骨科康复手册.doc

ACL重建加速康复程序 康复程序的演变 ACL手术方法和康复流程都有了很大的改进 传统的康复强调早期保护ACL重建后的膝关节，限制关节活动，延迟负重及延长回归功能活动的时间 1982, 手术肢体石膏固定在伸膝30. 术后6-8 周开始无支具的负重 ，第一年不允许参加体育活动. 术后并发症包括膝永久的僵硬，疼痛，无法重返高水平的运动。 ACL重建加速康复程序Accelerated ACL Reconstruction Rehabilitation ProgramPhase I (Preoperative)，术前康复 目标 健康宣教，让患者了解手术过程和术后康复流程 关节无肿胀，全关节活动度（Full ROM）,良好的股四头肌力量 Phase II（手术日术后14d） 目标 减轻肿胀 获得完全的伸膝（过伸），屈膝130 独立完成直腿抬高 正常步行 Phase IIa: (1 to 6 days) 加压冷敷（Cryo/Cuff ） CPMPhase IIa: (1 to 6 days) 手术当天即开始ROM训练 患者苏醒时，每小时维持膝关节过伸位10分钟 屈膝练习每天进行6次，利用CPM屈膝至110，末端停留10分钟Phase IIa: (1 to 6 days) 手术日开始腿控制练习，包括伸膝位股四头肌等长收缩，独立完成直腿抬高。 电刺激改善关节源性肌肉抑制 踝泵 第一周尽量卧床，除了如厕，拐杖部分负重Phase IIb: (7 to 14 Days) 重点：肿胀，ROM，股四头肌对腿的控制，步行 继续使用加压冷疗 完全的伸膝尤其重要 CPM停用，加强屈膝练习Phase IIb: (7 to 14 Days) 重心转移 步态训练 部分负重过渡到完全负重 强调足跟着地时充分伸膝，重心前移，屈膝，健肢跟上 力量训练 双腿四分之一蹲 双腿提后跟第二阶段结束 经过2周的康复，患者应该获得充分的伸膝，屈膝130，肿胀控制良好，正常步行Phase III: (2 to 4 weeks) 目标：FROM，完全负重，中速力量练习 继续ROM练习，增加功率自行车练习 当单腿支撑半蹲无困难时可以开始功能性力量训练 短弧等张抗阻伸膝（9030）, 半蹲,上、下楼梯，闭链蹬踏。其它踏步机，功率自行车Phase III: (2 to 4 weeks) 达到FROM，完全负重，中速力量练习这些目标可以考虑开始运动灵活性技能训练：跳绳，单腿跳 这个阶段以后，患者每4到6周康复门诊随访直至6月，然后在第术后9，12，24月随访 每次随访（第一次除外）测试3个项目（等速肌力测试、等长单腿蹬踏肌力、KT1000/2000 ）Phase IV: (4 weeks on) 目标：FROM,股四头肌力量恢复到70%，运动灵活性机能训练，特异性运动功能训练，完全恢复运动能力 力量训练单腿蹬踏，抗阻伸膝，单腿下楼梯，单腿提后跟，全蹲不小于90，弓箭步 中速力量和心肺功能训练,功率自行车，游泳，踏步机Phase IV: (4 weeks on) 术后四周随访进行3项测定，评估康复效果 等速肌力测试 等长单腿蹬踏肌力 KT1000/2000Phase IV: (4 weeks on) 当肌力至少达到健侧的65%，才可以开始灵活性运动训练，如侧身跑，交叉跑，倒跑，也可以进行投篮，击打壁球这些独立动作 根据运动员项目特点，逐渐增加速度训练 跑步是康复的最后一个阶段自体腘绳肌肌腱重建前十字韧带康复计划友情提示：任何术后康复计划都没有通用的，均需要个体化设计。本计划仅供专业人士借鉴、参考与交流学习。患者请咨询你的手术医师与康复医师，切勿照搬照练！