降压治疗和评价降压药物疗效 动态血压监测的价值 诊断白大衣高血压判断高血压的严重程度 变异性和昼夜节律 指导降压治疗和评价疗效诊断发作性高血压 血压测定 家庭自测血压 优点 避免白大衣效应提高患者治疗依从性 增强主动性仪器 推荐国际认证的上臂式电子血压计血压标准 正常高限 平均值 135 85mmHg 972 000 000人 200 000 000人 高血压流行现状令人堪忧 2006年ISH福冈会议 2006年卫生部中国心血管病报告 全球高血压患者人数 我国高血压患者人数 全球高血压流行趋势 2000to2025 Lancet 2005 365 217 223 脑卒中最重要的危险因素收缩压每升高10mmHg脑卒中增加50 舒张压每升高5mmHg脑卒中增加46 冠心病的危险因素收缩压在120 139mmHg比 120mmHg者增加40 增加心力衰竭和肾脏疾病的危险心力衰竭危险性高6倍舒张压每降低5mmHg肾脏疾病危险减少25 高血压的危害 脑 脑腔隙性梗死脑梗塞脑出血高血压脑病 动脉瘤 收缩压与致死及非致死缺血性卒中 人口异质性P 0 001 澳洲 亚洲 10mmHg 1 24 1 15 1 35 10mmHg 24 缺血卒中 10mmHg 1 53 1 48 1 59 10mmHg 53 缺血卒中 人口异质性P 0 0002 澳洲 亚洲 Hazardratio 10mmHg 1 20 1 04 1 35 10mmHg 20 出血卒中 10mmHg 1 70 1 64 1 76 10mmHg 70 出血卒中 MeanusualSBP mmHgl 收缩压与致死及非致死出血性卒中 血压水平对亚洲人群脑卒中事件影响更大 心脏 周围血管阻力 心肌细胞肥大儿茶酚胺 心室壁肥厚 高心病 心力衰竭AT 心室腔扩大长期高血压脂质在动脉内膜下沉积冠状动脉粥样硬化 心脏中早期改变 正常血管 进展 Progression 动脉粥样硬化的认识 Glagov s模型 Source Glagovetal NEnglJMed 1987 逆转 REVERSAL 高血压肾脏 表面呈现特征性的颗粒状 正常肾脏 视网膜 视网膜小动脉痉挛 硬化视网膜出血 渗出 微小的血压差异显著的心血管获益 治疗组间的血压差异与卒中 CHD 主要CVD事件 CVD死亡及总死亡率风险的差异直接相关 Lancet2003 362 1527 45 降压治疗的血压目标 病人目标血压 mmHg 普通高血压 140 90如能耐受 需更低糖尿病 130 80高危 极高危 130 80 卒中 肾病 心梗 蛋白尿 老年人 140 90如能耐受 需更低高值血压 高危者 130 80 令人不满的治疗现状 中国居民营养与健康现状 卫生部 科技部 统计局 2004年10月12日 高血压控制情况并不理想 我国接受治疗的患者75 未达标 2006年中国心血管病报告 据2006年中国心血管病报告 推算中国目前有2亿高血压患者 VanWijketal JHypertens2005 23 2101 7Copyright 2005 withpermissionfromLippincott WilliamsandWilkins 012345678910 首年处方后年数 第1年后 持续使用抗高血压药物的百分率 男性女性 社区药房记录的回顾性 队列研究 1992 2002 N 2 325 第1年后接受治疗的患者中约50 在未来两年内终止治疗 抗高血压治疗的依从性差 0 20 40 60 80 100 39 的患者在10年中连续治疗22 的患者则会间断的治疗39 的患者始终放弃治疗 2006年世界高血压联盟呼吁 降压达标是高血压治疗的关键 Treattogoal 联合治疗血压达标 优化治疗方案 降压治疗策略的发展与变迁 降压获益证据 高血压的易患因素 遗传 