中铁十五局集团有限公司社会保险业务办理服务指南.doc

.中铁十五局集团有限公司职工基本医疗保险、失业、工伤、生育保险业务办理服务指南本指南只适用于在洛阳市参加职工基本医疗、失业、工伤、生育保险的单位和职工。与中铁十五局集团有限公司职工基本医疗、失业、工伤、生育保险管理办法及业务经办程序（十五局社职2011224号）配套使用。一、职工参保所需材料和办理程序新增人员参保时，须填写洛阳市社会保险新增参保人员情况申报表并加盖单位社保机构印章，携带职工工资发放花名册、劳动合同、身份证复印件，其中：大、中、专、技校毕业生还须携带派遣证或报到证，新调入人员还须携带人力资源部门的行政介绍信，退转军人还须携带安置部门的分配介绍信原件及复印件，失业人员还须携带失业证。退休人员携带退休审批表、身份证复印件。经集团公司社会职能部初审后报洛阳市社会保险事业管理局办理参保手续，进行职工参保信息的录入，建立职工个人账户，确定单位和个人缴费基数、缴费额，同时申领医疗保险IC卡。二、年度缴费工资基数的申报所需材料和办理程序每年3月15日前将上年度本单位全部职工全年月均工资收入总额核对无误后打印职工工资申报花名册，经职工本人签字，单位盖章，连同拷贝软盘、劳动工资年报、财务年报、职工工资收入汇总表经集团公司社会职能部初审后，报洛阳市社保局审核确定缴费基数。（注：职工工资收入总额按国家统计局的统计口径掌握；首次参保人员的月缴费工资基数，在办理参保手续时按起薪月工资申报）。三、已参保职工的基本信息变更由职工所在单位填写洛阳市参保人员社会保险基本信息变更表，分别携带能够证明需要变更信息的有效材料（如：个人档案、户口簿、身份证，退休人员审批表，上级机关批准和审核的更正材料、工资审批花名册），报市社保局审核变更。四、参保职工增减变更（一）携带资料1、参保人员增加（首次参保、续保、转入、视同缴费） 居民身份证复印件，近期一寸半身免冠照片2张；分配、安置、劳动合同、增人卡、任命手续复印件及个人档案、退转军人需安置部门分配介绍信原件及复印件；工资审批表复印件；续保、转入、视同缴费须带职工社会保险关系转移单、市社会保险局出具的基金到账证明；职工医疗保险证、医疗保险病例、IC卡等参保证卡；复退转军人须提供其在部队服役期间的有关证明，其中转业到企业工作、享受养老保险补贴的军官和文职干部须提供军队开具的转业到企业工作的军官、文职干部养老保险一次性补贴资金转移凭证；对从未实行养老保险的机关、事业单位调入人员，须提供其在机关事业单位工作期间的有关证明和机关事业单位养老保险经办机构出具的按规定不参保证明，其中流动到企业、享受养老保险补贴的人员须提供人事、财政部门核准的机关事业单位流动到企业的人员补贴发放核准表。2、参保人员减少因辞职、辞退、解除劳动合同、除名、开出减少的人员，须提供解除劳动合同文件、证明等材料；因死亡减少人员，须提供其死亡证明、火化证明或户籍注销证明复印件，并持IC卡对其医疗保险个人账户进行清理。（二）办理程序 1、携带相关材料经集团公司社会职能部初审后报市社保局办理；2、经审核对符合条件的进行登记并生成个人编号；或记录中断、注销减少人员情况；3、换发职工医疗保险证、IC卡；核定死亡参保人员待遇发放和退还个人账户费用；4、从申报受理后的次月生效。五、职工社保关系的转移 （一）市区范围内转移 由调出单位填写洛阳市市区社会保险关系转移申报表，加盖调出、入单位公章报社保局办理转移手续，调入单位还须提供劳动合同及工资表。对于调出单位欠缴社会保险费的，须补缴清后方可办理转移手续。（二）从市区转往外地填写洛阳市社会保险关系（基金）转移申请表，携带医疗保险证、IC卡，提供转入地社保机构认可的接收函（包括社保机构详细名称、账号、开户行），经集团公司社会职能部初审后报洛阳市社保局办理转移手续。