阶段一：术后4w内康复目标 保护移植体，除锻炼外的患肢支具固定 控制炎症和水肿 减轻疼痛 膝关节完全伸直 为了保护移植体的固定，屈膝90 在一定水平上恢复正常步态 康复计划 加压冷疗、Tens、NMES、CPM 功能训练：1w内主动辅助屈小腿 ；1w后主动屈小腿,延迟力量练习到12w；脚后跟向后滑动（90度, 或坐太低的椅子. 2, hip adduction fixation degree (不能翘脚, 手术的腿不可以搭在好的腿那边). 3, 不能internal rotation.物理治疗:第二天就可以做一些运动如ankle pump, IRQ, hip abd, hip-knee flexion extension (0-60度)第三天, 如果X-ray表明置换的髋关节位置良好,病人其他的状况允许. 就可以站起来, weight bear 在关节,原地踏步. 运动可以hip-knee flexion/extension (0 to 80), bridging exercise(效果好的可以走了)第四天,运动如上. 可以走拉.第五天, 上楼梯.不过要问主刀医生, 才知道病人关节和骨的情况. rehab21:髋关节置换术(Total Hip Replacement)基本物理治疗的流程就是如此. 在病人状况允许和手术达到这水平才可以. 好像髋关节置换术后的康复方案必须根据假体类型、手术术式、患者状况等情况个别而言吧。假体类型 对术后物理治疗影响不大. 但是病人的骨的状况决定假体的固定, 两者决定几时可以weight bearing. 手术术式, 传统刀口和小刀口(minimum invasive)对术后物理治疗影响不大, 但是小刀口病人的疼痛比较少. external or internal rotation fixation 对术后物理治疗影响也不大, 但是不可以rotate hip joint. 患者状况等情况个别而言吧 没有人蠢到无视病人的状况吧.试问，非骨水泥固定的假体你敢这么做?如果主刀医生觉得他的病人的假体固定没问题, 病人的骨头没问题, 病人其他的状况都允许,为什么不可以?话说回来, 髋关节置换术可以用非骨水泥固定的假体吗? 怎么固定的假体? 这应该不是髋关节置换术的常见手术方法吧.不懂就询问别人, 不是指责. polka:生物型假体，别人的经验，感觉可能有的地方保守术后2周内的康复训练方法 1）绝对卧床，不允许患侧卧位，麻醉过后，即开始帮助病人练习踝、膝关节活动，以维持股四头肌功能。2）术后保持患肢于外展30中立位，维持两腿分开，两大腿间放大枕头，防止患侧内收内旋，以免发生脱位。3）卧床期间在护士的指导下于手术后第3天可摇高床头30坐位，第7天6080，髋关节屈曲不能超过90。开始坐的时间不能太长，每次1520min，适应后逐步增加时间。4）术后第3天至2周内，加强髋关节屈伸活动练习，每天3次，2030下/次。目的是促进静脉回流，防止下肢深静脉血栓形成。术后2周后的功能练习1）采用主动活动及抗阻练习，训练髋关节外展肌群肌力，并进行髋外旋及内收功能练习。2）一般情况下术后2周起可以开始扶拐练习下地，但不能负重。下床方法：先将病人移至健侧肢体床边，健侧腿先离床并使脚着地，患肢外展，屈髋45由他人协助抬起上身，使患侧腿离床并使脚着地，再柱双杖站起，上床时，按相反方向进行，即患肢先上床。离床活动第1天，上下午在床旁柱双杖站立510min，（视病人体力情况而定）无不适时在床周行走散步，护士在旁扶持，观察有无虚脱情况发生，第2天开始扶双杖穿防滑平跟鞋在病室内行走，步行距离逐步延长，时间逐渐增加，但每次不超过30min，上下午及睡前各1次，行走时，患肢始终保持外展30左右并不负重，护士或家属在床旁守护以防意外。2）术后满1个月可以逐渐弃拐恢复行走功能。3）自理能力训练，鼓励病人在床上进行力所能及的自理活动，如洗脸、梳头、更衣、进食等。