吸烟 酗酒 肥胖 精神紧张 过度摄盐 血糖升高 血管紧张素II异常增多 高血压 高血压的病因目前尚未确定 血压不达标的原因 药物方面 发病机制的多元性肾素 血管紧张素 醛固酮系统盐敏感 体液容量系统交感神经兴奋性胰岛素抵抗机体的代偿机制 抗降压能力 一种药物往往只能针对其中一种机制进行干预 因而单药治疗效果不佳单药治疗有效率仅为40 60 刘力生等 中华心血管病杂志2004 32 4 291 294 中 重度高血压患者超过70 AASKMAP 92 目标BP mmHg 平均抗高血压药物数量 1 UKPDSDBP 85 ABCDDBP 75 MDRDMAP 92 HOTDBP 80 试验 2 3 4 IDNTSBP DBP135 85 血压控制达标需多种药物联合治疗 UKPDS UnitedKingdomProspectiveDiabetesStudy ABCD AppropriateBloodPressureControlinDiabetes MDRD ModificationofDietinRenalDisease HOT HypertensionOptimalTreatment AASK AfricanAmericanInterventionStudyofKidneyDisease IDNT IrbesartanDiabeticNephropathyTrial BakrisGLetal AmJKidneyDis 2000 36 646 661 LewisEJetal NEnglJMed 2001 345 851 860 主要权威高血压指南对联合治疗的观点 1 血压达标 大多需2种或以上降压药 如血压超20 10mmHg以上 初始用2种降压药联合 JNC9 2 小剂量联合 药物间治疗作用协同或相加 其不良反应相抵或至少不重叠或相加 中国高血压指南2010 ChobanianAV etal JNC7report JAMA 2003 289 2560 72 2003ESH ESCHypertensionGuidelines JournalofHypertension2003 21 1779 1786 联合治疗血压控制达标 优化治疗方案 降压治疗策略的发展与变迁 降压获益证据 联合治疗的选择 ACE抑制剂 CCB 阻滞剂 阻滞剂 利尿剂 ARB 降压治疗的益处 脑卒中发生率 35 40 心肌梗死 20 25 心力衰竭 50 1期高血压伴有其他危险因素患者 持续10年SBP降低10mmHg 每治疗10例能预防1例死亡 美国JNC 7报告 高血压治疗基本概念 降低血压水平是预防脑卒中的关键坚持非药物疗法 改变不良生活方式坚持长期规范降压药物治疗常用降压药均可作为降压治疗的初始或维持药 降压治疗的现代观点 使血压控制在目标值逆转靶器官损害降低血黏度抑制血小板聚集维持适当的脑血流量纠正血糖 血脂 血尿酸异常及胰岛素抵抗 降压药物 1 利尿剂 氢氯噻嗪 双氢克尿噻 引达帕胺 寿比山 钠催离特点 有效 安全 价廉 小剂量 耐受性好降低收缩压作用大于舒张压 影响糖 脂 钾 尿酸代谢 最适宜人群 心衰 老年 收缩性高血压 降压药物 2 受体阻滞剂 心得安倍他乐克阿替洛尔 氨酰心安 比索洛尔特点 可降中风与心衰可减少心肌梗死与猝死 低肾素同样有效 降压药物 3 钙拮抗剂 硝苯地平络活喜拜新同波依定佩尔地平尼群地平 钙拮抗剂 长效二氢吡啶类 如拜新同 等 有效 安全 中性 无代谢副作用 不引起反射性交感激活不引起体位性低血压无中枢及代谢 糖 脂 电介质 不良作用极少有水 钠潴留伴心绞痛 肾功能障碍 周围血管病优选老年 高血压 ISH 动脉粥样斑块冠心病 动脉粥样硬化 CCB为基础的治疗方案 是联合治疗的优先推荐 2010版 中国高血压防治指南 降压药物 4 ACEI卡托普利 开博通 