洛阳市社保局核对医疗保险缴费情况后打印洛阳市参保职工基本医疗保险关系转移单，并对医保个人账户进行清算，超支部分由个人补足，结余部分随同转移，对于欠费单位的职工不予办理转移手续。（三）从外地转入市区统筹范围填写洛阳市社会保险关系接续申报表，携带医疗保险关系转移单，经集团公司社会职能部初审后报洛阳市社保局办理续保手续。六、医疗保险待遇支付（一）退休人员医疗保险待遇审批职工达到退休年龄的当月，持职工医疗保险证、IC卡、退休人员审批表到洛阳市社保局办理医疗保险待遇审批手续。对于男职工缴费不满30年、女职工缴费不满25年（含视同缴费年限）规定的，单位和职工应按规定一次性补足后，方可享受退休人员医疗保险待遇。补缴费用以办理补缴手续时上年全市职工平均工资为基数，补缴比例按职工基本医疗保险与职工个人合计缴费比例执行。（二）参保人员门诊就医支付程序1、门诊费用范围在本市定点医疗机构就诊时符合规定的门诊费用和定点零售药店购买基本医疗保险药品目录中的处方药、非处方药。2、门诊就医程序参保人员持医疗保险IC卡，自主选择定点医疗机构门诊就医或定点零售药店购药。3、结算程序参保人员在定点医疗机构发生的门诊医疗费用，直接划卡从个人账户中冲减。（三）参保人员转外就医办理程序1、办理范围参保人员患病需住院治疗出现以下情况的可申请转外就医：经本市市级及市级以上医院会诊仍未确诊的疑难病症：本市市级及市级以上医院因受自身技术和设备条件限制不能诊治的疾病。2、办理程序参保人员符合上述条件需转外住院治疗的，由医疗专家填写医疗保险转院申批表，经医院医保办盖章后，携IC卡、职工医疗保险证和审批表到市社保局办理。3、结付办法参保人员办妥转外医疗审批手续后，自批准之日起所发生的转外住院医疗费用，先由个人垫付，然后持转院审批表、职工医疗保险证、IC、身份证复印件、病历及出院小结、费用明细清单、原始发票等相关凭证到市社保局列入次月拨付计划按规定结算。4、注意事项转外就医的原则是转上不转下，一般限于具有专科权威的公立省级及以上医院（不含上述医院的分院、联合病房）。未经批准在外地医院发生的医疗费用，医疗保险基金不予支付。转外期间医保IC卡冻结，回到本市后应及时办理审核结付及医保IC卡的解冻手续。（四）参保人员居外就医审批办理程序1、办理范围长期（一年以上）居住在外地的参保人员，包括异地安置居住的退休人员和常驻外地工作的在职人员。2、办理程序参保人员填写洛阳市城镇职工基本医疗保险异地安置人员申请表一式三份，并选择三家居住地医疗保险定点医院（一、二、三级各一家），作为本人的定点医院，经所选医院、居住地社保机构及单位盖章后统一到市社保局审批。异地安置手续办妥后，因病可在自己选定的三家定点医院中任意一家住院。3、医疗费的报销办法异地安置手续办妥后，其在外地医院发生的住院医疗费用，先由本人垫付，然后由单位社保机构在出院一年内统一到洛阳市社保局报销。报销时须携带异地安置表、身份证、医疗证、IC卡复印件、正规发票、住院费用总清单（加盖医院印章）、出院证或出院诊断证明、住院病历复印件（含医嘱、CT或MRI报告单，加盖医院印章）。其医疗IC卡无法使用，其个人账户资金，每年以现金形式返还给本人。（五）医疗费用零星报销办理程序1、办理范围下列费用由参保人员先行垫付，然后到市社保局报销：经批准居外医疗或转外就诊在指定医疗机构所发生符合规定的住院费用；因突发急、危、重病就近在定点、非定点医疗机构或外地乡镇（街道）以上公办医疗机构所发生的住院医疗费用；单位欠费期间住院费用自付，单位补缴欠费后给予补报；符合洛阳市医疗保险规定的其他情况。2、报送材料医保IC卡、职工医疗保险证、身份证复印件、住院病历；费用明细账单（加盖医院印章）、出院小结及原始发票；凡属转外就诊、居外医疗，均应携带办理项目审批时的审批原件；患急危重症就医时，应携带证明，其中在外地就诊的，还须携带单位证明。