离床活动后即训练立站状态下的活动。以增进食欲，改善自理质量，增强自信，促进机能康复。体位指导 卧位时仍平卧或半卧，3个月内避免侧卧，坐时尽量坐有扶手的椅子。不可将患肢架在另一条腿上。终身注意事项 1）禁止下蹲捡东西。2）抬腿时不要将膝关节抬起超过髋关节的高度。3）坐或躺时不要内收下肢，不要盘腿，不要单足负重。4）不论站或坐位的地方，如厕时最好用高坐厕，不宜使用蹲厕。5）无论站立或坐位，弯腰不要超过90。6）主张穿着方便防滑平底鞋。7）注意减肥，防超体重。1111人工关节手术经过四十年的发展已达到安全可靠的程度。据报道，90以上的人工关节术后20年都很成功。现代的人工关节已经达到耐磨、耐用，入体不会发生排斥。原来走路一跛一跛的病人，手术后行动自如，甚至忘了它的存在。但人工关节中的聚乙烯仍有磨损问题，所以手术后患者不要过分活动，当动则动，应穿低跟的软底鞋，适当野外散步，郊游和室内工作，而不应过多爬山、上下楼、跑步，最好采用不会增加关节负荷的运动如游泳、太极拳和体操等。1111术后康复要点1111手术当天：应维持患肢的特殊体位：仰卧位双膝间垫枕、双膝及足尖向上，以防髋内收内旋。当病人生命体征稳定，应尽早采用半坐位；嘱病人开始进行股四头肌、小腿三头肌和胫前肌组肌肉主动收缩，加速静脉回流，防止深静脉血栓形成。给予冰袋冷敷24小时以减轻疼痛，保持呼吸道通畅，鼓励病人进行深呼吸、咳嗽，预防肺部感染。1111术后第一天：早上拔除血浆引流管和尿管，用助行器指导病人下床行走。下午再次指导病人下床，教会病人正确下床、上床、迈步。加强双下肢肌力锻炼。同时应给予病人心理支持，病人投入的热情越高，恢复越快。1）踝关节背屈：主动最大限度屈伸踝关节及抗阻训练。每个动作保持5秒，重复20次组，每日23组。2）股四头肌训练：做股四头肌静力性收缩，每次保持5秒，每20次组，23组日；同时病人可于床上做直腿抬高运动，不要求抬起的高度，但要有5秒左右的滞空时间；缓慢屈膝屈髋将患肢足跟向臀部滑动，足尖保持向上，防止髋内收内旋。3）抗阻肌力训练：可进行抗阻内收肌和抗阻外展等长肌力训练，每个动作保持5秒，重复20次组，23组日。1111术后第23天：病人应多活动，同时加强踝关节的背屈，跖屈和股四头肌训练。术后第414天：病人输液停止，重点放在肌力锻炼和增加关节活动，出院时髋关节屈曲达7090，外展15，外旋10。教会病人用双拐行走，安排出院后的康复训练计划。在此期间，还应进行仰卧位直腿抬高和屈膝屈髋训练。并加强体位转移训练及关节活动度训练。术后第23周：除以上训练外，加强屈髋、外展、外旋运动，训练方法一定要正确，防止关节脱位。训练病人用单拐行走。术后第4周3个月：应进行日常生活功能训练，教会病人如何入厕、穿脱鞋袜、坐车、上下楼梯，没有做大转子切骨的病人应在6周左右弃拐行走。同时应嘱病人定期复查，为病人回归社会作好准备。1111在医院进行人工髋关节置换术康复出院的病人，在日常生活中仍要注意以下几个问题：1)坐位：术后第一个月内坐的时间不宜过长，以免导致髋关节水肿，亦可用冷敷及抬高患肢来改善，保持膝关节低于或等于髋部，不宜坐过低的椅子、沙发，不要交叉腿和踝，前弯身不要超过90度，坐时身体向后靠腿向前伸。2)入厕：用加高的自制坐便器入厕，或在辅助下身体后倾患腿前伸入厕，注意保持膝关节高于髋部。3)取物：术后2周内不要弯腰捡地上的东西，不要突然转身或伸手去取身后的物品，吃饭时宜把饭碗放在面前。4)乘车：臀部位置向前坐，身体向后靠，腿尽量前伸。5)淋浴：伤口愈合后，辅持可靠可进行淋浴，因站着淋浴有一定的危险，故可坐一个高凳子，喷头为可移动的手持喷头，并准备一个带长柄的沐浴海绵以便能触到下肢和足。6)穿脱鞋袜：请别人帮忙或使用鞋拔子，选择不系带的松紧鞋、宽松裤，行后外侧切口者可内侧提鞋，行前内侧切口者可外侧提鞋。