东方医院病历新模板1.doc

此文档收集于网络，如有侵权，请联系网站删除入 院 记 录 姓 名: 性 别：出生日期： 出 生 地：职 业： 民 族：婚 姻： 联系地址：入院日期： 记录时间： 病史陈述者：患者本人 可靠程度：可靠主 诉：现病史：起病来精神好，食欲良好，体重无明显减轻，大小便正常，睡眠可。既往史：既往体健，否认高血压、冠心病、糖尿病等病史，否认肺、肾、风湿类疾病史；否认肺结核、乙肝等传染病史；否认外伤、手术、输血史；否认食物及药物过敏史；预防接种史不详。个人史：并生长于本地，否认长期外地居住史，否认疫水疫源接触史，否认毒物及放射物接触史，否认吸烟、饮酒不良生活史，否认冶游史；家庭关系和睦。婚育史：23岁结婚，配偶及子女均体健。月经史：初潮年龄=末次月经时间（或绝经年龄），平素月经规律，经量正常，色鲜红，白带正常，否认痛经史。家族史：父母及兄弟姐妹均体健，否认二系三代相关传染病及遗传病史。体格检查表（一）一般情况：意思清晰，体温36.5，脉搏72次/分，呼吸18 次/分，血压118/60mmHg，身高 153 ，体重65kg，发育正常，营养中等，表情自然，应答切题，步入病房，自由体位，查体合作。皮肤：色泽正常，弹性良好，无水肿、多汗、多毛、紫癜、皮疹、色素沉着、肝掌及蜘蛛痣。浅表淋巴结：全身浅表淋巴结未触及肿大。头部及其器官：头颅：无畸形，无压痛，无外伤及疤痕。头发浓黑光泽，分布均匀，无秃发。 眼部：眉毛无脱落，睫毛无倒睫，两眼睑无浮肿，眼球无突出，运动自如，睑结膜及球结膜无充血，巩膜无黄染，角膜透明，两眼瞳孔同大等圆，直径3mm,对光反灵敏，粗测视野无异常。 耳部：两侧耳廓无畸形，外耳道无流脓及出血，乳突无压痛。听力粗侧正常。鼻部：无畸形、鼻阻塞及流涕，鼻中隔无偏曲，各鼻窦无压痛。口腔：口唇无发绀及疱疹，无口角皲裂，牙齿正常，牙龈无肿胀、出血及溢脓；舌苔薄白，舌无震颤，伸舌居中，口腔粘膜无出血及溃疡。咽部无充血，扁桃体无肿大，无充血及脓性分泌物。 颈部： 对称、柔软、无压痛；甲状腺无肿大，无结节，无触痛，未闻及血管杂音。颈静脉无怒张，未见异常动脉搏动；气管居中。 胸部：胸廓：对称无畸形，肋间平坦，运动正常，胸壁无肿块，无压痛，无皮下气肿及静脉曲张，乳房对称，无红肿、压痛及肿块等。肺脏：视诊：呈胸式呼吸，节律及深浅正常，呼吸运动双侧对称。触诊：语音震颤两侧相等，无摩擦感。叩诊：叩诊清音，肺肝界在右锁骨中线第肋间，呼吸移动度4cm。听诊：双肺呼吸音清晰，语音传导正常，无摩擦音。 右肋间左2324368心脏：视诊：心尖搏动居左第五肋间锁骨中线内1.0cm、范围1.01.0cm，心前区无隆起及异常搏动。触诊：心尖无触颤及摩擦感，无抬举性搏动。 叩诊：心脏浊音界见表。听诊：心率：72次/分，律齐，A2=P2，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，无心包摩擦音。 锁骨中线距离前正中线9cm。腹部：视诊：腹部对称平坦，无色素沉着、皮疹、未见胃肠型及蠕动波。触诊：腹部柔软，无压痛及反跳痛，无肌紧张，未触及包块，肝脾肋下未及；未触及肿大胆囊，胆囊区无压痛，墨菲氏征阴性；未触及肾脏下极。叩诊：胃区无振水声，胃泡鼓音区存在，肝、脾区无叩击痛，移动性浊音阴性，肋脊角无压痛及叩击痛。听诊：肠鸣音正常，5次/分，肝、脾区无摩擦音，未闻及血管杂音。外生殖器：未检。直肠、肛门： 无肛裂、痔疮、脱肛、肛瘘、溃疡、湿疣；直肠指诊未检。脊柱、四肢：脊柱无畸形，无压痛及叩击痛，运动无受限，脊柱两侧肌肉无紧张及压痛。四肢无畸形，无杵状指趾、水肿、外伤、骨折、静脉曲张，肌张力及肌力正常。四肢关节无红肿、畸形及运动障碍。甲床无微血管搏动，股动脉及肱动脉无枪击音，桡动脉搏动正常。神经系统：痛、温、触觉及运动、关节位置觉未见异常。四肢肌力级，肌张力未见异常。角膜反射、腹壁反射、肛门反射未见异常