3、办理程序单位或个人携带上述材料到洛阳市社保局填写医疗费用现金报销单办理报销手续。（六）特殊疾病门诊特殊疾病门诊的管理，须按照洛阳市社保局的规定，在每年规定的时间认定一次，认定通过的参保患者可以选择一家本人的定点医院享受特殊门诊待遇，每年凭特殊门诊就诊卡、门诊处方和正规医疗机构发票到市社保局审核报销一次。（七）大额补充医疗保险参保人员大额补充医疗保险金额为超过基本医疗保险统筹基金最高支付限额部分，每人每年度大额补充医疗保险最高赔付限额为20万元（其中保险公司赔付90%，个人自负10%）。赔付程序：保险年度内，参保人员使用基本医疗保险统筹基金超出最高支付限额时，应在三日内（特殊情况下最长不超过7日）向商业保险公司提出索赔申请。参保人员申请大病救助保险时，需向商业保险公司提交以下材料：1、申请书； 2、大病救助保险卡；3、所在单位和市医疗保险经办机构出据的证明；参保人员身份证原件和复印件；4、定点医疗机构、 定点零售药店出具的治疗费、药费收据（或费用清单）5、诊断证明、病历复印件、入院证、出院证；6、参保人员本人确属因病不能办理申请大病救助保险手续时，可由所在单位或其亲属持有效证明或合法证件代理；（八）医疗保险证、IC卡业务办理程序1、新参保人员办理医疗保险证、IC卡，需单位提供新增人员审批表，由单位统一到市社保局办理；2、医疗保险证遗失、损坏，必须由参保单位出具证明，持本人有效证件，到市社保局办理。其中：IC卡遗失，需填写IC卡挂失申请单，加盖参保单位公章，IC卡损坏，还需提供本人医疗保险证、身份证和损坏的IC卡。七、失业登记与失业保险待遇审核支付（一）失业待遇审核办理程序1、失业保险待遇审核范围参加失业保险的企业职工、缴纳失业保险费满一年，职工非因本人意愿中断就业，与用人单位依法终止或解除劳动关系并办理失业登记的人员。2、所需材料洛阳市用人单位呈报失业人员审批表及失业人员花名册2份；失业人员档案；失业保险金申领登记表3份；终止或解除劳动关系的文件或证明材料2份；单位及其职工参加失业保险3、办理程序参保单位携带第2项规定的资料，到市社保局接收科进行申报，经审核对符合失业保险待遇的失业人员，向单位签发洛阳市失业人员办理失业登记通知书。(二)失业登记办理程序1、登记范围经市社保局已签发洛阳市失业人员办理失业登记通知书的失业人员。2、所需材料洛阳市失业人员办理失业登记通知书；失业人员居民身份证原件（并复印三份）；失业人员近期同版1寸免冠照片3张。3、办理程序失业人员携带第二项规定的资料，到市社保局进行失业登记；审核资料，发放失业证，告知享受待遇期限、待遇领取方法等有关事项；录入失业证编号、失业人员个人信息。4、注意事项接到市社保局发放的洛阳市失业人员办理失业登记通知书之日起60日内，到市社保局办理失业登记。（三）失业保险金申领办理程序1、领取条件所在单位和本人已按规定参加失业保险缴费满一年、非本人意愿中断就业且已办理失业登记，并有求职要求和就业能力的。2、办理程序领取失业证并进行职业培训和求职登记后，凭通知单和失业证到指定银行办理领取失业保险金的折卡；登记的次月起通过指定银行按月领取失业保险金。3、注意事项失业金自办理失业登记之日起计算；超过60日无故不申领失业保险金的，视为自动放弃；失业人员在领取失业保险金期间，实行签到管理制度。凡无故不按规定签到的，停发当月失业保险金，属特殊情况续发时，只发剩余月份，已停部分不再补发。（四）一次性领取失业金办理程序1、办理的范围进行了失业登记的；失业人员组织起来就业和自谋职业已领取了营业执照的；按规定已接受了再就业职业培训；领取失业保险金两个月以上。