7)完全康复后可进行的体育活动：散步、园艺、骑车、保龄球、兵乓球、游泳、跳舞，并保持适当的体重。避免进行对新髋关节产生过度压力造成磨损的活动，如跳跃、快跑、滑雪、滑水、网球等。1111特别注意事项：新关节的活动范围有限。患者需要特别注意避免关节移位，包括：1111*在坐、站、躺时避免交叉腿和膝。 1111*坐位时保持双足分开6英寸。1111*坐位时保持双膝在髋以下水平。避免坐太矮的椅子。可以用枕头垫着坐，以保持双膝在髋水平以下。1111*从坐位起立时，向椅子的边缘滑动，然后用助步架或拐杖支撑站起。1111*避免弯腰动作。患者可以考虑购买长柄鞋拨或软鞋，这样无需弯腰就可以穿脱鞋袜。1111*卧位时，在双腿之间放一个枕垫，使关节保持在适当的位置。1111*用一种特制的外展支架或夹板将髋关节固定在适当的位置。1111*加高厕位，使如厕时膝盖保持在髋以下。1111在患者的术后康复中，应遵循个体化、渐进性、全面性三个原则，除了患肢锻炼，同时注重健肢、上肢主动活动，呼吸训练以及心理咨询，使患者消除忧虑，增强生活信心。通过康复可以促进患者恢复体力，增加肌力，增大关节活动度，降低术后并发症，使患者的运动和日常生活能力获得最大限度的恢复。二、 全髋关节置换术后的治疗和训练康复训练是全髋关节置换术后的一项十分重要的环节和主要的治疗内容，它可以使治疗取得满意的疗效。单纯的治疗和活动是不充分的，患者应该接受专业的康复训练和步态训练，以改善和纠正长期疾病所造成的不正常步态和姿势。训练计划必须适合患者的个体状况，例如：患者的年龄、合并症和手术的细节等个人体差异。同时术后康复训练必需与关节置换的手术技术及假体的固定方法（非骨水泥或骨水泥型固定假体）相适应。翻修手术后的康复治疗同样也要与选用的手术技术相适应。（一）术后早期并发症的预防 为了防止术后感染和发生，我们强调术前和术中各用抗生素1次，术后根据情况一般用35天。术后患足放在抬高的泡沫橡胶夹板内，保持15。处展和中立位，并且于术后三周内绝对避免患髋进行屈曲、内收和内旋的复合动作，以防止术后关节的脱位。术后患肢穿上弹力袜，麻醉消失后即可开始踝关节的主动背伸和跖屈活动，并于术后第二天开始应用足底静脉泵，促进血液的回流，防止深静脉血栓的形成和静脉炎的发生。术后第二天开始口服阿司匹林、消炎痛和潘生丁，并皮下注射预防用量的低分子肝素，预防深静脉血栓，促进血肿的吸收，减少异位骨化。低分子肝素要求最好用到术后3周。（二）物理康复治疗 1、出院前的康复训练术后第1、2天，首先，通过主动和被动的呼吸练习来预防心肺系统的并发症。其次，在有效镇痛的前提下，物理康复师指导患者进行患肢肌肉等长或等张收缩练习。（1）腓肠肌训练指导患者有规律地进行踝关节的主动背伸和跖屈活动，注意保持膝关节于伸直位。（2）股四头肌训练让患者大腿肌肉收缩，膝关节保持伸直位5秒钟，再放松5秒钟。（3）股二头肌训练患者下肢呈中立位，足后跟往下压，膝关节不能弯曲，5保持秒钟上，放松5秒钟上。（4）臀大肌训练臀部收缩5秒钟上，放松5秒钟上。以上每组动作，在康复师指导下，由患者在平卧位情况下独立完成这些练习，每组动作完成10次。训练时，治疗师可将手放在患肢运动收缩的肌肉上，以观察、指导患者的运动效果，并向患者交代日常练习程序。术后第1天，在康复师的协助下进行患髋屈曲34次同样是重要的。这样可以刺激手术区的新陈代谢。活动时康复师应托住患肢以减轻髋部的压力负荷。术后第2天，拔除负压引流管，将患肢置于膝关节练习器上开始髋、膝关节的被动活动。根据患者的实际情况确定关节开始活动的范围，一般将膝关节练习器开始的最大活动角度定为40。，此时髋关节的活动范围为25。45。，以后每天增加5。10。，至术后一周左右，膝关节练习器最大活动角度达90。