蒙诺 瑞泰 达爽苯那普利 洛丁新 一平舒 雅施达 依那普利5 ATII受体拮抗剂科素亚 代文 6 受体阻滞剂 哌唑嗪 高特灵 多沙唑嗪1 16mg 降压药物 药物适应症禁忌症限制应用不良反应利尿剂心衰痛风血脂异常血钾 血钙 收缩性妊娠性功能 老年骨质疏松BB劳累性心绞痛哮喘正在发作高TG支气管痉挛心梗后II IIIAVBI型DM抑制心功能快速心律失常体力劳动性功能 青光眼抑郁症心衰周围血管病左室肥厚慢阻肺 降压药物 药物适应症禁忌症限制应用不良反应ACEI心衰血K 咳嗽左室肥厚妊娠肾功 水肿心梗后双侧肾A狭窄血K 微量蛋白尿DM肾病周围血管病ATII拮抗剂同ACEI 降压药物 药物适应症禁忌症限制应用不良反应钙拮抗剂心绞痛心衰水肿周围血管病AVB 非二氢类 头痛收缩性老年潮红糖耐量减低心率 妊娠左室肥厚肾功能损害 受体阻滞剂前列腺肥大心衰体位性低血压糖耐量降低血脂异常嗜铬细胞瘤 个体化 治疗观念 随着对高血压发生发展的病理生理机制的深入了解 针对降压药的药效学和药理学特点所确立的 个体化 治疗观念占据了优势 1年轻人 心率快或高肾素型者 可选用 受体阻滞剂或ACEI 2老年人 低肾素型 盐敏感者 有水钠潴留倾向 选用利尿剂或钙通道阻滞剂 3合并冠心病者 选用 受体阻滞剂和钙通道阻滞剂 4合并糖尿病 肾功能不全时 选用ACEI或ARB及CCB 优化降压方案的要求 早期 平稳 持久达标机制互补 协同降压兼容性好 适于更多病人不良反应互相抵消或降低更强器官保护和减少事件 高血压合并左室肥厚 ACEI ARB 利尿剂 CCB ACEI ARB高血压合并房颤 ARB ACEI 受体阻滞剂高血压合并心衰 利尿剂 受体阻滞剂 ACEI ARB高血压合并冠心病 受体阻滞剂 CCB ACEI高血压合并心梗 ACEI ARB 受体阻滞剂高血压合并心率快 受体阻滞剂 CCB高血压合并代谢综合症 CCB ACEI 适合不同病人的联合降压方案 1 高血压肾病 ACEI ARB CCB高血压合并脑中风 CCB 利尿药 CCB ACEI ACEI ARB 利尿药高血压合并糖尿病或动脉硬化 ACEI ARB CCB单纯收缩期高血压 长效CCB 利尿药急进型高血压 CCB ACEI B 利尿药难治性高血压 利尿药 CCB ACEI B必要时加 B 醛固酮拮抗药 适合不同病人的联合降压方案 2 特殊人群的降压治疗 特点胰岛素抵抗 血脂异常 冠心病性功能减退 体位性低血压肾脏损害治疗降压药应兼顾或至少不加重以上异常首选ACEI或 和ARB 钙拮抗剂必要时加小剂量利尿剂 阻滞剂 糖尿病 半数以上属于单纯性收缩期高血压 ISH 部分由中年原发性高血压发展而来 混合型 老年人高血压TOD及ACC较多老年人压力感受器敏感性 血压调节能力 血压波动大 易产生体位性低血压 老年人高血压 特殊人群的降压治疗 特点 治疗 首选利尿剂 小剂量噻嗪类 吲哒帕胺 钙拮抗剂 二氢吡啶类 长效制剂 次选ACEI ARBs 或 阻滞剂 诊断超声 敏感4倍 X线 心电图 X线1 2 治疗ACEI CCBs 利尿剂 阻滞剂 左室肥厚 特殊人群的降压治疗 具有发生母婴严重并发症的高危险性 大部分用于治疗高血压的药物对胎儿的安全性尚缺乏临床试验的依据 一部分药物在动物实验中已经明确发现具有致畸作用 因此在降血压药物的选择方面受到很大限制 妊娠合并高血压 1 特殊人群的降压治疗 特点 CCB 心痛定10mg q6h或q8h 拜新同30mg qd 在产科领域中越来越受欢迎的降压药 分娩期慎用 阻滞剂 拉贝洛尔25 50mg q12h美托洛尔25 50mg tid有引起胎儿发育迟缓 新生儿低血糖的可能 妊娠晚期应用相对比较安全 利尿剂 氢氯噻嗪25mg qd 胎儿发育迟缓 先兆子癫着避免应用 甲基多巴 0 25 0 5mg Bid Qid