2、携带资料组织起来就业的，应出具营业执照原件和复印件，递交集体申请书；本人自谋职业的，应出具营业执照原件和复印件，递交本人申请书；与人合伙经营的，应出具合伙人营业执照原件和复印件、合伙经营证明、执照、经营人身份证复印件和失业人员本人申请；家居农村从事加工、养殖的，应由原居住地村委会出具证明和本人申请；失业证。3、办理程序失业人员本人申报，出具失业证和第2项规定的材料；市社保局审查登记；符合条件的，市社保局按规定将剩余的失业保险金转入失业人员个人账户。4、注意事项凡自谋职业办理完一次性领取失业保险金的失业人员，个人档案不得随办随转；转出档案的时间为原核定享受失业保险待遇时限届满时间，提前转档的，应退回相应多领的失业保险金。凡是失业人员在享受失业保险待遇期间得到再就业扶持的，均属特殊形式的再就业，此次失业保险关系终止。在享受失业保险待遇期满后，档案由市社保局移至人力资源市场的劳动保障代理部门，并可按规定接续养老、医疗保险关系。（五）失业人员申领重病医疗补助办理程序1、申领条件在领取失业保险金期间患重病确需住院治疗的失业人员。2、补助对象患重大疾病治疗的失业人员。主要指患癌症、心血管疾病或手术、心脏病（心肌梗塞）、冠状动脉旁路手术、脑中风后遗症、慢性肾衰竭（尿毒症）、癌症、瘫痪、重大器官移植手术、严重烧伤、爆发性肝炎、主动脉手术；患危及正常生活并经医院确诊必须住院治疗或手术的失业人员；受外来的、突发的、非本意的、非疾病的意外伤害而住院治疗的失业人员。3、携带资料失业证；医院诊断证明、出院证；医疗费用账单；洛阳市失业人员重病住院申报单和报销申请。4、办理程序失业人员患严重疾病需住院治疗的，应携带失业证和医院诊断证明，到市社保局填写洛阳市失业人员重病住院申报单并到指定的医院住院就诊。患急病住院的，需在住院后3日内由家人持诊断和住院证明向失业保险经办机构补填洛阳市失业人员重病住院申报单；出院后60日内携带第3项规定的材料到市社保局提出报销申请；市社保局核实后按规定予以医疗补助。5、支付标准报销住院期内医疗费的70%，但领取失业保险金期间，累计报销补助金额不超过10个月的失业保险金。6、注意事项不支付医疗补贴的情形：未经批准在非定点医疗机构住院的；发生交通事故及后遗症的；发生医疗事故及后遗症的；因本人违法行为导致伤病的；按有关规定不予支付的其他情形。失业人员虚报冒领医疗补贴的，一经查实，除全部追缴冒领补贴外，终止其失业保险待遇。属于医院与当事人共同作弊的，追究院方及直接责任人的法律责任和行政责任。报销的医疗费不包括门诊费、与本病无关的检查费、空调费、床位费及超常使用的自费药费等部分；获得省以上荣誉称号或因公意事业治伤、病的，按规定医疗补助标准执行。（六）失业人员申领丧葬抚恤金办理程序1、申领条件失业人员在领取失业金期间正常死亡的，其直系亲属或配偶可申请该项待遇。2、携带资料失业人员生前的失业证、身份证；死亡证明、派出所销户证明及火化证明；申领人身份证和户籍管理部门出具的亲属关系证明、供养关系证明；申请书；有医院抢救或重病就诊的须提供住院证明和医疗费结算单据。3、办理程序失业人员直系亲属或配偶携带第2项规定的材料到市社保局申报领取。4、支付标准丧葬补助：按7个月的失业保险金计发，因公牺牲的按12.5个月计发；抚恤金：每供养一人按5个月失业保险金的标准计发，但最多不超过15个月的失业保险金。（七）失业人员退休申报办理程序1、申报条件在领取失业保险金期间，达到退休年龄的（男年满60周岁，女干部年满55周岁，女工人年满50周岁）；从事特殊工种符合提前5年退休条件的；符合病退条件的；军转干部符合困难企业军转干部条件提前5年办理退休手续的。2、携带资料退休申请书、身份证（原件及复印件）、一寸免冠照片；失业证、个人养老保险手册。