以上，此时髋关节的被动活动范围将超过85。1周后由于膝关节练习器已难以达到髋关节活动所要求的范围，可去掉膝关节练习器。膝关节练习器的优点在于活动范围可调、活动具有匀速和连续性，可适应不同患者的耐受状况、消除患者因精神紧张或恐惧而产生的肌紧张，减轻因关节活动而引起的疼痛。术后第3天，患者在康复师的协助下，在患髋伸直状况下可以进行患肢的内收和外展运动，并进行抗阻内收和外展等长肌力训练，即在股骨内侧和外侧给予阻力，让患者主动内收和外展患肢。同时康复师内外滚动患肢，帮助患者进行内、外旋活动。术后第4天，患者可以在康复师的协助下第1次在床边坐起。应避免髋关节屈曲超过90。，减少髋关节脱位的危险性。除非有心血管疾病的禁忌或髋关节活动受限，患者可以在病房可以在病房护士的协助下坐在床边。因为患肢在术后一直固定在泡沫塑料夹板内以防止外旋，因此患者会要求将患肢放在不同的位置上。患者第1次在床边坐起时，患肢保持外展是非常重要的。术后第5天，如患者坐起时无头晕、心慌等，允许患者站立和行走。开始时，可在助行器协助下进行原地踏步练习，然后在病房内练习行走。当患者的身体状况允许时可改用手臂拐杖替代助行器。假体的固定方式不同，肢体的负重时间也不一样。髋臼和股骨假体均采用骨水泥固定的患者可以完全负重，立即使用助行器和拐杖行走，至出院时可不借助任何器具，能够自行独立行走。假体采用混合性固定（髋臼为非骨水泥固定而股骨假体为骨水泥固定）的患者可以部分负重，最多为20Kg,这可以通过测量进行检查。在3周内负重重量可逐步增加，最后过度到使用拐杖行走。术后6周内患者需扶拐，以后可以不使用助行器，完全负重行走。髋臼和股骨假体均采用非贩水泥固定的患者一般需在6周以后才开始部分负重，因为过早负重将造成股骨假体与骨界面间的相对活动，影响骨组织整合到假体表面。6个月以后达到完全负重。术后应测量下肢长度，对于两侧下肢长度相等，术前有代偿性脊柱侧凸和骨盆倾斜的患者，应教会患者逐步学会正确的步态和姿态。任何程度的下肢长度差异最好通过调整鞋底的高度以避免影响患者的步态和姿态。术后第6天，进行卧坐立的转移训练。允许病人坐高椅，保持膝关节低于或与髋关节等高；可适当加垫以增加高度；不要交叉两腿及踝；不要向前弯身超过90。，要学会坐时腿向后靠和向前伸；术后2周内不要弯身捡地上的东西；不要突然转身或伸手去取身后的东西。 在治疗师协助下允许翻身，治疗师一手托臀部一手托膝部，将患肢与身体同时转为侧卧，并在两腿间垫上夹枕，禁患肢内收内旋。术后第7天，进行上下楼练习和跑台慢速走（髋臼和股骨假体均采用骨水泥固定）。上楼时健腿先上，患肢后上，拐杖随后或同时。下楼时拐杖先下，患腿随后。这样可以减少患髋负重屈曲。跑台步可进一步改善步态、步速和步行距离，提高实用步行距离。术后第2周，巩固和提高第1周的训练成果，至伤口拆线出院。出院时患髋能主动屈曲达到或超过90。，同时在伸直位情况下能够主动完成内收、外旋运动。需要指出的是，对于准备出院回家的患者，应当教会病人如何习惯从走路有人协助到无人协助的改变，这一点非常重要，因为无协助时会显示出肌肉力量的不足，尤其是在下肢外展时。肌力的不足会导致Tredelenburg步态或Duchenne类步态。出院时髋臼和股骨假体均为骨水泥固定者，能够在没有任何辅助器的情况下，比较自如地在地上行走。而髋臼和股骨假体均为非骨水泥固定者，能够利用从拐在不负重的情况下，比较自如在地平地上行走。、2、出院后的康复训练（1）木阶梯训练出院后让患者定做一个多级木阶梯，用于保持和增加髋关节的活动范围，其高度为120cm,一般以45个台阶为宜，最低台阶高度为80 cm，台阶间距为10 cm。嘱患者回家后将患足置于台阶上，于屈髋、屈膝位进行压腿练习，术后3周，保持髋关节的活动范围在90。左右。3周后根据患者的实际情况，逐渐