3、办理程序符合法定退休年龄条件的，需提前两个月；符合特殊工种退休条件和年龄的，在当年的4月或10月底之前提出申请；符合正常退休条件的，名册及档案移交劳动力市场人事代理科办理退休审批手续；特殊工种和病退由市社保局直接报批；病退的由市社保局组织劳动能力鉴定。4、注意事项报批退休期间失业保险待遇暂停发放。正式批准退休的，失业保险金和医疗补助金补发到正式退休的前一个月；未批准退休的，恢复失业保险金正常发放并补足之前应发部分。享受期满后失业人员的退休手续，由人事代理机构办理；协议保留养老保险关系失业人员的退休手续由原签订协议保留社会保险关系的单位负责办理。（八）失业保险关系异地转移办理程序1、申请范围已办理失业登记，而本人户口不在本地，需将失业保险关系转往户籍地的失业人员。2、携带资料失业证、身份证或户口薄（原件和复印件）；迁入地社会保险经办机构同意接收函，并注明迁入地社会保险经办机构户名、开户银行、账号，联系人及电话。3、办理程序持第2项规定的材料，到市社保局填写洛阳市失业人员失业保险关系转移登记表办理转移手续。（九）失业人员签到办理程序1、签到范围已进行失业登记，在领取失业保险金期间的失业人员。2、签到时间暂定6个月签到一次。3、携带资料失业证。4、注意事项必须本人签到，不得其他人代签；应签到而无故未签到的，中断失业保险待遇；申请恢复的次月起恢复发放，中断期内的失业保险待遇不再补发。八、工伤保险（一）工伤事故申报应具备以下资料1、洛阳市工伤事故快报表；2、洛阳市工伤认定申请表（共3页）；3、单位营业执照或单位工商注册信息表（工商注册信息表需盖章）；4、劳动合同或单位人事关系证明；5、出具工伤事故调查报告；6、医疗诊断证明书；7、工伤职工身份证复印件；8、事故旁证材料（两人以上，制式表格）；9、因履行工作职责受到暴力伤害，提交公安机关询问笔录及侦查结论或人民法院判决书；10、属于交通事故申报工伤认定的，需提供公安交警部门出具的交通事故责任认定书或相关处理证明，住址证明和上下班路线，（上下班途中针对乙方逃逸的，同时应提交110或122事故报警记录，交警部门现场调查勘察的笔录和现场交通事故图）；11、需要的其他材料（考勤记录、住院病历，对于生产性事故一次造成1人死亡2人重伤3人轻伤以上的应有当地安全生产监督管理部门的安监结论）。（二）工伤申报时效参保单位申报自事故发生之日起30日内，重伤以上事故48小时内申报（未能书面申报时必须先用电话报告）；个人申报自事故发生之日起一年内。工伤申报部门为洛阳市社保局医疗工伤科：负责认定电话：037963296301负责待遇支付电话：63238183 （三）工伤人员医疗（康复）待遇申报办理程序 1、申报范围经劳动保障行政部门认定为工伤的参保单位职工，在门诊(急)诊及外地就医发生的医疗费用。2、报送材料工伤认定通知书；工伤职工的住院收费专用票据原件、住院费用总清单、在外治疗的提供完整病历复印件、诊断证明原件；门诊收费专用票据原件及相关处方底联、门诊病历记录、诊疗记录；因交通事故发生的工伤医疗费用，应同时提供交警部门的责任认定书和赔偿调解书或法院裁决书；转诊、住院、康复、旧伤复发治疗的，还须提供经同意的工伤职工转诊转院申请表、工伤职工康复申请表、工伤职工旧伤复发申请表；需配置或更换辅助器具的，需提供经同意的工伤职工配置辅助器具申请表、相关费用票据原件；工伤职工医疗费用报销申请表。3、办理程序工伤职工医疗终结或配置医疗器具后，由单位携带第2项规定的材料到市社保局办理。（四）伤残待遇申报办理程序1、申报范围经劳动行政保障部门认定为工伤的参保职工，且被劳动能力鉴定部门鉴定为一至十级伤残的。伤残待遇包括一次性伤残补助金、伤残津贴和生活护理费。2、报送材料工伤认定书、劳动能力鉴定结论；退出工作岗位证明，保留劳动关系证明；受伤前上年度本人工资收入证明；因交通事故致残的提供交通事故认定书和赔偿调解书或法院裁决书；工伤（亡）职工待遇审批表。3、办理